經(jīng)會(huì)陰超聲觀察女性盆底在產(chǎn)科的應(yīng)用

楊粟芬， 王 倩， 張東芳， 劉天鑫， 王素杰， 楊淑娟， 冷淑蓮

(河北省承德市婦幼保健院超聲科， 河北 承德 067000)

骨盆底由多層肌肉和筋膜組成，封閉骨盆出口，承托盆腔臟器。若盆底結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，可影響盆腔臟器位置和功能，造成盆腔臟器的脫垂，如膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出、尿失禁等，甚至引起分娩障礙。同樣，分娩處理不當(dāng)也可損傷骨盆底[1]。

1 盆底解剖及超聲觀察

1.1 盆底解剖:骨盆底的骨性結(jié)構(gòu)前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為前、后兩部，前部為尿生殖三角，有尿道和陰道通過(guò)，后部為肛門三角，有肛管通過(guò)。

盆腔臟器借助與恥骨、肌肉和結(jié)締組織的連接維持正常位置，中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)支配控制其功能。女性盆底支持組織包括位于腹膜和外陰皮膚間的組成部分，從上到下分別是腹膜、盆腔筋膜、肛提肌、會(huì)陰體膜及淺表生殖肌。支持組織的損傷部位決定了盆腔器官膨出的類型。而腔室理論將女性盆腔從前到后分為前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。

1.2 正常盆底二維及三維超聲觀察內(nèi)容:經(jīng)會(huì)陰超聲探頭多選擇4-8MHz凸陣探頭，三維成像容積探頭采集容積數(shù)據(jù)角度大于或等于70度，患者取膀胱截石位，矢狀切面探頭置于兩側(cè)大陰唇之間，前方固定于恥骨聯(lián)合上，壓力適中，可根據(jù)觀察內(nèi)容不同變換角度掃查。經(jīng)會(huì)陰二維超聲矢狀切面可顯示位于前面的恥骨及恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、子宮頸、直腸和肛管以及后面的直腸肛管連接，有時(shí)可顯示子宮直腸陷凹，旁矢狀切面還可觀察恥骨直腸肌及其腱弓，橫(冠狀)切面可顯示恥骨聯(lián)合、肛管橫斷面回聲，而皮下組織回聲可作多角度探查。會(huì)陰三維超聲是在二維超聲清晰同時(shí)顯示恥骨聯(lián)合、膀胱頸連接尿道及肛門直腸連接處的矢狀位平面的基礎(chǔ)上，先進(jìn)行二維成像，調(diào)整好圖像焦點(diǎn)、對(duì)比度等相關(guān)參數(shù)，在此基礎(chǔ)上調(diào)整三維容積探頭采集數(shù)據(jù)時(shí)角度設(shè)置為大于或等于70度，以尿道和膀胱頸作為參考點(diǎn)以保證雙側(cè)對(duì)稱，進(jìn)行三維圖像的采集，并動(dòng)態(tài)觀察盆膈裂孔的運(yùn)動(dòng)，記錄不同運(yùn)動(dòng)時(shí)相盆膈裂孔的變化。記錄完畢后，利用4D-View分析軟件進(jìn)行圖像處理，將取樣框調(diào)至最小，選取恥骨聯(lián)合下緣至肛門直腸角平面作為觀察平面，進(jìn)行盆膈裂孔的相關(guān)徑線的測(cè)量。正常盆膈裂孔結(jié)構(gòu)清晰，呈對(duì)稱的菱形，可顯示前方兩側(cè)的恥骨下支及恥骨聯(lián)合呈“八”字形相連，后方兩側(cè)支肛提肌回聲完整連續(xù)，二者呈“U”或“V”形相連，向前與恥骨支相接，盆膈裂孔內(nèi)自前向后可顯示尿道、“H”形的陰道、及其后方的直腸。

2 經(jīng)會(huì)陰超聲觀察孕期及產(chǎn)后盆底異常的改變

2.1 孕期經(jīng)會(huì)陰二維超聲探查可顯示前置胎盤及宮頸形態(tài)學(xué)改變，這是較普遍應(yīng)用于臨床的經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。而恥骨聯(lián)合分離的超聲探查，朱世釵等[2]通過(guò)對(duì)30例可疑恥骨聯(lián)合分離的患者對(duì)比分析認(rèn)為，恥骨聯(lián)合縫隙寬＞10mm，左右錯(cuò)合差度≥5mm，可作為超聲診斷恥骨聯(lián)合分離的標(biāo)準(zhǔn)。膀胱頸移動(dòng)度的增加已被公認(rèn)為是女性壓力性尿失禁一個(gè)重要的病因，經(jīng)會(huì)陰超聲已經(jīng)用于定量分析分娩前和分娩后有壓力性尿失禁和無(wú)壓力性尿失禁婦女的盆底功能[3]。二維超聲可清晰顯示孕期膀胱位置及膀胱頸移動(dòng)度的改變，這可用來(lái)觀察孕期女性出現(xiàn)壓力性尿失禁的影像學(xué)改變。

