新生兒B族鏈球菌敗血癥合并化膿性腦膜炎五例臨床分析

陳 麗，吳本清，程涵蓉，唐 沂，吳 俊，燕旭東，涂惠英

B族鏈球菌(GBS)又稱(chēng)無(wú)乳鏈球菌，是新生兒期嚴(yán)重感染性疾病的主要致病菌之一，近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，可造成新生兒嚴(yán)重的全身感染，其病情兇險(xiǎn)，部分患兒會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其研究在圍生醫(yī)學(xué)中占有重要的地位。新生兒GBS感染分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種，早發(fā)型于出生1周內(nèi)發(fā)病，晚發(fā)型于出生后7 d～ 3個(gè)月發(fā)病。我院兩年來(lái)共收治5例GBS敗血癥合并化膿性腦膜炎新生兒，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010—2012年我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治、血培養(yǎng)陽(yáng)性確診的GBS敗血癥合并化膿性腦膜炎患兒5例。新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新生兒敗血癥診療方案》[1]，新生兒化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒均于出現(xiàn)臨床癥狀后即轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，入院后即行血?dú)?、血常?guī)、血生化檢查并監(jiān)測(cè)其變化。監(jiān)測(cè)發(fā)病當(dāng)時(shí)及72 h的C反應(yīng)蛋白(CRP)，血培養(yǎng)采血均在抗生素使用前、抽血時(shí)嚴(yán)格消毒，血培養(yǎng)回報(bào)陽(yáng)性者即行腦脊液檢查。

1.2.2 影像學(xué)檢查 患兒入院當(dāng)日均行胸部X線檢查，入院72 h內(nèi)行床邊顱腦B超檢查，出院時(shí)行顱腦磁共振(MRI)檢查。

1.2.3 分析方法 回顧性分析GBS敗血癥合并化膿性腦膜炎患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 我院同期收治新生兒6 280例，14例檢出GBS敗血癥，其中5例行腦脊液檢查顯示化膿性腦膜炎，其中男2例，女3例。均為順產(chǎn)，足月兒，出生史無(wú)異常。

2.2 臨床表現(xiàn) 5例GBS敗血癥合并化膿性腦膜炎患兒中，1例早發(fā)型病例以黃疸為最初表現(xiàn)，不伴神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀及體征，入院第2天出現(xiàn)發(fā)熱；4例為晚發(fā)型病例，均以發(fā)熱為最初表現(xiàn)，其中1例伴有哭鬧時(shí)口角歪斜，1例伴有目光凝視，2例伴反應(yīng)遲鈍。其中4例患兒母親無(wú)明確感染病史，1例患兒母親有乳腺炎(見(jiàn)表1)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 2例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L，1例白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L，2例正常；1例血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，余4例正常；5例患兒血紅蛋白、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及腎功能均正常；5例患兒CRP均升高，其中1例入院時(shí)正常，但72 h復(fù)查時(shí)明顯增高；5例患兒胸部X線均提示肺部感染；血培養(yǎng)均在24 h內(nèi)報(bào)GBS陽(yáng)性，其中4例在12 h內(nèi)報(bào)陽(yáng)性，1例在22 h內(nèi)報(bào)陽(yáng)性；5例患兒對(duì)青霉素及萬(wàn)古霉素全部敏感；5例患兒腦脊液呈不同程度的蛋白增高、糖降低(見(jiàn)表1)。

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 3例患兒顱腦B超提示：雙側(cè)側(cè)腦室中度擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)輕度彌漫性回聲增強(qiáng)；2例雙側(cè)腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)。2例患兒顱腦MRI提示有腦軟化灶，1例有少許出血灶，2例正常(見(jiàn)表1)。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 經(jīng)抗生素治療及對(duì)癥支持治療后，5例患兒均存活。其中3例使用萬(wàn)古霉素，2例使用青霉素+美羅培南。出院時(shí)行聽(tīng)力篩查及腦干誘發(fā)電位檢查，均通過(guò)。隨訪1年，其中4例患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，1例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后。

表1 5例患兒臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，MRI=核磁共振

3 討論

GBS是一種革蘭陽(yáng)性球菌，常定植于人泌尿生殖道及胃腸道，同時(shí)也可定植于嬰幼兒上呼吸道。新生兒GBS感染分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。早發(fā)型于出生1周內(nèi)發(fā)病，病原菌來(lái)自于母親感染或泌尿生殖系統(tǒng)定植，約占新生兒GBS感染的80%，以肺炎、敗血癥和腦膜炎為臨床特征。晚發(fā)型指出生后7 d～ 3個(gè)月發(fā)生的感染，與產(chǎn)科危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，病原菌部分來(lái)自于母親生殖系統(tǒng)細(xì)菌定植，多表現(xiàn)為細(xì)菌性腦膜炎。盡管近年來(lái)產(chǎn)前預(yù)防使用抗生素與新生兒監(jiān)護(hù)病房的發(fā)展，GBS敗血癥合并化膿性腦膜炎的死亡率還是很高，約30%的存活患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。

