三叉神經(jīng)痛治療概述

劉松濤，尹林玉，劉思宇

（1.湘南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.湖南省邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000）

三叉神經(jīng)痛治療概述

劉松濤1，尹林玉1，劉思宇2

（1.湘南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.湖南省邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000）

三叉神經(jīng)痛臨床特點(diǎn)是面部發(fā)作性的劇烈疼痛?，F(xiàn)就目前三叉神經(jīng)痛的治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 針灸治療

一般采用以針灸為主的綜合方法，取穴特點(diǎn)多以近部選穴為主，配合遠(yuǎn)部選穴或辨證選穴，亦有根據(jù)全息理論以頭針、耳針、足針、腕踝針、第2掌骨橈側(cè)取穴為主者［1］。臨床多取下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、顴髎、合谷、翳風(fēng)、陽(yáng)白，風(fēng)寒盛加風(fēng)池、風(fēng)門疏風(fēng)散寒止痛，風(fēng)熱盛加大椎、曲池清熱散風(fēng)。針刺取穴第1支痛取魚腰、下關(guān)為主，可配陽(yáng)白、上星、合谷、內(nèi)庭等穴；第2、第3支痛取四白、下關(guān)、地倉(cāng)、夾承漿、合谷、內(nèi)庭等。其中頭面部穴位取患側(cè)，合谷、內(nèi)庭取雙側(cè)。

白智鵬［2］用針刺治療三叉神經(jīng)痛30例。取穴分為四組，第1組取眉弓附近及額部的穴位如陽(yáng)白、魚腰、眉沖等，第2組取面頰部的穴位如四白、顴髎、上關(guān)等，第3組取耳前和下頜部的穴位如下關(guān)、承漿、頰車等；第4組取特殊穴位合谷、后溪、內(nèi)關(guān)。根據(jù)疼痛部位循經(jīng)取穴，采用遠(yuǎn)近配穴法。結(jié)果治愈16例，顯效10例，有效4例，無(wú)效0例。黃西元［3］用特殊針法治療三叉神經(jīng)痛。翳風(fēng)雙針與聽宮五針交替，每次選擇1個(gè)穴位治療。①近端配穴：第1支痛配取太陽(yáng)、陽(yáng)白、攢竹，第2支取四白、迎香，第3支取下關(guān)、地倉(cāng)、頰車。②遠(yuǎn)端配穴：肝火上犯配行間和太沖，外感風(fēng)邪配偏歷和太淵，體虛配曲池和足三里。結(jié)果痊愈20例，顯效14例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率93.0%。周利亭［4］用針刺配合火針治療38例。取天樞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、阿是穴，天樞、足三里平補(bǔ)平瀉。找出痛點(diǎn)，常規(guī)消毒，火針加熱至火紅，迅速點(diǎn)刺痛點(diǎn)5～6針。結(jié)果臨床治愈20例，顯效8例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，總有效率92.1%。朱艷［5］用針刺配合電針及刺絡(luò)拔罐治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛26例。針刺取患側(cè)攢竹、四白、下關(guān)、地倉(cāng)、合谷、風(fēng)池，眼支痛配魚腰、頭維、絲竹空、陽(yáng)白、外關(guān)，上頜支痛配顴髎、迎香，下頜支痛配承漿、頰車、翳風(fēng)、內(nèi)庭。針刺結(jié)束后選頰車、地倉(cāng)、顴髎穴，用三棱針刺3～5mm，輕輕擠出少許血，再行閃罐。結(jié)果治愈11例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效1例，總有效率96.2%。彭麗輝等［6］取下關(guān)穴，采用0.3Omm×75mm的無(wú)菌針灸針深刺，深度2.5～3寸，每隔10min行針1次，留針30min，每日1次，10次為一療程。臨床治愈31例，顯效12例，有效3例，無(wú)效0例，臨床治愈率67.4%，總有效率100%。李建蘭等［7］主穴取太陽(yáng)透下關(guān)，配穴取下關(guān)、下頰車、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉。12次為一療程，共3個(gè)療程。結(jié)果痊愈7例，有效8例，無(wú)效3例，總有效率83.3%。

