米烈漢教授同病異治經(jīng)驗管窺

謝曉麗 陜西省中醫(yī)醫(yī)院兒科（西安710003）

米烈漢教授，系全國名老中醫(yī)，學(xué)生試就老師運用同病異治法治療面皰一疾的寶貴經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

同病異治，是指同一種疾病，由于發(fā)病的時間、地區(qū)，以及患者機體的反應(yīng)性不同，或處于不同的發(fā)展階段，其病機有所變化，所以表現(xiàn)的證不同，因而治法就各異［1］。同病異治，是祖國醫(yī)學(xué)辨治疾病的一大特色，也是老師臨證辨治疾病的一大亮點。

面皰，俗稱痤瘡，青春痘、暗瘡，粉刺，是一種發(fā)生于毛囊、皮脂腺的慢性皮膚病。好發(fā)于顏面部、頸部、前胸、后背、臀部等部位，多發(fā)于青春期，且易反復(fù)發(fā)作。皮損初起為針頭大小的毛囊性丘疹，或為白頭粉刺、黑頭粉刺，因感染而成紅色小丘疹，頂端可出現(xiàn)小膿皰。嚴重者可出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫，甚至破潰形成竇道和疤痕，或呈橘皮樣改變，常伴皮脂腺溢出［2］。中醫(yī)認為這是肺胃濕熱熏蒸，郁滯肌膚堵塞毛孔導(dǎo)致痤瘡形成［3］；過食辛辣肥甘厚味，助濕化熱，濕熱互結(jié)，上蒸顏面而致；脾氣不足，運化失常，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，熱灼津液，煎煉成痰，濕熱瘀痰凝滯肌膚而發(fā)［2］等等。炎癥明顯時自覺疼痛，刺癢，門診患者中患此病者眾多。不但影響其美容，病情嚴重、病程歷時久者甚至給其帶來了心理上的陰影。老師結(jié)合其臨床病因病機及具體癥狀，統(tǒng)籌兼顧，采用同病異治，具體如下。

1 辨證求本，靈活施治

1.1 肝郁氣滯，濕熱郁結(jié)證 患者許某，女，24歲。初診日期：2012 年9 月4 日。主訴：顏面痘疹4年余。4年來顏面時發(fā)痘疹，逢月經(jīng)期加重，且月經(jīng)每月錯后1周左右。大便干，2～3d1次，排便不暢。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：面皰；西醫(yī)診斷：痤瘡；辨證：肝郁氣滯，濕熱郁結(jié)；治則：疏肝行氣，清熱化瘀；方藥：柴胡疏肝散加味。柴胡、白芍、枳殼、制香附、厚樸、地骨皮各14g，川芎、陳皮、炙甘草、桃仁、紅花各10g，蒲公英、紫花地丁、野菊花、炒大黃、水牛角（先煎）各30g，金銀花、連翹各15g。6劑，水煎服，1d1劑。9月11日二診：服上方顏面痘疹好轉(zhuǎn)，大便仍干，4～5d 1次，月經(jīng)未至。舌尖紅，邊齒痕，苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦緩。繼上方加生石膏30g（先煎），桃仁、紅花各14g，鬼箭羽9g。6劑后，顏面痘疹明顯好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)軟，1～2d1次，月經(jīng)按期復(fù)潮。之后隨證加減，顏面痘瘡逐漸消失，大便正常，月經(jīng)規(guī)律。

按：老師認為：肝主疏泄，疏，即疏通；泄，即發(fā)泄、升發(fā)。肝主疏泄，指肝具有調(diào)暢人體全身氣機，協(xié)調(diào)氣血運行，調(diào)暢精神情志，調(diào)理沖任二脈等功能。且婦人以肝為先天，肝失疏泄，則氣機郁滯，進而影響脾胃運化，導(dǎo)致便秘；沖任失調(diào)，則月經(jīng)延期而至。濕熱郁結(jié)體內(nèi)排泄不暢，出現(xiàn)舌紅，苔黃膩，脈弦細，發(fā)于顏面而為面皰。久病多瘀，瘀而化熱，故治療重在疏肝行氣，清熱化瘀。全身氣機通暢調(diào)達，濕熱瘀散，則諸癥自除。

