冠狀動(dòng)脈介入過(guò)程中圓錐支或右心室支急性閉塞致心電圖改變的觀察

馬玉良，王偉民，劉建，盧明瑜，李琪

冠狀動(dòng)脈介入過(guò)程中圓錐支或右心室支急性閉塞致心電圖改變的觀察

馬玉良，王偉民，劉建，盧明瑜，李琪

目的：探討在右冠狀動(dòng)脈近端血管介入治療過(guò)程中，圓錐動(dòng)脈或右心室支急性閉塞致心電圖改變的特點(diǎn)。

圓椎動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈缺血；Brugada 綜合征；J 波

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:367.)

右冠狀動(dòng)脈近端血管分支是指供應(yīng)右心室及右心室流出道區(qū)域的血管，主要包括圓椎支（Conus Branch，CB）及右心室支。圓椎支作為右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支，大約 50% 發(fā)自于右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或距開(kāi)口數(shù)毫米內(nèi)，另 50% 患者的圓椎支直接發(fā)自主動(dòng)脈竇內(nèi)右冠狀動(dòng)脈上方。圓錐支發(fā)出后主要供應(yīng)右心室流出道區(qū)域的心肌，有文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，圓錐支急性缺血可以引起Ⅰ型 Brugada 樣心電圖改變。少數(shù)患者圓錐支相對(duì)細(xì)小，往往在右冠狀動(dòng)脈近端發(fā)出粗大的右心室支以供應(yīng)右心室前壁及右心室流出道區(qū)域心肌。

本中心自 2007 年發(fā)現(xiàn)第一例患者在介入治療過(guò)程中，圓錐支急性閉塞致胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4導(dǎo)聯(lián)）Ⅰ型 Brugada 樣心 電圖改 變后[4]， 順序觀 察到了另外2例患者介入治療過(guò)程中血管急性閉塞（1例為圓錐支、1 例為右心室支）導(dǎo)致心電圖 V1～V4導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，其中 1例還繼發(fā)了心室顫動(dòng)。本文即對(duì)3例患者發(fā)作的具體情況進(jìn)行了詳盡的闡述，以引起大家對(duì)這一現(xiàn)象的關(guān)注。

1 資料及方法

回顧性分析 2007-08 至 2012-12 于我院行介入治療的患者 3 657 例，3 例（0.08%）患者在右冠狀動(dòng)脈近端病變介入治療過(guò)程中，由于圓錐支或右心室支急性閉塞，出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4導(dǎo)聯(lián)）J點(diǎn)和 ST段抬高，其中 1 例呈典型Ⅰ型Brugada樣心電圖改變。患者均為男性，年齡（53.67±7.77）歲，詳細(xì)記錄患者臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。

方法：3例患者右冠狀動(dòng)脈的介入治療方法均為常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張、支架置入及后擴(kuò)張，介入治療符合造影成功標(biāo)準(zhǔn)（定義為支架置入后殘余狹窄＜10%[5]）。心 電 圖收 集：記錄 患 者術(shù) 前心電 圖， 介入治療術(shù)中圓錐支或右心室支血流閉塞時(shí)心電圖，術(shù)后心電圖。分析心電圖變化的導(dǎo)聯(lián)及形態(tài)，計(jì)算ST段抬高幅度。

2 結(jié)果

3例患者均為男性，入院診斷均為不穩(wěn)定性心絞痛，既往無(wú)暈厥史或相關(guān)家族史，無(wú)電解質(zhì)紊亂、心功能不全等心律失常誘發(fā)因素。具體臨床資料見(jiàn)表1。