1.2 中藥治療

林卿等［8］在口服卡馬西平片的基礎(chǔ)上加服小柴胡湯加味（北柴胡9g，黃芩9g，姜半夏9g，生白芍30g，炙甘草10g，生姜9g，白芷9g，全蝎6g，蜈蚣2條），隨證加減，此外參照經(jīng)絡(luò)循行路線選擇引經(jīng)藥，合并太陽(yáng)頭痛加用羌活、蔓荊子、川芎，陽(yáng)明頭痛選用石膏、知母、葛根等。治療34例，總有效率88.23%。職利琴［9］在口服卡馬西平片的基礎(chǔ)上予以牽正散加減（白附子8g，全蝎12g，僵蠶12g，柴胡10g，黃芩12g，清半夏10g，白芷15g，川芎8g，炙甘草6g），疼痛甚者加延胡索，面部呈刺痛、痛有定處、痛處拒按、舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、脈弦澀者加當(dāng)歸、桃仁、紅花，納差者加木香、神曲、山楂，乏力、舌淡胖加生黃芪、白術(shù)，睡眠欠佳者加遠(yuǎn)志、夜交藤。治療60例，顯效率96.67%。

2 西醫(yī)治療

2.1 口服藥物治療

卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥，該藥開始劑量為100mg/d，分2次口服，以后每日增加0.1g，直至有效，最大劑量每日不超過(guò)1.0g～1.2g。當(dāng)然，如果在低劑量時(shí)疼痛可減輕，則不需要增加總量。以600mg/d的劑量服用1周后，如果癥狀仍無(wú)緩解，每日劑量可增加至800mg，持續(xù)1周。最高不超過(guò)1200mg/d，有研究顯示劑量再大也不能產(chǎn)生更好的療效［10］。因卡馬西平有可能誘發(fā)出嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，不建議未服用過(guò)卡馬西平的患者給予該藥。奧卡西平結(jié)構(gòu)上與卡馬西平相似，有研究顯示在治療三叉神經(jīng)痛時(shí)奧卡西平與卡馬西平的鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差是，但副作用少于卡馬西平［11］，因此奧卡西平可替代卡馬西平。任建華等［12］用卡馬西平與奧卡西平對(duì)照，結(jié)果兩者癥狀及生活質(zhì)量改善率無(wú)明顯差異，但不良反應(yīng)方面奧卡西平組明顯少于卡馬西平組。

2.2 局部藥物治療

包括無(wú)水乙醇與阿霉素注射治療，無(wú)水乙醇阻滯三叉神經(jīng)的外周分支或半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛有著悠久的歷史。Niall等［13］研究認(rèn)為，周圍神經(jīng)末梢乙醇注射在治療三叉神經(jīng)痛過(guò)程中，對(duì)于口服藥物治療效果不明顯和不愿意接受神經(jīng)外科治療的患者來(lái)說(shuō)，具有較顯著的效果。但無(wú)水乙醇阻滯的效果很少持續(xù)超過(guò)1年，并且反復(fù)阻滯成功率較低，阻滯區(qū)的感覺缺失和痛覺減退也很難控制。阿霉素系葸環(huán)類抗生素，是一種細(xì)胞毒性很強(qiáng)的治療惡性腫瘤的化療藥，它對(duì)外周神經(jīng)節(jié)有高度的親和性，通過(guò)快速逆軸漿運(yùn)輸，在外周神經(jīng)節(jié)周圍注射阿霉素可在神經(jīng)節(jié)內(nèi)高度聚集，從而對(duì)神經(jīng)節(jié)起到化學(xué)毀損的作用。李彩英等［14］采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔行阿霉素阻滯治療三叉神經(jīng)痛63例，結(jié)果治療后即刻疼痛完全緩解61例，明顯緩解1例，輕度緩解1例，總有效率100%。治療后6、12個(gè)月隨訪觀察，有效率分別為84.1%、79.4%。

