靜脈輸液外滲性損傷的防護進展

黃 橋 張詠梅 曾芬蓮 宋凌霞 陳凌云 盧美玲

90% ～95%的住院病人需要接受靜脈輸液治療[1]，靜脈輸液已成為治療的主要途徑。作為臨床護理工作中一項重要操作內(nèi)容，醫(yī)務(wù)工作者和患者對靜脈輸液的安全問題日益重視，輸液滲出就是其中之一，已構(gòu)成住院患者最常見的安全問題[2]，由此引起的外滲性損傷也備受關(guān)注。當輸液致藥物外滲后，若不及時處理，將對血管、局部組織，甚至神經(jīng)、肌腱等造成損傷[3～4]，給患者造成不必要的痛苦，也給護理工作帶來眾多不便。據(jù)報道，不同年齡人群同一時段的輸液外滲率為2.3%，新生兒輸液外滲率更是高達23% ～63%[5]。近年來，大量研究證明，對經(jīng)外周靜脈給藥引起的藥物外滲性損傷采取及時恰當?shù)姆雷o措施可減少或避免滲漏性損傷的發(fā)生，避免或減輕對患者的傷害，現(xiàn)將有關(guān)問題綜述如下。

1 靜脈輸液外滲藥物分類及其滲漏損傷

臨床上造成靜脈外滲的藥物有多種，但其外滲后所引起的損傷卻大同小異，常見的易引起輸液外滲的藥物有陽離子溶液，如葡萄糖酸鈣、氯化鈣;高滲液，如20%甘露醇，50%葡萄糖;血管收縮藥，如阿拉明、多巴胺;抗腫瘤藥，如氨甲喋吟、阿霉素等。滲漏發(fā)生率陽離子溶液最高，占40%;高滲液次之，占35%;血管收縮藥占20%;抗腫瘤藥占5%。這些藥物滲漏后通過溶脂作用破壞細胞膜，或與皮下組織細胞中的DNA，RNA等結(jié)合，引起局部組織細胞壞死，造成機體靜脈損傷和局部組織損傷以及引起骨筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥，嚴重時需及時切開減壓甚至手術(shù)治療[6，7]。因此，無論是哪種藥物外滲，均應(yīng)引起我們足夠的重視，尋找外滲的原因，并采取快速有效的防護措施，盡量減少或避免損傷的發(fā)生。

2 靜脈輸液外滲的主要危險因素

2.1 藥物因素 藥物經(jīng)靜脈輸入后，會對血管產(chǎn)生刺激性，是導致藥物外滲的重要原因之一，主要與兩方面因素有關(guān):(1)內(nèi)在因素。藥物種類、藥物自身的理化因素，如藥物濃度、滲透壓、酸堿度，藥物過敏反應(yīng)及毒性作用等。(2)外在因素。藥物輸入速度、劑量、溫度、持續(xù)時間等。

2.2 患者因素 主要包括患者的病情、年齡、配合度、血管營養(yǎng)狀況及其解剖因素和舒縮狀態(tài)等，這些都是導致藥物外滲的常見因素。

2.3 護士因素 如護士工作中缺乏責任心和細心，未及時巡視患者輸液情況;技術(shù)不夠嫻熟，造成血管機械性損傷;對患者的相關(guān)健康宣教不到位等。

2.4 其他因素 如環(huán)境溫度過低致血管收縮，穿刺困難等。

3 靜脈輸液外滲的防護措施

3.1 物理療法

3.1.1 冷敷、熱敷 (1)冷敷。早期局部冷敷可起到收縮血管，降低毛細血管通透性，減少、減慢血流的作用，從而減輕局部充血或出血，控制炎癥擴散。冷敷還可抑制細胞的活動，降低神經(jīng)末梢的敏感性，減輕疼痛，在早期控制外滲性損傷中作用明顯[8]，對于一般性藥物外滲，效果優(yōu)于熱敷[9]。(2)熱敷。熱敷可使局部血管擴張，血液循環(huán)加速，促進組織中外滲藥物的吸收與分散，加快毒素、廢物排出，減輕疼痛和水腫，有利于組織的恢復(fù)。主要用于血管收縮劑、陽離子溶液及高滲液的外滲治療，通常1～2日便可恢復(fù)受損組織[10]。局部使用冷敷還是熱敷主要取決于外滲藥物的種類。

