永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥的原因及預(yù)防對策

朱芳一，邊惠萍，楊良瑞

植入永久性心臟起搏器是臨床上治療緩慢性心律失常的有效方法，隨著其適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大和人群老齡化，需要植入永久性心臟起搏器的患者數(shù)量逐年增加[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球約有325萬患者植入了永久性心臟起搏器[2]。盡管循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示植入永久性心臟起搏器可極大地改善患者生存率，但同時(shí)也使患者暴露于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)之下，這其中就包括永久性心臟起搏器植入術(shù)后囊袋相關(guān)并發(fā)癥。我院自2007年2月以來為610例患者植入了永久性心臟起搏器，本研究通過回顧性分析其臨床資料，旨在探討永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥的原因及其防治措施，以進(jìn)一步提高起搏器治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月—2012年6月在我院植入永久性心臟起搏器患者610例，其中男325例，女285例；年齡27～85歲，平均(65±22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1998年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)及我國2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏年會(huì)植入性器械指南中的Ⅰ類和Ⅱ類適應(yīng)證。610例患者中新植入起搏器440例，更換起搏器170例，永久性心臟起搏器和電極主要為Medtronic、Vitatron、ST Jude Medical等公司產(chǎn)品。

1.2 植入方法 所有患者采用公認(rèn)的植入方法行鎖骨下靜脈穿刺，植入起搏器電極導(dǎo)線，穿刺側(cè)單切口手術(shù)植入起搏器。植入起搏器類型為單腔起搏器和雙腔起搏器。所有患者圍術(shù)期行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中測試電極導(dǎo)線各參數(shù)，術(shù)后沙袋壓迫穿刺部位6～8 h，平臥休息24～48 h，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d；一般情況下術(shù)后第7天拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 囊袋相關(guān)并發(fā)癥 610例患者術(shù)后共發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥43例，發(fā)生率為7.0%；其中囊袋血腫28例(4.6%)，囊袋破潰11例(1.8%)，囊袋感染4例(0.7%)。

2.2 囊袋血腫 28例囊袋血腫患者首先停用血小板抑制劑、抗凝劑及活血化瘀藥物，積血量少、局部張力小者加壓包扎12～72 h后積血吸收；積血量大、局部張力大者經(jīng)嚴(yán)格消毒后局部穿刺抽吸積血并以沙袋壓迫或加壓包扎12～72 h后積血消失，穿刺抽吸次數(shù)1～3次，積血消失時(shí)間6～15 d；1例患者經(jīng)5次局部穿刺抽吸積血及加壓包扎后無效，出血量較大，經(jīng)外科手術(shù)切開引流并壓迫止血后積血消失。不同年齡、血小板計(jì)數(shù)、營養(yǎng)狀況及是否使用抗凝藥物患者囊袋血腫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 囊袋破潰 11例囊袋破潰患者局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，后將破潰處及菲薄組織梭形切除，以過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗囊袋，碘伏消毒起搏器和電極0.5 h后重新縫合，7例患者囊袋未再破潰；3例再次出現(xiàn)破潰，經(jīng)重復(fù)上述處理后未再出現(xiàn)破潰；1例患者因囊袋局部反復(fù)破潰、3次手術(shù)效果不佳而轉(zhuǎn)至北京阜外醫(yī)院，行電極拔除術(shù)后對側(cè)重新植入起搏器，術(shù)后兩側(cè)囊袋愈合良好。不同手術(shù)次數(shù)、營養(yǎng)狀況患者囊袋破潰發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4 囊袋感染 4例囊袋感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌感染2例，金黃色葡萄球菌感染1例，溶血性葡萄球菌感染1例。3例患者經(jīng)局部消毒、靜脈應(yīng)用抗生素2周后感染控制；1例感染表皮葡萄球菌患者用藥后感染不能控制，經(jīng)過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗囊袋，碘伏消毒囊袋和電極后，將電極剪短、打結(jié)縫扎于囊袋中，囊袋不縫合，經(jīng)0.9%氯化鈉溶液紗條引流逐漸愈合，植入經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏器，配合全身抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等，2周后在對側(cè)重新做囊袋，植入新電極，術(shù)后患者雙側(cè)囊袋愈合良好，未再出現(xiàn)感染。不同手術(shù)時(shí)間患者囊袋感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 永久性心臟起搏器植入術(shù)后發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥與患者臨床特征的關(guān)系〔n(%)，n=610〕

3 討論

囊袋血腫、囊袋破潰、囊袋感染是永久性心臟起搏器植入術(shù)后最常見的囊袋相關(guān)并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重影響，已成為心血管醫(yī)師面臨的難題[3]。

