甲狀腺癌的診斷和外科治療效果分析

山世巖，屈 翔，張慧明，高超英

甲狀腺癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，尤以女性發(fā)病率升高明顯[1]，其中分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的98%[2]。甲狀腺癌術(shù)前確診率偏低，手術(shù)方式存在爭(zhēng)議[3-4]。為了解其診治規(guī)律，現(xiàn)將北京友誼醫(yī)院與北京豐臺(tái)醫(yī)院2002—2006年手術(shù)治療的101例甲狀腺癌患者的診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者101例，男25例(24.7%)、女76例(75.2%)；年齡15～80歲，平均40歲。其中<45歲者57例(56.4%)，≥45歲者44例(43.6%)。其他臨床特征見(jiàn)表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 本病多以發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，術(shù)前聲音嘶啞10例，術(shù)前甲狀腺功能異常3例。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)101例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)方式及5年生存率進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，患者生存狀況采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行分析，多因素分析采用Cox回歸方程分析；以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查 行B超檢查的95例患者中實(shí)性結(jié)節(jié)49例(51.6%)，囊性結(jié)節(jié)10例(10.5%)，混合性結(jié)節(jié)36例(37.9%)，均為中低回聲團(tuán)塊，回聲不均勻，邊界欠清晰，無(wú)包膜或包膜不完整。60例包塊內(nèi)有明顯血流信號(hào)(63.2%)，19例可見(jiàn)細(xì)小鈣化(20.0%)。其中B超發(fā)現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)腫大15例，B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織(FNA)檢查55例〔37例(67.2%)術(shù)前確診并和術(shù)后石蠟病理結(jié)果相同，15例可疑惡性并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，3例術(shù)前結(jié)果良性而術(shù)后石蠟病理為惡性〕。

行增強(qiáng)CT掃描18例，考慮惡性12例(70.6%)。行核素掃描89例患者中冷結(jié)節(jié)68例(76.4%)、涼結(jié)節(jié)11例(12.4%)、提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例(11.2%)。

2.2 病理診斷 71例行術(shù)中冰凍檢查，10例行術(shù)后石蠟病理檢查，最終確診乳頭狀癌77例、濾泡狀癌 8例、髓樣癌7例、未分化癌5例、其他癌4例(分別為甲狀腺細(xì)胞相關(guān)性淋巴瘤、胸腺分化梭形細(xì)胞腫瘤、鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞瘤)。

2.3 手術(shù)方法 本組101例均行手術(shù)治療，行腫物切除或患側(cè)葉次全切除24例(23.8%)，行甲狀腺癌根治術(shù)77例(76.2%)。其中行根治加功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者10例(9.9%)，行二次手術(shù)8例(7.9%)。二次手術(shù)的原因?yàn)樾g(shù)中冷凍病理檢查未能確診為惡性，而術(shù)后石蠟病理確診為惡性者。本組患者術(shù)前、術(shù)后均未輸血，術(shù)后均予口服甲狀腺素片。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 聲音嘶啞4例(4%)，頸前及耳后持續(xù)麻木2例(2%)。經(jīng)對(duì)癥治療后出院時(shí)均好轉(zhuǎn)，無(wú)手術(shù)死亡。

2.5 隨訪 至2011年4月，共隨訪2～130個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為70個(gè)月。死亡7例(6.9%)，其中因甲狀腺癌復(fù)發(fā)死亡4例(分別在術(shù)后1年、1年、2年、5年)，死于其他疾病3例(分別在術(shù)后1年后死于腎癌、3年后死于其他疾病、5年后死于窒息)。共復(fù)發(fā)8例(7.9%)，除死亡4例外，余4例分別為：(1)術(shù)后2周行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大行頸部淋巴清掃術(shù)，現(xiàn)隨診正常；(2)術(shù)后1個(gè)月行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大行頸部淋巴清掃術(shù)，現(xiàn)隨診正常；(3)術(shù)后半年行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大行頸部淋巴清掃術(shù)，1年后復(fù)發(fā)在外院就診未手術(shù)，現(xiàn)隨診正常；(4)術(shù)后5年行B超檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大行探查術(shù)，病理檢查為淋巴結(jié)浸潤(rùn)，現(xiàn)隨診正常。術(shù)后101例患者均堅(jiān)持服用甲狀腺素片。