3.1.2 其他特殊理療方法 常見的有紅外線熱療、微波理療等，可產(chǎn)生熱效應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛、抗感染、改善血液循環(huán)、加快代謝等作用，促進外滲藥物的吸收和排出，多與24 h后配合其他藥物或方法使用，單獨和立即應(yīng)用特殊理療的少見[11]。

冷熱敷具有操作簡單、方便快捷、無需花費等優(yōu)點，但使用時要注意各自的適應(yīng)證和禁忌證，特別是昏迷、癱瘓或術(shù)后未清醒的患者，應(yīng)避免凍傷或燙傷;其他特殊理療方法需專業(yè)人員操作，掌握好適宜的時間和高度等，以免灼傷或燒傷。

3.2 局部封閉 局部封閉是通過注射藥物或相應(yīng)的拮抗劑產(chǎn)生稀釋、拮抗等作用，阻止外滲藥物和組織細胞結(jié)合，對抗?jié)B漏損傷，效果肯定，但此過程也給患者帶來多次穿刺的痛苦。常用的藥物有0.25% ～1%普魯卡因、酚妥拉明、利多卡因、地塞米松、生理鹽水等，聯(lián)合使用效果更佳[12]。

3.3 局部藥物外敷

3.3.1 西藥制劑

3.3.1.1 硫酸鎂 硫酸鎂作為藥物滲漏的傳統(tǒng)防治方法，有效性肯定，可用于多種藥物滲漏處理，主要通過其阻滯神經(jīng)傳導、高滲性以及鎂離子擴張血管發(fā)揮作用，臨床上常用濃度為25% ～50%[13，14]。但硫酸鎂也有濕敷過程蒸發(fā)快、易干燥結(jié)晶、反復(fù)頻率高等缺點，以致療效欠佳。

3.3.1.2 乙醇 乙醇是揮發(fā)性液體，外敷時易吸收和帶走機體熱量，起冷敷作用，并可刺激皮膚血管擴張，解除血管痙攣，具有消腫、止痛功效，可用于葡萄糖酸鈣、20%甘露醇等藥物外滲;作為醫(yī)用消毒劑，乙醇具有消毒抑菌、抑制炎癥、局部麻醉等作用，常用濃度為75%和95%;另外，乙醇還可作為某些藥物的溶劑，起協(xié)同作用。研究顯示[15，16]乙醇減輕疼痛，減少液體外滲效果滿意。

3.3.1.3 喜療妥 喜療妥主要成分為多磺酸黏多糖，具有抗炎、抗凝和改善血液循環(huán)作用，可阻止外滲并促進外滲藥液吸收，減輕滲漏損傷[17]。

3.3.2 中藥制劑

3.3.2.1 丹參 丹參為唇形科多年生草本植物，根及根莖均可入藥，味苦、微寒，含丹參酮甲、丹參酮乙、丹參酮丙及維生素E，具有活血化瘀消腫，養(yǎng)血安神，擴張血管，增加血流量的作用，可促進外漏在組織中的藥液通過血管內(nèi)外物質(zhì)交換及淋巴循環(huán)的方式使之回流至血液循環(huán)當中。臨床研究[18，19]表明，單用丹參或聯(lián)合茶油濕熱敷對滲漏防護均有很好效果。

