陳寶義教授治療小兒腹痛六法

付美芳 劉 虹 楊 蒴 天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津300192）

小兒腹痛是兒科臨床常見的疾患之一，可由多種因素引起，是全身疾病的一部分，涉及到內(nèi)、外科許多疾病的鑒別診斷。引起腹痛的外科病癥多見于以下幾種情況：急性腸炎、便秘、蟲積、傷食、腸梗阻、腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)炎、過敏性紫癜、再發(fā)性腹痛等，各病癥臨床表現(xiàn)不一，必須在明確診斷其基礎(chǔ)疾病的前提下，配合中醫(yī)辨證施治。此文主要論述除小兒外科急腹癥外的一類功能性腹痛的臨床辨證論治，小兒功能性腹痛發(fā)生率高，尤其學(xué)齡期兒童比例較大，功能性腹痛是一種慢性發(fā)作性腹痛，約占反復(fù)發(fā)作性腹痛的90%［1］。陳寶義教授把小兒功能性腹痛原因主要歸結(jié)為腑氣通降受阻，凡感受寒涼、乳食停滯、胃腸積熱及蟲積于中都可成為小兒腹痛的常見病因，但扼要指出寒性腹痛最為常見，有寒氣、寒積、虛寒之分，秦伯未［2］在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中談到腹痛時曰“人身背為陽，腹為陰，二陽臟位于膈上，三陰臟均在腹內(nèi)，故腹痛證多偏于寒”，而張介賓［3］總結(jié)臨證所見也指出：“蓋三焦之病癥，因寒者常居八九，因熱者十惟一二”，都說明了寒證在腹痛中所占比例之大，小兒外感風(fēng)寒之邪或過食生冷均可引發(fā)不同程度的腹痛，治療腹痛立法遣藥時，應(yīng)分外注重辨其寒熱虛實及伴隨的全身情況，隨病情而異，陳老在多年臨證中總結(jié)出了小兒腹痛治療六法，簡介如下。

1 溫中散寒、理氣止痛

此法適用于寒氣凝滯之腹痛，臨床表現(xiàn)為腹痛陣發(fā)，或劇或緩，按之無明顯壓痛，得溫痛減，痛甚時汗出呻吟，腹脹腸鳴，腹瀉或大便白稠，小便清長，面色蒼白，手足欠溫、唇淡或青，舌淡苔白，脈沉弦。陳老主張用溫中散寒，理氣止痛法，選良附丸合痛瀉要方加減（蘇梗、防風(fēng)、良姜、香附、白芍、木香、烏藥、厚樸、肉桂、甘草），寒甚者加炮附子、川椒理氣逐寒；痛甚者加延胡索、紅豆蔻理氣止痛；嘔吐可加吳茱萸、丁香溫胃止嘔；腹瀉加藿香、白術(shù)、砂仁健脾燥濕。

2 溫通散寒、行氣止痛

此法適用于內(nèi)有寒積而腹痛的患兒，寒氣積于內(nèi)則腹痛加劇，或劇或緩，按之壓痛，得溫稍減，痛甚汗出呻吟，腹?jié)M而脹，大便不通，或朝食暮吐，面色蒼白，手足欠溫，唇淡或青，舌淡苔白滑或白膩，脈沉弦有力，陳老予自擬方（柴胡、白芍、木香、香椿花、烏藥、枳殼、砂仁、紅豆蔻、雞內(nèi)金、藿香、半夏、焦三仙）臨證加減，達溫通散寒，理氣止痛之目的。痛甚者可加乳香、沒藥散寒止痛；大便不暢者加萊菔子、焦檳榔等增強消積導(dǎo)滯之力。

3 溫補脾腎、緩中止痛

本法適用于脾胃虛寒日久之腹痛患兒，此類患兒極易引發(fā)腹痛，脾胃虛寒日久，脾陽虛損，陽氣郁結(jié)不伸而使腹中時作疼痛，常表現(xiàn)為腹痛綿綿，痛勢隱隱或呈鈍痛，入夜為甚，時輕時重，日久不愈，很少呈絞痛樣發(fā)作，腹脹而軟，無明顯局限壓痛部位，多喜踡臥呻吟，得按則舒，得溫則減，得食暫緩，食少便溏，面色淡或白，形體偏瘦，手足不溫，舌淡苔白，脈沉緩，理應(yīng)溫補脾腎，緩急止痛，陳老予小建中湯合理中湯加減（桂枝、白芍、飴糖、干姜、黨參、白術(shù)、山藥、烏藥、炙甘草、大棗）溫中補虛止痛，痛甚者酌加白芷、紅豆蔻健脾溫腎；納差者可加焦神曲、焦山楂、谷稻芽等開胃消導(dǎo)。