3例患者在右冠狀動(dòng)脈近端病變介入治療過(guò)程中，圓錐支或右心室支急性閉塞，出現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高。在右冠狀動(dòng)脈近端支架置入后，病例 1、3圓錐動(dòng)脈急性閉塞，心電圖出現(xiàn) V1～V4導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)和 ST 段抬高，病例 1 呈現(xiàn)為典型Ⅰ型 Brugada 波（緊急行左冠狀動(dòng)脈造影提示血流通暢）。經(jīng)球囊后擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油后圓錐動(dòng)脈血流恢復(fù)，心電圖抬高的 ST段回落。病例 2右冠狀動(dòng)脈近端約 8mm 處存在嚴(yán)重狹窄并發(fā)出粗大右心室支，介入治療過(guò)程中出現(xiàn)血管破裂，于血管破裂處（右心室支發(fā)出處）置入覆膜支架，主支血管出血停止；但粗大右心室支完全閉塞，V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)性 J 點(diǎn)和 ST 段抬高（緊急行左冠狀動(dòng)脈造影提示血流通暢）；約 20分鐘后患者突然發(fā)作心室顫動(dòng) 2 次，經(jīng) 3 次 360J電轉(zhuǎn)復(fù)后恢復(fù)竇性心律。術(shù)后心電圖仍呈 J點(diǎn)和 ST段抬高。1 周后復(fù)查心電圖 ST 段回落，V1～V4導(dǎo)聯(lián)無(wú)缺血性T波倒置。3例患者發(fā)病具體情況見(jiàn)表2。3例患者造影與心電圖對(duì)應(yīng)改變見(jiàn)圖1、2、3。

表1 三例患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 三例患者心電圖及臨床情況

圖1 病例 1 造影與心電圖變化 圖2 病例 2 造影與心電圖變化 圖3 病例 3 造影與心電圖變化

3 討論

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影與介入治療在我國(guó)廣泛開(kāi)展，使臨床醫(yī)生不僅對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的認(rèn)識(shí)加深，而且也推動(dòng)了對(duì)冠心病心電圖的診斷與認(rèn)識(shí)。在介入操作過(guò)程中，難免對(duì)冠狀動(dòng)脈血流、冠狀動(dòng)脈的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生不良影響，甚至造成明顯的損傷。這些影響與損傷勢(shì)必能影響心肌的功能及相應(yīng)的心電圖改變。

我們的觀察發(fā)現(xiàn)，在右冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，2例患者圓錐支、1例患者右心室支急性閉塞，誘發(fā)了心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）J 點(diǎn)和 ST 段抬高。心電圖抬高特點(diǎn)為 V3導(dǎo)聯(lián) ＞V1導(dǎo)聯(lián)，接近前壁心肌梗死表現(xiàn)[6]。術(shù)者起初也認(rèn)為此時(shí)可能同時(shí)出現(xiàn)了左冠狀動(dòng)脈損傷或痙攣，緊急行左冠狀動(dòng)脈造影，提示左冠狀動(dòng)脈血流通暢。隨著圓錐動(dòng)脈血流改善，抬高的 ST 段完全恢復(fù)至術(shù)前水平；1 例患者由于主支置入覆膜支架后右心室支持續(xù)性閉塞，導(dǎo)致持續(xù)性 V1～V4導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，隨后誘發(fā)了心室顫動(dòng)。因此，不同于一般血運(yùn)重建后心肌梗死[7]，圓錐支或右心室支急性閉塞可以導(dǎo)致右心室流出道區(qū)域心肌急性缺血，使心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)和 ST 段抬高，即 J波。J波的出現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是提前復(fù)極，在心電生理學(xué)上與 Brugada 綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng) (idiopathic ventricular fibrillation，IVT)、早復(fù)極綜合征等有相似的含義[8]。這一現(xiàn)象的確切機(jī)制仍不清楚，考慮與急性缺血致心臟內(nèi)外膜跨壁電壓梯度相關(guān)。其離子流機(jī)制為 Ito 電流，同時(shí)可伴有 IKl、IK、IK-ATP等外向電流增加，或 INa、Ica-L的內(nèi)向電流減少，導(dǎo)致動(dòng)作電位的復(fù)極早期切跡增大和圓頂消失，心電圖表現(xiàn)為 J點(diǎn)伴 ST 段抬高的 J波形成，并可產(chǎn)生2位相折返，容易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)[9]。右心室及右心室流出道區(qū)域容易出現(xiàn)這種離子流異常，此部位異常改變更易導(dǎo)致右胸導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高。