3.3.2.2 止痛消炎軟膏 止痛消炎軟膏為外用中藥，成分主要有獨活、生天南星、芒硝等，具有消炎消腫、止痛活血、抗血栓形成等作用，用于輸液外滲效果優(yōu)于硫酸鎂[20]。王蓉蓉[21]采用紅外線照射配合止痛消炎軟膏可顯著減輕會陰切口硬結(jié)疼痛，促進消散，可據(jù)此推測，止痛消炎軟膏對于藥物滲漏造成的硬結(jié)和疼痛等也有較好療效。

3.3.2.3 馬鈴薯片 新鮮馬鈴薯因含有龍葵堿、生物茄堿，具有加強血液流通和興奮平滑肌作用[22]，并含有大量淀粉，呈高滲透性，用于靜脈輸液外滲，可快速吸收外滲水分和致痛物質(zhì)，達到消腫止痛作用[23]。

3.3.2.4 云南白藥 云南白藥有化瘀活血、止血止痛、消腫抗炎等功效，對輸液引起的外滲性損傷[24，25]可起到較好的防護作用。

3.3.2.5 其他中藥 如意金黃散作為傳統(tǒng)中藥，具有消腫止痛快、有效率高等優(yōu)點[26]，可用于靜脈外滲性損傷的防護[27]。報道證明，紅花甘草散外敷靜脈炎、輸液滲漏處，防護效果好，將紅花甘草散用于肌內(nèi)注射后引起的硬結(jié)，結(jié)果顯示，對各級硬結(jié)的有效率均在90%以上，且鎮(zhèn)痛效果明顯，可由此推測，紅花甘草散對于藥物滲漏造成的硬結(jié)和疼痛等也有較好療效[28]。絲瓜絡(luò)可用于防治靜脈輸液滲漏、軟組織損傷，具有消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)等功效[29]，與其他藥物聯(lián)合使用效果更佳[30]。季德勝蛇藥無論是單用還是聯(lián)合應(yīng)用臨床觀察，在消腫止痛等方面效果均優(yōu)于硫酸鎂[31，32]。

局部藥物外敷作用快，可針對患處用藥，防護和減少滲漏性損傷，但各種藥物的使用時間和頻次尚未統(tǒng)一，某些藥物還存在致敏現(xiàn)象，限制其使用;同時，由于需要包扎和固定，因此限制了患者相應(yīng)的活動。

3.4 貼劑 康惠爾透明貼是一種親水性很強的水膠體敷料，主要成分為羧甲基纖維素鈉(水膠體)，與粘性材料、人造彈性體和塑型劑等構(gòu)成主體，羧甲基纖維素鈉對外滲的物質(zhì)和毒素有很強的吸收作用，可緩解藥物滲出后造成的局部組織腫脹和疼痛[33，34]。另有報道美皮康、楚天舒心貼、曼吉磁貼、銀離子敷貼等對藥物外滲后損傷均有較好的防護作用。

貼劑具有使用方便、作用持久、針對性強直達患處等優(yōu)點，但其價格較高，一般不為患者首選，而目前研究的熱點中藥透皮貼劑則有望達到藥效與價格的平衡選擇。

4 小結(jié)

經(jīng)外周靜脈給藥致藥物外滲后將對血管、組織等造成不同程度的損傷，不僅給患者帶來了更多的傷害，也增加了治療和護理的工作及難度。因此，臨床護理工作中應(yīng)引起足夠的重視，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前，臨床上應(yīng)用的多種藥物和方法均起到了較好的效果，但多數(shù)是與硫酸鎂或冷熱敷比較而得出結(jié)論，各藥物和方法之間的直接防護效果比較少見。所以，針對同一藥物滲漏進行不同藥物或方法防護效果的比較，找到更好的特效防護措施還值得廣大同仁探究。此外，由于外滲藥物不同、損傷機制不同、各種藥物和方法的作用也不盡相同，若能找到某種藥物或方法，可以適用于絕大多數(shù)的藥物滲漏損傷，將會給護理工作提供極大的便利。

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