1.2 脾虛濕滯，腎虛血瘀證 患者李某，男，24歲。初診日期：2012年8月12日。主訴：顏面痘疹4月余。4月前去外地后顏面始出現(xiàn)痘疹至今，時發(fā)癢。外院治療無效，隨來求診。腰酸困痛，大便秘結(jié)，2d1次。舌淡紅，苔白厚膩，邊齒痕，脈弦細。中醫(yī)診斷：1.面皰，2.腰痛；辨證：脾虛濕滯，腎虛血瘀。治則：健脾利濕，補腎化瘀。方藥：枳樸六君子湯加減。枳殼15g，厚樸、茯苓各14g，陳皮、法半夏、白術(shù)、炙甘草、紫花地丁、野菊花、巴戟天各10g，黨參、蒲公英、何首烏、黃精、炒大黃各15g，桂枝6g，桃仁、紅花各12g。6劑，水煎服，1d1劑。8月19日二診：訴顏面痘疹減輕，腰酸困緩解。大便1d1 次，質(zhì)軟。舌淡紅，苔白，脈弦。上方加白花蛇舌草12g，生石膏14g（先煎）。繼服14劑。9月3日三診：顏面痘疹明顯好轉(zhuǎn)，且未見新發(fā)。腹脹，納食欠佳，大小便調(diào)。舌尖紅，苔白厚，脈弦。枳樸二陳湯加減。枳殼15g，厚樸、茯苓各14g，陳皮、姜半夏、甘草、仙靈脾各10g，白花蛇舌草30g，麥冬、炒大黃各15g，生石膏14g（先煎），枳實30g，蒼術(shù)、蒲公英、地丁、野菊花各15g，桃仁、紅花各12g。繼服12 劑。此后隨訪，顏面痘疹、腹脹、腰痛均消失，食納增，大小便調(diào)。

按：老師臨證，四診詳參，尤重舌脈診。此患者雖系青年男性，觀其舌象，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚膩，邊齒痕，呈脾虛濕滯之象，脈弦細，弦主痛主濕，細主虛弱。加之時常腰痛、便秘，故辨為脾虛濕滯，腎虛血瘀。脾虛則運化失常，大便排泄不暢，濕毒內(nèi)結(jié)，郁而生瘀，發(fā)為顏面痘疹，遷延不愈，腰酸困痛。方選枳樸六君子湯健脾行氣，加入石膏、蒲公英、紫花地丁、野菊花、白花蛇舌草清熱解毒，散瘀化結(jié)；何首烏、仙靈脾、黃精滋補肝腎；桂枝溫陽行氣化瘀；大黃、桃仁、紅花清熱、活血化瘀。諸藥合用，健脾利濕，補腎化瘀，腰痛、面皰均漸漸消失。

1.3 脾虛血瘀，濕熱內(nèi)滯證 患者劉某，女，21歲。初診日期：2012年8月20日。主訴：顏面痘疹1月。近1月來無明顯誘因顏面出現(xiàn)痘疹，略疼痛。月經(jīng)周期規(guī)律，量少伴痛經(jīng)。乏力困倦，納差口苦，大小便調(diào)。舌淡紅，苔白厚，脈細。中醫(yī)診斷：1.面皰，2痛經(jīng)；辨證：脾虛氣滯，濕熱瘀結(jié)；治則：健脾行氣，清熱化瘀；方藥：四君子湯合野菊祛濕湯加減。黨參12g，茯苓14g，白術(shù)、炙甘草、薏米、白鮮皮、車前子（包煎）、仙靈脾各10g，野菊花、蒲公英、金銀花、連翹各15g，竹葉9g，燈芯草3g，炒大黃、紫花地丁各14g，益母草30g。6劑，水煎服，1d1劑。8月27日二診：主訴服上方面部痘疹好轉(zhuǎn)，乏力緩解，食納增。效不更方，繼以上方服用12劑，之后隨證加減，效如桴鼓。