引起新生兒敗血癥的多數(shù)病原可導(dǎo)致新生兒化膿性腦膜炎，GBS是發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)的引起新生兒化膿性腦膜炎的細(xì)菌[3-4]，歐美國(guó)家已有大量研究報(bào)道新生兒GBS感染。以往認(rèn)為中國(guó)新生兒GBS感染很少見(jiàn)，然而，近年來(lái)在我國(guó)產(chǎn)科和新生兒科發(fā)現(xiàn)GBS是新生兒期感染的重要病原菌之一，國(guó)內(nèi)外部分地區(qū)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。而且晚發(fā)型發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，但病因尚不明確[5]。Edmond等[6]Meta分析顯示，3個(gè)月內(nèi)活產(chǎn)嬰兒平均發(fā)病率為0.053%，平均病死率9.600%。早發(fā)型發(fā)病率為0.043%，平均病死率為12.100%，比晚發(fā)型病例高2倍。新生兒由于特異性及非特異性免疫力相對(duì)缺陷，血-腦脊液屏障功能差，感染不易局限，易透過(guò)血-腦脊液屏障，會(huì)產(chǎn)生不同于其他年齡階段化膿性腦膜炎的神經(jīng)病理改變。GBS表面的拋錨蛋白黏附于上皮及內(nèi)皮細(xì)胞是感染過(guò)程，通過(guò)血-腦脊液屏障的關(guān)鍵步驟[2]。急性期改變常見(jiàn)于腦水腫、腦室膜炎、腦膿腫、動(dòng)靜脈栓塞、硬膜下積液等，慢性期改變常見(jiàn)于腦積水、腦萎縮等，部分患兒會(huì)永久遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

該5例患兒的共同點(diǎn)為均為足月兒，適于胎齡兒，均為順產(chǎn)，出生情況良好，血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間在24 h內(nèi)，對(duì)青霉素及萬(wàn)古霉素全部敏感，均予敏感抗生素及綜合治療后存活。這與以往報(bào)道多見(jiàn)于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量、胎膜早破超過(guò)18 h、男性、出生時(shí)需要復(fù)蘇等并不一致[4-5，7]。有研究報(bào)道，胎齡與GBS腦炎發(fā)生率、GBS分型、腦脊液結(jié)果、并發(fā)癥及存活率并無(wú)差別，但是死亡病例多為早產(chǎn)兒[3，8]。4例晚發(fā)型病例均有發(fā)熱的表現(xiàn)，有母乳喂養(yǎng)史，3例患兒母親無(wú)感染證據(jù)，考慮與母親GBS定植有關(guān)。另外1例母親患乳腺炎。近年來(lái)母乳受污染引起晚發(fā)型感染病例相關(guān)的報(bào)道逐漸增多[910]。 Levent等[11]和Libster等[12]研究表明，入院時(shí)有癲癇發(fā)作，昏迷或淺昏迷，低血壓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5 000 mm3，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<1 000/mm3，腦脊液蛋白>300 mg/dl，或糖濃度<20 mg/dl，是死亡的重要危險(xiǎn)因素，其中癲癇發(fā)作是最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。而出院時(shí)有異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，聽(tīng)力篩查未通過(guò)，腦影像學(xué)異常改變，提示后期死亡或致殘的可能性大。早期腦影像學(xué)改變不能提示預(yù)后，但經(jīng)治療后的影像學(xué)顯示梗死，腦積水或腦軟化灶，很可能有后遺癥，但也有部分患兒表現(xiàn)正常。先入院的2例患兒入院時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均<5×109/L，腦脊液蛋白>300 mg/L，糖濃度<0.2 mmol/L，但均無(wú)癲癇發(fā)作或昏迷，由此可見(jiàn)，癲癇發(fā)作和昏迷都是死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。5例患兒中2例入院時(shí)病情最重，其神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀表現(xiàn)為意識(shí)模糊，目光凝視，并有感染性休克，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)表現(xiàn)，予萬(wàn)古霉素治療3周后再予青霉素治療2周，出院時(shí)無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，腦干誘發(fā)電位通過(guò)，但MRI表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)廣泛軟化。隨訪至1歲時(shí)，仍表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，在做康復(fù)治療。其余4例出院時(shí)無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征，腦干誘發(fā)電位通過(guò)，其中1例MRI提示左側(cè)額葉深部及右側(cè)基底核區(qū)腦軟化灶形成，但隨訪時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育基本正常。長(zhǎng)期預(yù)后有待繼續(xù)隨訪觀察?？梢?jiàn)，出院時(shí)的影像學(xué)改變對(duì)預(yù)后有參考意義。

關(guān)于如何預(yù)防GBS感染國(guó)外已做了大量研究，產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)用抗生素患兒早發(fā)型發(fā)病率為0.023%[13]，而未產(chǎn)前預(yù)防則發(fā)病率為0.075%，但對(duì)晚發(fā)型沒(méi)有影響[14]。GBS Ⅲ型是最常見(jiàn)的病原菌，占48.9%，其次是Ⅰa型(22.9%)、Ⅰb型(7.0%)、Ⅱ型(6.2%)和 Ⅴ型(9.1%)。因此，Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型疫苗能覆蓋全球多數(shù)GBS感染[6]。

綜上所述，新生兒GBS敗血癥合并化膿性腦膜炎發(fā)病率逐年上升，臨床特點(diǎn)與既往報(bào)道并不一致，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重危害新生兒的健康，目前尚無(wú)有效的預(yù)防方案，需引起重視。對(duì)于可疑患兒應(yīng)早期進(jìn)行血培養(yǎng)確定病原菌，行腦脊液檢查，盡早用敏感抗生素治療，減少后遺癥的發(fā)生。

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