仔細(xì)分析病例1我們可以發(fā)現(xiàn)，圓錐支急性閉塞后心電圖出現(xiàn)類(lèi) Brugada 波樣改變，只是出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)影響到 V4導(dǎo)聯(lián)，其機(jī)制是否為右心室流出道區(qū)域急性缺血誘發(fā)了原本存在的隱性 Brugada綜 合 征？ Omichi等[10]觀察了 15 例因 心 絞 痛 行 冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，所有患者均進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈近端介入治療，6 例患者出現(xiàn)了 I型 Brugada樣心電圖改變，這6例患者在介入治療過(guò)程中均觀察到小的右心室支阻塞或一過(guò)性圓錐動(dòng)脈痙攣；隨后 2～3 天給予這些患者應(yīng)用吡西卡尼 50mg 誘發(fā)Brugada 波，所有患者均未再出現(xiàn)顯著 ST 段抬高。我們的研究雖未進(jìn)行藥物誘發(fā)試驗(yàn)，但根據(jù)病史患者無(wú)任何 Brugada 綜合征診斷基礎(chǔ)，因此推斷圓錐動(dòng)脈急性閉塞是 Brugada 波樣心電圖產(chǎn)生的直接原因。雖然其與 Brugada 綜合征的病因不同[11]，但兩者的臨床意義相似，即代表此時(shí)心電活動(dòng)十分不穩(wěn)定，心肌復(fù)極的離散度較大，容易發(fā)生惡性室性心律失常。

總之，圓錐動(dòng)脈或右心室支的急性閉塞可以誘發(fā)胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，甚至繼發(fā)惡性室性心律失常。在進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈近端血管介入治療過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)予以足夠重視，并對(duì)右冠狀動(dòng)脈近端血管分支的血流及心電圖變化密切觀察。

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Acute Occlusion of Conus Artery or Right Ventricular Branch Caused Electrocardiogram Changes During Percutaneous Coronary Intervention

MA Yu-liang, WANG Wei-min, LIU Jian, LU Ming-yu, LI Qi.
Department of Cardiology, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

WANG Wei-min, Email: weiminwang@vip.sina.com

Objective: To explore the acute occlusion of conus artery or right ventricular branch caused electrocardiogram (ECG) changes in patients with right ventricular percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: We retrospectively studied the patients who received PCI in our hospital from August 2007 to December 2012, and found 3 patients suffered from acute occlusion of right coronary conus branch or right ventricular branch during PCI procedure. Their ECG showed J point and ST-segment elevation in precordial leads, and 1 presented typical Brugada type change. We summerized the clinical features, coronary angiography and ECG changes in 3 patients.Results: Acute occlusion in right coronary proximal artery (including 2 conus and 1 ventricular branches) could cause ECG changes of J point and ST-segment elevation in precordial leads, even like I type Brugada changes. One of them had continued occlusion in righe ventricular branch, ECG showed persistent J point and ST-segment elevation followed by ventricular fibrillation.Conclusion: Acute occlusion in right coronary artery proximal branch could induce ECG changes of J point and ST-segment elevation in precordial leads, even cause the secondary malignant cardiac arrhythmia.

Conus artery; Coronary ischemia; Brugada syndrome; J-wave

2013-05-28）

（編輯：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

馬玉良 副主任醫(yī)師 碩士 研究方向冠心病及冠心病介入治療 Email: newmourice@163.com

王偉民 Email: weiminwang@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2013）05-0367 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.014

方法：回顧性分析 2007-08 至 2012-12 于我院行介入治療的病例，發(fā)現(xiàn) 3 例患者在干預(yù)右冠狀動(dòng)脈近端血管過(guò)程中，圓錐支或右心室支急性閉塞，術(shù)中出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)和 ST 段抬高，其中 1 例呈典型的Ⅰ型 Brugada 樣心電圖改變?？偨Y(jié)3例患者的病例特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈影像與心電圖變化。

結(jié)果：右冠狀動(dòng)脈近端血管分支（2 例圓錐動(dòng)脈、1 例右心室支）急性閉塞可以誘發(fā)胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段穹窿型抬高，甚至呈現(xiàn)典型的Ⅰ型 Brugada 樣心電圖改變，其中 1 例患者右心室支持續(xù)性閉塞，心電圖呈持續(xù)性 J點(diǎn)和 ST段抬高，隨后發(fā)生了心室顫動(dòng)。

結(jié)論：右冠狀動(dòng)脈近端血管分支急性閉塞可以導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，甚至繼發(fā)惡性心律失常。