2.6 生存分析 5年無(wú)病生存率為89.1%(90/101)，5年總生存率為93.06%(94/101)。甲狀腺包膜外侵犯和未侵犯、完整切除和姑息切除、不同組織病理類型及手術(shù)方式患者5年總生存率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。Cox回歸方程顯示P均>0.05，未發(fā)現(xiàn)5年生存率的獨(dú)立影響因素(見(jiàn)表2)。

表1 101例甲狀腺癌患者生存率分析〔n(%)〕

注：*根據(jù)UICC-AJCC第六版TNM分期定義；P1為5年無(wú)病生存率的比較；P2為5年總生存率的比較；-表示沒(méi)有數(shù)據(jù)

表2 5年總生存率的影響因素Cox回歸分析

3 討論

3.1 甲狀腺癌的術(shù)前診斷 FNA對(duì)分辨甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要作用，特別是超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNA能將細(xì)胞病理學(xué)的無(wú)法診斷率由15%降低到3%[5]，已成為提高FNA準(zhǔn)確性的主要手段。本組55例術(shù)前行B超引導(dǎo)下進(jìn)行FNA，其中37例術(shù)前確診并和術(shù)后石蠟病理結(jié)果相同，15例可疑惡性并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，3例術(shù)前結(jié)果良性而術(shù)后石蠟病理為惡性，診斷準(zhǔn)確率67.2%。對(duì)B超提示甲狀腺低回聲的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)部點(diǎn)狀鈣化或砂礫狀、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、血流信號(hào)豐富者，要高度警惕分化型甲狀腺癌。一項(xiàng)由多機(jī)構(gòu)聯(lián)合參與的研究試圖找出甲狀腺癌二維聲像圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣特征和內(nèi)部回聲可作為診斷的重要依據(jù)[6]。

CT對(duì)于甲狀腺癌的主要診斷作用在于能明確腫瘤的范圍及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在晚期尤其有鄰近臟器侵犯或轉(zhuǎn)移時(shí)，CT檢查明顯優(yōu)于超聲檢查，而對(duì)于腫瘤本身性質(zhì)的確定并無(wú)特異性。本組18例行CT檢查，考慮惡性12例，陽(yáng)性率為66.7%。

放射性核素檢查可顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的功能和形態(tài)，有助于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。一般甲狀腺癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，但不是所有冷結(jié)節(jié)均是甲狀腺癌結(jié)節(jié)。有學(xué)者報(bào)道單發(fā)冷結(jié)節(jié)中10%～20%為甲狀腺癌，多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中僅有1%為甲狀腺癌[7]，故甲狀腺放射性核素檢查有其局限性，特異性不高。本組核素掃描89例，其中冷結(jié)節(jié)68例，涼結(jié)節(jié)11例，提示結(jié)節(jié)性甲狀腺炎10例。其中冷結(jié)節(jié)術(shù)后病理為惡性者50例，占73.5%。

3.2 甲狀腺癌的術(shù)中診斷 本組術(shù)中冰凍檢查71例，其中60例(84.5%)和術(shù)后石蠟病理結(jié)果相同，8例不除外惡性，3例術(shù)前結(jié)果良性而術(shù)后石蠟病理為惡性。目前，F(xiàn)NA和術(shù)中冰凍病理切片檢查已經(jīng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷，被認(rèn)為是最精確的檢查方法，已被國(guó)內(nèi)外普遍接受。