經(jīng)會(huì)陰三維超聲可觀察到部分孕婦孕期盆膈裂孔形態(tài)出現(xiàn)改變，邵春娟[4]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)孕晚期盆膈裂孔形態(tài)異常者達(dá)45%，表現(xiàn)為盆膈裂孔非“菱形”，而膨大呈“橢圓形”或“類橢圓形”，部分表現(xiàn)為盆膈裂孔左右不對(duì)稱，盆底器官的分布偏離中軸線而偏向一側(cè)，說(shuō)明盆底支持結(jié)構(gòu)的某部分比較薄弱，三維超聲表現(xiàn)為裂孔不對(duì)稱。對(duì)這種孕期出現(xiàn)的盆底改變，可早期預(yù)測(cè)盆底缺陷，通過(guò)盆底肌訓(xùn)練，達(dá)到治療輕到中度盆底功能障礙的目的。現(xiàn)已推測(cè)出分娩的進(jìn)展可能依賴盆底生物力學(xué)[5]。廖碧珍[6]等研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)前妊娠28周始對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)盆底肌鍛煉，并遵循長(zhǎng)期堅(jiān)持，能增強(qiáng)盆底肌肉的強(qiáng)韌，產(chǎn)道的彈性增加使產(chǎn)程的活躍期進(jìn)展順利，從而減少進(jìn)入第二產(chǎn)程的陰道助產(chǎn)率，分娩時(shí)可縮短產(chǎn)程。陳瑞云[7]等研究發(fā)現(xiàn)Oxford肌力分級(jí)與經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度、矢狀位肛提肌裂孔長(zhǎng)度、矢狀位肛提肌裂孔水平成角改變量、肛提肌裂孔面積改變量呈正相關(guān)，而與肛提肌裂孔面積改變量相關(guān)性略高，并認(rèn)為三維超聲技術(shù)可用于客觀評(píng)估肛提肌的收縮功能。而經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)孕期觀察盆膈裂孔的改變，除了在靜息狀態(tài)下測(cè)量生殖裂孔面積外，在Valsalva動(dòng)作時(shí)可測(cè)量生殖裂孔相對(duì)增大的值，這可以看做是對(duì)裂孔順應(yīng)性或彈性的測(cè)量，該值直接影響產(chǎn)程進(jìn)展、盆底損傷和將來(lái)的脫垂[8]。最近證實(shí)了一個(gè)假說(shuō):Vsalsalva動(dòng)作時(shí)陰道前壁的移動(dòng)度可作為產(chǎn)程進(jìn)展的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。這些研究都為三維超聲在產(chǎn)科的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2 經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)產(chǎn)后女性盆底功能障礙的研究較多，目前更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。利用三盆腔理論，經(jīng)會(huì)陰二維超聲可對(duì)產(chǎn)后女性進(jìn)行三盆腔的觀察，正中矢狀切面可顯示膀胱、尿道、宮頸、陰道、直腸等結(jié)構(gòu)，對(duì)膀胱頸活動(dòng)度及角度、子宮脫垂、直腸膨出及腸疝等可做動(dòng)態(tài)觀察。有報(bào)道第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和陰道手術(shù)分娩與產(chǎn)后膀胱頸下移度增加具有相關(guān)性[10]。前盆腔組織缺陷主要為陰道前壁膨出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱膨出，二維超聲通過(guò)對(duì)膀胱及膀胱頸位移的觀察可提供前盆腔組織缺陷的影像學(xué)診斷依據(jù)。中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹窿脫垂及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成為特征，后盆腔組織缺陷主要指直腸膨出和會(huì)陰組織的缺陷。經(jīng)會(huì)陰超聲除了能夠觀察宮頸的下移外，還可以對(duì)直腸膨出和腸疝進(jìn)行區(qū)分，這有助于鑒別中、后盆腔組織缺陷。肛門括約肌損傷的早期診斷和修復(fù)對(duì)產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量的提高十分有利，經(jīng)會(huì)陰冠狀切面探查肛門括約肌也已開(kāi)始用于臨床[11]，經(jīng)會(huì)陰肛門括約肌成像對(duì)產(chǎn)后女性的產(chǎn)時(shí)肛門括約肌損傷探查需要進(jìn)一步積累資料。而會(huì)陰部位血腫，感染等均為經(jīng)會(huì)陰超聲探查的適應(yīng)癥。

三維超聲的臨床研究不斷進(jìn)展，對(duì)未產(chǎn)婦的盆膈裂孔的核磁共振成像和三維超聲成像中，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌是對(duì)稱的。而產(chǎn)后經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀察女性盆膈裂孔可顯示肛提肌的連續(xù)性，常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)異常表現(xiàn)為沿骨盆側(cè)壁的恥骨內(nèi)臟肌的撕裂認(rèn)為與分娩有關(guān)。三維超聲表現(xiàn)為:對(duì)稱的菱形盆膈裂孔變?yōu)椴粚?duì)稱，表現(xiàn)為一側(cè)肛提肌肌組織回聲不均勻，嚴(yán)重可出現(xiàn)缺損，相應(yīng)側(cè)盆膈裂孔出現(xiàn)膨出。Dietz等認(rèn)為肛提肌尿道間距、肛提肌恥骨聯(lián)合間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標(biāo)[12])。通常在肛提肌收縮的時(shí)候，缺損會(huì)更容易被發(fā)現(xiàn)，在Valsaval動(dòng)作時(shí)，缺損會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大[13]。這在觀察治療效果中起到很重要的作用。

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