按：老師謹遵脾主升清，運化，為氣血生化之源。從該患者乏力困倦，食納差，月經(jīng)量少，苔白厚，考慮其脾失健運，濕熱瘀結(jié)體內(nèi)發(fā)為面皰。方選四君子湯健脾補氣，合野菊去濕湯清熱解毒，利濕散結(jié)，輔以益母草、仙靈脾調(diào)經(jīng)、溫補腎陽，使經(jīng)量正常，痛經(jīng)緩解，面皰逐漸消除。

1.4 肝膽郁熱，濕熱下注證 患者宋某，女，23歲。初診日期：2012年9 月2 日。主訴：顏面反復(fù)痘疹8年余，加重1月。8年來顏面反復(fù)出現(xiàn)痘疹，以面頰、前額多見，伴口臭口苦、便秘、痛經(jīng)，白帶量多、色黃。近1 月來上述癥狀加重。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：1.面皰，2帶下癥；辨證：肝膽郁熱，濕熱下注；治則：清肝利膽，清熱利濕；方藥：龍膽瀉肝湯加味、龍膽草、黃芩、梔子、當(dāng)歸、澤瀉、川木通、車前子（包煎）、甘草、黃柏、野菊花各10g，生地、蒼術(shù)各14g，柴胡6g，玄參、炒大黃各30g。6劑，水煎服，1d1劑。9月9日二診：自訴顏面痘疹明顯好轉(zhuǎn)，口臭口苦好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)稀，白帶量變少，色淡白。舌紅，苔薄黃，脈弦。方選野菊去濕湯加味，野菊花30g，蒲公英、金銀花、連翹各15g，竹葉6g，燈芯草3g，車前子、薏米、白鮮皮各10g，炒大黃15g，生石膏（先煎）、紫花地丁、水牛角（先煎）各30g。12 劑，水煎服，1d1 劑。之后復(fù)診，老師均隨證加減，顏面痘疹漸次消失，諸癥皆除。

按：老師分析，該患者從其口臭口苦、便秘，痛經(jīng)，黃帶，舌脈證均顯示一派肝膽實火上炎、肝經(jīng)濕熱下注證候。故首先依證方選龍膽瀉肝湯合二妙散，輔以野菊花、玄參、炒大黃，清熱燥濕通便。諸癥緩解后，因前方屬大苦大寒之劑，久用礙傷脾胃，改用野菊去濕湯加味清熱利濕，涼血散瘀。因藥證相符，故面皰病除。

2 內(nèi)外兼治，相得益彰

老師以內(nèi)服中藥隨證辨治同時，還輔以外洗法配合治療。方藥：芒硝500g。每日30g，開水溶化，晾溫，蘸洗患面皰處，1d2次。因芒硝具清熱消腫、軟堅散結(jié)之效，且溫和、無刺激，故用之收效頗佳。

3 未病先防，既病防變

老師常在治療此病的同時，還注重對患者宣講相關(guān)知識。諸如：多食新鮮蔬果，避免辛辣、煙酒；避免日光曝曬，慎用含香料和藥物性化妝品，忌用刺激性藥物及激素類藥物；注意勞逸結(jié)合，睡眠充足，避免勞損；心情舒暢，保持樂觀情緒，避免憂思惱怒等等。

［1］ 賀志光.中醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：57.

［2］ 李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2007：62.

［3］ 王 進.枇杷消痤湯口服外敷治療痤瘡105 例［J］.陜西中醫(yī)，33（12）：1634－1635.