拔毒生肌散治療非哺乳期乳腺炎膿腫竇道膿腐臨床觀察

曹思涵 唐甜 邵心怡 王聰 馮澤宇 朱智媛 陳緒 姚昶

摘要 目的：初步觀察拔毒生肌散治療非哺乳期乳腺炎膿腐，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的臨床功效與可能機(jī)制。方法：選取非哺乳期乳腺炎膿腫期、竇道期患者20例，分為觀察組與對(duì)照組，每組10例，觀察組將拔毒生肌散均勻?yàn)⑾虿⒏采w創(chuàng)面膿腐，以黃芩油紗條覆蓋，對(duì)照組僅以黃芩油紗條覆蓋創(chuàng)面；創(chuàng)面敷藥隔日1次，敷藥7次為1個(gè)療程。治療前后進(jìn)行腫塊大小、創(chuàng)面膿腐積分與創(chuàng)周皮膚狀況評(píng)估，測(cè)定創(chuàng)面肉芽IL-6，并進(jìn)行肝腎功能及尿汞臨床安全性測(cè)定。結(jié)果：觀察組的腫塊范圍評(píng)分、創(chuàng)面膿腐評(píng)分、創(chuàng)周皮膚狀況評(píng)分，從治療第6次起，顯著低于對(duì)照組（P<0.05），其中創(chuàng)周溫度從治療第2次起即顯著低于對(duì)照組。治療后觀察組膿腐周圍肉芽組織中IL-6含量及病理免疫組化表達(dá)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。且觀察組患者血常規(guī)、肝腎功能及尿汞測(cè)定均在正常值范圍，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：拔毒生肌散對(duì)非哺乳期乳腺炎患者創(chuàng)面具有良好的提膿去腐功效，顯著改善炎性反應(yīng)而促進(jìn)愈合，臨床使用2周安全，未見不良反應(yīng)，有一定推廣運(yùn)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 拔毒生肌散；非哺乳期乳腺炎；膿腐；白細(xì)胞介素-6；臨床安全性

AbstractObjective：TopreliminarilyobservetheclinicalefficacyandpossiblemechanismofthetherapeuticeffectofBaduShengjiPowderinthetreatmentofnon-lactatingmastitisthrougheliminatingpusandnecrotictissues.Methods：Atotalof20patientswithnon-lactationmastitiswereselectedinstageofabscess，sinusanddividedintothetreatmentandthecontrolgroupwith10casesineachgroup.Inthetreatmentgroup，BaduShengjiPowderwasevenlyspreadandcoveredthepusareaofthewound，alongwithradixscutellariaeoilgauzetocoverthesurface，whereas，inthecontrolgroup，thewoundareaswereonlycoveredwithradixscutellariaeoilgauze.Thewoundsweretreatedeveryotherday7timesfor1treatment.Thesizeofthetumormass，thescoreoftheinthewoundandtheskinconditionaroundthewoundwereassessedbeforeandaftertreatment.IL-6contentsinthewoundgranulationweremeasuredaswellastheclinicalsafetyindicesofthehepatorenalfunctionsandthelevelofurinemercury.Results：Thescoresofbreastmassrange，thepusandnecrotictissuesandtheskinconditionsbeyondwoundinthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroupsincethesixthevaluation（P<0.05），amongwhich，theskintemperaturesofthewoundareawerelowerthanthoseofcontrolgroupsincethesecondevaluation.ThecontentsofIL-6aswellastheirexpressionsbyhistopathologicimmunohistochemistryintheperipheralgranulationtissueofthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroupaftertreatment（P<0.05）.Thebloodroutine，hepatoralfunctionandurinemercuryofthepatientsafter14daysofclinicaluseinthetreatmentgroupwereallnormalandwithoutsignificantdifferencesascomparedwiththeresultsofcontrolgroup.Conclusion：BaduShengjiPowdersignificantlyamelioratedinflammationandpromotedwoundhealingonthepatientswithnon-lactationmastitisthroughitsgoodefficaciesofeliminatingpusandnarcotictissues.Noclinicaladverseeventshappenedwithin2weeksofclinicalapplication.Thereshouldbecertainvaluesforpopularizationandapplication.