3.3 手術(shù)方式探討 甲狀腺癌的手術(shù)原則應(yīng)該依據(jù)患者的臨床資料、病理類型、臨床分期及周圍浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況實(shí)施不同的手術(shù)方式：(1)分化型甲狀腺癌，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。對(duì)于早期分化型甲狀腺癌患者實(shí)施甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)；對(duì)于微小浸潤(rùn)濾泡狀癌或腫瘤>1.0 cm的乳頭狀癌患者行患側(cè)全切術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)大部分全切術(shù)(甲狀腺癌根治術(shù))；對(duì)于雙側(cè)病灶患者采用甲狀腺全切除術(shù)(甲狀腺癌根治術(shù))。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)行淋巴結(jié)清掃。(2)髓樣癌：常為多中心源性，故主張行雙側(cè)甲狀腺全切。(3)未分化癌：有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于局限于腺體內(nèi)的甲狀腺未分化癌應(yīng)盡量擴(kuò)大手術(shù)范圍。但本組5例未分化癌術(shù)中冰凍為惡性，并未明確報(bào)出未分化癌的病理類型，故根據(jù)術(shù)中情況行患側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切加功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，并未再擴(kuò)大手術(shù)范圍；其中1例3年后死于其他疾病，1例2年后死于復(fù)發(fā)。由于甲狀腺癌主要以分化型甲狀腺癌即乳頭狀癌和濾泡型癌為主，髓樣癌及未分化癌僅占極少數(shù)，因此僅對(duì)分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式進(jìn)行探討。對(duì)于甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)腫瘤行局部切除時(shí)或切除手術(shù)范圍偏小時(shí)，存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、增加患者二次手術(shù)痛苦及手術(shù)難度等缺點(diǎn)。因此對(duì)于除一些微小癌等明顯低危因素存在行甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)外，應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍檢查的病理類型及是否有包膜侵犯等，行患側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切或雙側(cè)全切(既甲狀腺癌根治術(shù))，獲得了良好的愈后，術(shù)后石蠟病理均未提示殘癌。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頭頸部癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法，已被廣泛采用，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)增加甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率[8]，這已經(jīng)被臨床所公認(rèn)。對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃，即治療性頸淋巴結(jié)清掃是沒(méi)有異議的。但對(duì)于N0期的甲狀腺癌患者是否選擇功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)即行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃尚有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為：(1)對(duì)臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性患者應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)對(duì)臨床頸淋巴結(jié)陰性患者不建議行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，建議長(zhǎng)期隨診，在隨診期間如出現(xiàn)頸側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，再行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于如何判斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，筆者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)術(shù)前B超檢查及術(shù)中探查有無(wú)頸淋巴結(jié)腫大來(lái)判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)于術(shù)前B超檢查提示頸部淋巴結(jié)腫大而術(shù)中捫及頸部淋巴結(jié)腫大的患者應(yīng)常規(guī)清掃頸部淋巴結(jié)，或術(shù)前B超引導(dǎo)下對(duì)可疑腫大淋巴結(jié)進(jìn)行FNA，淋巴結(jié)病理為陽(yáng)性的，可作為頸淋巴結(jié)清掃的指征之一。

本組甲狀腺癌患者同時(shí)合并有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本病等，其中33例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因此，對(duì)于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的患者也應(yīng)警惕甲狀腺癌的可能性。男性患者的病死率高于女性，且年齡越大預(yù)后越差[9]。TNM分期越高，局部擴(kuò)散越廣，預(yù)后越差[10]。有研究顯示，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與年齡、性別、腫瘤大小、是否侵犯包膜、診斷時(shí)是否已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式及是否行頸部淋巴結(jié)清掃等多種因素有關(guān)[11-12]。但本研究Cox回歸方程顯示以上因素均不是5年總生存率的獨(dú)立影響因素，故有待進(jìn)一步的研究證明。

綜上，甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷有時(shí)比較困難，應(yīng)對(duì)患者的發(fā)病年齡、結(jié)節(jié)特點(diǎn)、合并癥狀及B超檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。B超檢查具較高的診斷符合率，并可提示診斷線索，宜作為常規(guī)檢查，對(duì)于術(shù)前考慮有惡性可能的病例，術(shù)前在B超引導(dǎo)下進(jìn)行FNA是非常有必要的，應(yīng)該廣泛推廣[13]。聯(lián)合應(yīng)用CT、核素掃描等可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)并可以提高甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率；對(duì)可疑惡性病例應(yīng)行術(shù)中冷凍切片以進(jìn)一步確診。因大多數(shù)甲狀腺癌惡性度低，手術(shù)是其主要的治療手段，且手術(shù)效果好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，故提倡早期診斷和及時(shí)采取合理的手術(shù)方案，以提高甲狀腺癌的治療效果和生存率。

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