囊袋血腫多發(fā)生于起搏器植入術(shù)后1～2周，發(fā)生率為1.1%～4.9%，若診斷或處理不及時(shí)，血腫持續(xù)存在會(huì)增加囊袋感染的危險(xiǎn)性。囊袋血腫的常見原因有以下兩個(gè)方面：(1)手術(shù)相關(guān)因素：術(shù)中止血不徹底或囊腔中小動(dòng)脈出血，囊袋大小不合適，多次穿刺鎖骨下靜脈，因外鞘過大導(dǎo)致電極入口處出血；(2)患者自身因素：長期服用抗血小板或抗凝血藥物、老年、消瘦、皮膚較薄、合并血管疾病等。隨著永久性心臟起搏器植入技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的囊袋血腫發(fā)生率越來越低，目前導(dǎo)致囊袋血腫的原因以患者自身因素為主[3-4]。Wiegand等[5]認(rèn)為，使用大劑量肝素及聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷等是導(dǎo)致術(shù)中出血及囊袋血腫的高危因素，術(shù)前停用抗凝藥物并在圍術(shù)期嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能具有十分重要的意義。朱銳等[6]認(rèn)為，進(jìn)行抗凝治療的患者起搏器植入術(shù)前一定要停用抗凝藥物并至少停用3 d，使患者凝血酶原時(shí)間、止血時(shí)間達(dá)到正常，一直持續(xù)到術(shù)后7～10 d。總的來說，起搏器植入術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物10 d以上可能更安全[7]。本研究結(jié)果顯示，老年、血小板計(jì)數(shù)降低、營養(yǎng)狀況差及術(shù)前使用抗凝藥物患者囊袋血腫發(fā)生率較高。本組28例囊袋血腫患者經(jīng)糾正病因、局部加壓、穿刺抽吸等處理后多數(shù)愈合良好，僅1例患者行外科手術(shù)切開引流后得以恢復(fù)?？偨Y(jié)囊袋血腫的防治措施有以下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對老年患者及營養(yǎng)不良患者的評估；(2)術(shù)前應(yīng)停用阿司匹林等抗血小板藥物1周，直至術(shù)后2周，并對血小板計(jì)數(shù)降低及凝血指標(biāo)異常者予以糾正，必要時(shí)推遲起搏器植入術(shù)；(3)術(shù)前和術(shù)后早期盡量不使用抗凝、擴(kuò)血管、活血化瘀藥物等；(4)發(fā)現(xiàn)囊袋血腫應(yīng)及早處理，出血量小者加壓包扎12～72 h，出血量較大者局部消毒后以20 ml或10 ml注射器在起搏器表面抽吸，再重新以沙袋壓迫止血或加壓包扎12～72 h，多次穿刺后出血量仍多者應(yīng)考慮拆開引流，但須嚴(yán)格無菌操作，防止感染[8]。

囊袋破潰是永久性心臟起搏器植入術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況差、2次及以上手術(shù)患者囊袋破潰發(fā)生率較高，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。營養(yǎng)狀況差、多次手術(shù)是永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后發(fā)生囊袋破潰的危險(xiǎn)因素，因此，術(shù)前積極加強(qiáng)營養(yǎng)治療，術(shù)中規(guī)范操作、提高手術(shù)技巧有助于減少囊袋破潰的發(fā)生。本組10例囊袋破潰患者經(jīng)1～2次清創(chuàng)處理后均恢復(fù)，僅1例患者經(jīng)3次手術(shù)后仍出現(xiàn)囊袋破潰而轉(zhuǎn)至北京阜外醫(yī)院，考慮為原有囊袋偏小張力過大所致，后行電極拔除術(shù)后對側(cè)重新植入起搏器，患者術(shù)后兩側(cè)囊袋部位愈合良好。囊袋破潰后及時(shí)的清創(chuàng)處理具有重要意義，考慮囊袋破潰的主要原因有以下兩個(gè)方面：(1)囊袋偏小或與原起搏器形狀不相稱引起皮膚受壓缺血，激發(fā)無菌性炎癥而導(dǎo)致囊袋破潰；(2)囊袋所在位置表淺(尤其是營養(yǎng)不良或合并全身性疾病者)影響皮膚血供，或囊袋過于偏外，肢體活動(dòng)時(shí)帶動(dòng)起搏器不斷與局部組織摩擦而造成皮膚壞死[8-9]。因條件限制，本研究在進(jìn)行回顧性分析時(shí)無既往無囊袋張力的登記，故未對囊袋張力對囊袋破潰的影響進(jìn)行分析?？傊?，除術(shù)前注意加強(qiáng)患者營養(yǎng)治療、盡量減少手術(shù)次數(shù)以預(yù)防囊袋破潰外，還需注意囊袋張力大小以及深淺以減少囊袋破潰的發(fā)生。

囊袋感染是臨床中的棘手問題，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%～14.3%[11]，本組患者囊袋感染發(fā)生率為0.7%。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間>2 h患者囊袋感染發(fā)生率較高，但不同起搏器類型患者囊袋感染發(fā)生率無明顯差異。由于囊袋感染患者例數(shù)過少，因此，不完全排除雙腔起搏器植入時(shí)間長于單腔起搏器對術(shù)后發(fā)生囊袋感染的影響。目前，針對囊袋感染患者，尤其是合并感染性心內(nèi)膜炎的患者，除給予積極的抗感染治療外，還應(yīng)徹底移除整套起搏器系統(tǒng)(包括起搏導(dǎo)線)，這是預(yù)防感染復(fù)發(fā)的惟一有效的方法。Bongiorni等[12]研究表明，關(guān)閉囊袋前采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行充分沖洗是預(yù)防囊袋感染的重要措施。本組4例囊袋感染患者均未合并感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)早期抗感染、清創(chuàng)、擇期對側(cè)植入新起搏器等綜合治療后痊愈?；谀掖腥咎幚淼募中?，其預(yù)防顯得尤為重要，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者的評估，術(shù)中規(guī)范操作，不斷提高手術(shù)技巧及熟練程度。

總之，成功將永久性心臟起搏器植入患者體內(nèi)僅是起搏治療的開始，起搏器治療引起的囊袋相關(guān)并發(fā)癥已越來越受到重視，囊袋相關(guān)并發(fā)癥與患者自身因素及手術(shù)因素密切相關(guān)，了解囊袋相關(guān)并發(fā)癥的特點(diǎn)，重視患者的術(shù)前評估，術(shù)中做到規(guī)范操作，不斷提高手術(shù)技巧及熟練程度可以有效地防止囊袋相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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