KeyWordsBaduShengjiPowder；Non-lactatingmastitis；Pusandslough；IL-6；Clinicalsafety

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.017

2.2創(chuàng)面膿腐評(píng)分2組患者在治療前創(chuàng)面附著少至中等量疏松膿腐組織，平均積分在1.3分左右，膿腐色澤晦暗發(fā)紫，平均積分3.0分左右，膿腐滲液渾濁不清，膿量以浸濕1至4層紗布為主。觀察組治療第4次開始膿腐性質(zhì)、色澤及滲液開始改善，治療第6次起，患者膿腐基本脫盡，僅有極少量滲液及腐肉，且稠厚易脫，創(chuàng)面趨向生肌收口，平均積分降為治療前的1/3至1/4，間接顯示創(chuàng)面膿腐好轉(zhuǎn)70%左右。對(duì)照組創(chuàng)面膿腐換藥第6次起開始輕度改善，治療結(jié)束時(shí)僅較治療前改善30%左右。治療第6次起，膿腐各項(xiàng)指標(biāo)，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3創(chuàng)周皮膚狀況評(píng)分2組患者在治療前創(chuàng)周皮膚初始以微熱與膚色暗淡微紅為主，創(chuàng)周溫度評(píng)分約為1.2分作用，創(chuàng)周膚色評(píng)分約為1.6分左右，顯示創(chuàng)周皮膚急性炎性反應(yīng)浸潤(rùn)不明顯。觀察組創(chuàng)周皮膚溫度，隨著膿腐脫落而迅速改善，在第2次治療后，皮膚微熱開始消退，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在治療結(jié)束時(shí)，膚溫已基本恢復(fù)正常。與此同時(shí)，觀察組創(chuàng)周皮膚顏色在治療第6次后基本恢復(fù)正常，積分降至0.7至0.3分，而對(duì)照組皮膚顏色變化不明顯，仍以膚色暗淡微紅為主，積分在1.2分左右，觀察組顯著好于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4創(chuàng)面肉芽組織IL-6含量2組患者治療前膿腐周圍肉芽中炎性反應(yīng)因子顯著升高，高于300ng/mL，免疫組化IL-6陽性細(xì)胞數(shù)在50%～75%之間，染色強(qiáng)度屬中度及重度，平均積分達(dá)10分左右。治療結(jié)束時(shí)，觀察組肉芽中IL-6含量顯著降低至治療前1/4左右，平均91.28ng/mL，而對(duì)照組僅輕度降低，仍平均高達(dá)251.28ng/mL，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；免疫組化顯示觀察組IL-6陽性細(xì)胞數(shù)少于25%，輕度染色強(qiáng)度，平均積分降至2.89分，對(duì)照組IL-6陽性細(xì)胞數(shù)基本同治療前，僅染色強(qiáng)度稍減弱至中度，平均積分為7.89分，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3及圖1～圖4。

2.5療效指數(shù)根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療7次后，觀察組10例患者中，有2例痊愈，占20%，顯效病例4例，占40%，有效病例4例，占40%，總有效率為100%。對(duì)照組僅有3例為有效，痊愈及顯效病例均為0，有效率僅為30%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

2.6安全性指標(biāo)臨床創(chuàng)面使用拔毒生肌散7次，隔日1次，共使用14d，患者血常規(guī)、肝腎功能測(cè)定均在正常值范圍，治療前觀察組平均尿汞水平為（0.0066±0.0014）mg/L，對(duì)照組平均尿汞水平為（0.0065±0.0015）mg/L，治療結(jié)束后觀察組平均尿汞水平為（0.0056±0.0017）mg/L，對(duì)照組平均尿汞水平為（0.0055±0.0017）mg/L，顯示拔毒生肌散中丹藥未對(duì)人體內(nèi)汞含量造成影響。

3討論

非哺乳期乳腺炎是指大多數(shù)發(fā)生在非哺乳期的乳腺慢性遷延性炎癥，具有反復(fù)發(fā)作、易形成瘺管竇道、經(jīng)久不愈等特點(diǎn)，臨床主要包括肉芽腫性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎等疾病。雖然病因、病理有所區(qū)別，但是病變最終發(fā)展將形成膿腫、潰破，壞死膿腐脫落而愈合的階段，在此階段，中醫(yī)外治法之提膿去腐、生肌長(zhǎng)肉為主要大法，臨床報(bào)道有火針烙口、提膿藥捻、搔刮、捻腐、拖線療法、中藥敷貼等多種方法，均有一定療效[4]。

中醫(yī)學(xué)自古有論述“腐肉不去，新肉不長(zhǎng)”，在非哺乳期乳腺炎膿腫切開引流后及竇道階段，首要治療原則即是祛除膿腐，而拔毒生肌散源自清代名醫(yī)趙廷海秘制傷藥方，臨床用于救傷拔膿去腐生肌，其祛腐提膿療效頗佳。研究顯示其通過直接殺滅細(xì)菌同時(shí)激發(fā)免疫細(xì)胞釋放相關(guān)細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶合成和釋放等功能，起到提膿去腐與促進(jìn)瘡瘍的修復(fù)與愈合，使用安全[5-6]；臨床用于糖尿病足、傷口長(zhǎng)期不愈、復(fù)雜性肛瘺等療效良好[7-9]。