4 消食導(dǎo)滯、理氣止痛

此法適用于常有飲食不節(jié)的患兒，古人有云：“乳貴有時，食貴有節(jié)”，無節(jié)制飲食使得胃納而脾運無力，壅積腸胃之間，阻滯中焦氣機之升降，有礙胃腸盈虛之傳導(dǎo)而表現(xiàn)為腹痛而脹滿，有壓痛，或腹痛頻瀉，瀉后痛減，大便為不消化食物，氣味酸腐，或大便不暢，不思飲食，口氣臭穢，呃逆嘔吐，舌紅苔厚膩，脈弦滑，陳老以消食導(dǎo)滯，理氣止痛為法，方用保和湯加味（藿香、焦山楂、焦神曲、萊菔子、厚樸、枳殼、白術(shù)、砂仁、香附、甘草），若痛甚者加延胡索、川楝子理氣止痛；兼里熱者加黃連、連翹清熱和胃；腹脹便秘者加檳榔、大黃通便消脹。

5 清熱通便、行氣止痛

本法適用于陽明燥實所致腹痛。患兒身熱或潮熱多汗，午后明顯，腹脹而硬，腹痛明顯，多呈持續(xù)性脹痛或陣發(fā)性加劇，壓痛明顯，大便不通，呃逆食少，舌紅苔焦黃有刺，脈沉實而數(shù)。陳老認為外感熱病，傳入陽明，邪熱壅結(jié)腸胃，腑燥陰傷，大便不通，可發(fā)生腹痛脹滿，按之壓痛等癥，治以清熱通便，行氣止痛為法，方用大承氣湯加味（銀花、大黃、厚樸、枳殼、萊菔子、桃仁、木香、白芍、甘草），大便燥結(jié)者加芒硝潤燥軟堅；熱傷陰者去桃仁、木香，加生地、玄參、知母滋陰增液，或給予復(fù)方大承氣湯加減。

6 安蛔止痛

此法適用于有便蟲或吐蛔史的患兒，臨床表現(xiàn)為面黃肌瘦，食欲異常，繞臍發(fā)作，乍痛乍止，痛則呻吟，痛止患兒嬉戲如常；或饑餓時作痛，食則減，舌紅苔厚或膩，脈沉弦或洪大，此種腹痛應(yīng)給予安蛔止痛，兼清熱滌蟲，連梅安蛔湯加減（胡連、烏梅、白芍、厚樸、木香、延胡索、使君子、青皮、甘草）即可。若常感蛔蟲擾動，則為蛔厥之逆竄入膽道或盤結(jié)成團阻塞腸間，腹有如絞，劇痛則汗出哭叫，輾轉(zhuǎn)不安，壓痛局限于右上腹，或空腹作痛，疼痛時作時止，時劇時緩，痛劇則包塊實硬，痛止則包塊消失，嘔吐清涎或吐蛔蟲，大便不暢，面色青紫，舌淡紅苔白膩，脈沉弦，陳老提倡應(yīng)予烏梅丸加減（烏梅、黃連、黃柏、當(dāng)歸、白芍、黨參、干姜、桂枝、厚樸、細辛、山楂、甘草），痛甚者加紅豆蔻、延胡索、白芷加強止痛之效。

7 典型病例

張某，女，10 歲，2012 年7 月20 日初診，患兒近20日常感腹痛，時發(fā)時止，喜溫按，腹脹，納呆，大便不成形，查體：形體偏瘦，面色淡，腹脹軟，無明顯壓痛，舌淡紅苔薄白，脈沉弦，診為中焦虛寒，寒凝氣滯，治以溫中健脾，緩急止痛，以小建中湯合理中湯加減，桂枝、丹參、葛根、藿香、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、焦山楂、炙甘草各10g，杭芍20g，飴糖30g，干姜5g，大棗5枚，1d1劑，水煎分服，連用6劑后，患兒腹痛腹脹大減，胃納增，予上方變更加減為黨參10g，烏藥10g，吳茱萸3g，干姜5g，焦山楂10g，大棗5枚繼服3劑后，腹痛止，面色轉(zhuǎn)潤，大便成形。隨訪1月未再發(fā)作。

按：《諸病源候論》曰［4］：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，連滯不歇，發(fā)作有時，發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中”，本例患兒，腹痛時發(fā)時止20余天，喜溫，腹脹軟，舌淡紅苔薄白，脈沉弦，可視為陽虛體質(zhì)［5］，為典型中焦虛寒，陽氣不振。溫陽失職，陰寒內(nèi)盛，氣機不暢而腹中作痛，初診之方，用桂枝、干姜溫中驅(qū)寒，杭芍、炙甘草緩急止痛，飴糖、大棗甘溫和中，丹參活血行氣，葛根升陽醒脾，使氣機流暢，以達行氣消散之效，因此病發(fā)作夏日，故加藿香、蒼術(shù)化濕運脾，另加雞內(nèi)金、焦山楂健脾開胃，促進胃納功能。復(fù)診時腹痛腹脹大減，納增，繼以健脾溫中散寒求其本。選用黨參健脾益氣，烏藥、吳茱萸、干姜溫里驅(qū)寒止痛，大棗繼奏甘溫補中之效，三診諸證平和，告愈。

［1］ 胡亞美，江載芳.實用兒科學(xué)［M］.第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：265－267.

［2］ 秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009：169－171.

［3］ 張介賓.景岳全書［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1996：001－853.

［4］ 巢元方.諸病源候論［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：001－281.

［5］ 黃航宇.試論中醫(yī)小兒體質(zhì)學(xué)說［J］.陜西中醫(yī)，2010：1191－1193.