本研究將拔毒生肌散用于祛除非哺乳期乳腺炎創(chuàng)面膿腐，結(jié)果顯示出本藥治療非哺乳期乳腺炎創(chuàng)面膿腐5次起即顯著使膿腐脫落、滲液澄清并減少、肉芽新鮮生長(zhǎng)，在此基礎(chǔ)上，膿腐周圍組織炎性反應(yīng)開始消退，乳房炎性包塊在治療第6次其明顯減?。粍?chuàng)周皮膚溫度在治療第3次其明顯降低，顯示拔毒生肌散治療3次后即可顯著改善膿腐周圍炎性反應(yīng)，創(chuàng)周皮膚色澤在治療6次后亦得到改善，提示拔毒生肌散具有一定的改善微循環(huán)與減少炎性反應(yīng)因子對(duì)皮膚膠原纖維破壞的功效。這與我們?cè)缙谘芯拷沂局兴幍に幹苿┚哂懈纳莆⒀h(huán)與調(diào)節(jié)膠原纖維功效一致[10-11]。

中醫(yī)對(duì)創(chuàng)面膿腐的診斷臨床大多以形態(tài)學(xué)描寫為主，在客觀量化評(píng)估治療效果方面有所欠缺，我們既往采用了M.GailWoodbury[12]及RobertRennert[13]制定的評(píng)價(jià)慢性體表潰瘍臨床量化電子評(píng)估系統(tǒng)結(jié)合中醫(yī)外治慢性創(chuàng)面特點(diǎn)進(jìn)行修訂，經(jīng)多中心大樣本臨床研究，取得了重復(fù)性佳，不同年資醫(yī)師評(píng)價(jià)的結(jié)果一致的臨床結(jié)果，在中醫(yī)外科專家共識(shí)討論中被評(píng)估為I類臨床證據(jù)[14-15]。本研究采用量化積分對(duì)創(chuàng)面膿腐性質(zhì)、滲液、膿性分泌物等進(jìn)行量化評(píng)估。程塞淵等也試圖建立下肢慢性潰瘍局部臨床信息表達(dá)譜，其中膿腐信息表達(dá)譜與我們本次研究一致[16]。本研究我們應(yīng)該是首次對(duì)非哺乳期乳腺炎創(chuàng)面膿腐評(píng)估進(jìn)行了量化評(píng)估，比較精確的評(píng)估了拔毒生肌散祛除膿腐的療效。

研究顯示IL-6信號(hào)通路激活是非哺乳期乳腺炎發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要病理機(jī)制[17-18]。本研究進(jìn)一步測(cè)定膿腐周圍肉芽組織中IL-6的含量與病理表達(dá)以驗(yàn)證拔毒生肌散提膿去腐治療非哺乳期乳腺炎功效，結(jié)果顯示出拔毒生肌散顯著降低病變部位IL-6的表達(dá)與含量，因此驗(yàn)證了拔毒生肌散較好改善創(chuàng)面膿腐炎癥，膿腫及竇道周圍的炎性腫塊明顯減小也驗(yàn)證了拔毒生肌散改善驗(yàn)證的療效，同時(shí)推測(cè)由于顯著降低病變部位IL-6水平，拔毒生肌散有可能減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

拔毒生肌散中含有紅粉與輕粉，毒理研究顯示腎臟為本品的主要毒性靶器官，血液中汞代謝較快，汞主要經(jīng)尿液排泄，連續(xù)應(yīng)用4周是安全的[19-21]。我們前期臨床大樣本觀察了生肌玉紅膏中輕粉的臨床安全性，顯示臨床使用28d，患者尿汞水平完全正常[22]。本研究對(duì)其臨床安全性進(jìn)行了初步觀察，由于入組患者全身炎性反應(yīng)狀況不明顯，局部皮膚在治療前僅輕度紅赤，因此本研究患者未見中性粒細(xì)胞升高者。本研究結(jié)果顯示臨床使用2周后，患者血常規(guī)、肝腎功能均正常，觀察組與對(duì)照組尿汞水平與治療前一致，未見升高現(xiàn)象，顯示非哺乳期乳腺炎臨床使用拔毒生肌散2周，對(duì)患者肝腎器官與體內(nèi)汞含量均無影響。

總之，本研究通過小樣本前瞻性臨床觀察，初步證實(shí)拔毒生肌散對(duì)非哺乳期乳腺炎患者創(chuàng)面具有良好的提膿去腐功效，減小炎性包塊并改善創(chuàng)周皮膚狀況，其機(jī)制可能是通過降低炎癥肉芽IL-6表達(dá)實(shí)現(xiàn)，臨床使用2周，臨床確切，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。今后可以進(jìn)一步行大樣本多中心臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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（2017-12-01收稿責(zé)任編輯：徐穎）