3 手術(shù)治療

3.1 經(jīng)皮穿刺射頻溫控?zé)崮委?/p>

利用傳導(dǎo)痛覺的Aδ和C纖維與傳導(dǎo)輕觸覺和角膜反射的Aβ纖維對(duì)熱的敏感性不同，無(wú)髓鞘傳導(dǎo)痛覺的細(xì)纖維在70℃ ～ 75℃時(shí)即已發(fā)生變性，而有髓鞘傳導(dǎo)觸覺的粗纖維卻能耐受更高的溫度。基于這一原理，采用一種能精確控制溫度的射頻發(fā)生器進(jìn)行經(jīng)皮選擇性半月節(jié)熱凝術(shù)。目前多在CT或DSA引導(dǎo)下從口角外側(cè)進(jìn)針，通過(guò)中顱窩底直徑約3mm的卵圓孔，進(jìn)入顱內(nèi)。該法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①止痛效果好，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉；②并發(fā)癥少、危險(xiǎn)性小，年老體弱者也能耐受；③可保留患側(cè)面部觸覺；④適用于3支中任何一支痛或合并多支痛，對(duì)各種注射療法或手術(shù)失敗者同樣有效，并可重復(fù)治療直到效果滿意［15］。故多認(rèn)為經(jīng)皮穿刺射頻溫控?zé)崮委熓悄壳爸委熑嫔窠?jīng)痛最有價(jià)值的治療方法［16］。

3.2 三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)

Haines等［17］對(duì)三叉神經(jīng)與微血管的關(guān)系進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛竟有92.5%的患者存在血管壓迫神經(jīng)根。目前多認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是橋腦旁微血管壓迫三叉神經(jīng)敏感區(qū)而發(fā)病，故三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）至今仍廣為應(yīng)用。手術(shù)方法是在患者耳后頭皮切長(zhǎng)約4～5cm的長(zhǎng)切口，然后在顱骨上打1個(gè)2～3cm左右的小洞。再在顯微鏡引導(dǎo)下進(jìn)入橋小腦角后，仔細(xì)分離開壓迫神經(jīng)根的微血管直至根部，以解除壓迫，并在該血管段與受害神經(jīng)段之間墊上一小塊如明膠海綿、埃弗倫海綿、滌綸片、Sundt夾或肌肉等將兩者分開，目的是為了解除受壓的神經(jīng)不再受侵襲。該方法有長(zhǎng)期緩解疼痛的效果，因此對(duì)于小于50歲的中青年患者，建議使用該療法進(jìn)行治療。

3.3 伽瑪?shù)斗派渲委?/p>

立體定向伽瑪?shù)叮╯tereotaxis gamma-knife radiotherapy）治療三叉神經(jīng)痛首次報(bào)道于1971年［18］。據(jù)報(bào)道，伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN的有效率為80%～90%，并能保留治療側(cè)面部的感覺［19］。該方法采用局麻將4個(gè)鋁針附著在顱部，然后應(yīng)用核磁共振成像法，定位神經(jīng)。該法的顯著特點(diǎn)是采用趨實(shí)體框架，使得多種低劑量光束匯聚在一點(diǎn)并達(dá)到最高輻射量，從而破壞神經(jīng)。該法無(wú)痛且患者當(dāng)日可以回家。最大的不足為輻射具有延遲效應(yīng)，患者從接受治療到有效需要2周到幾個(gè)月時(shí)間。疼痛發(fā)作頻率小或疼痛部分被藥物控制的患者，該法尤為適合。只要定位準(zhǔn)確，劑量合適，均可獲得滿意的長(zhǎng)期療效，是當(dāng)前治療三叉神經(jīng)痛較佳的方法之一。

4 小 結(jié)

治療三叉神經(jīng)痛的方法有很多，但是各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇治療方法時(shí)應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。對(duì)于新發(fā)三叉神經(jīng)痛及疼痛較輕的患者，首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。中藥的毒副作用小但起效慢，西藥見效快但毒副作用較大，如果將中西藥聯(lián)合使用，再配合針灸、理療、注射療法等會(huì)取得滿意的療效。對(duì)于疼痛時(shí)間長(zhǎng)及疼痛劇烈的患者，盡量選擇經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮g(shù)，如果患者年齡小于50歲可考慮微血管神經(jīng)減壓術(shù)，對(duì)于疼痛時(shí)間長(zhǎng)及疼痛癥狀較輕的患者可以選擇使用伽瑪?shù)斗派渲委?。目前，針灸治療因術(shù)后患者可獲得即刻疼痛緩解，復(fù)發(fā)仍可采用此法繼續(xù)治療，并且操作方便、安全，費(fèi)用低，特別適用于對(duì)于藥物治療無(wú)效或因?yàn)槭中g(shù)治療危險(xiǎn)而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

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2013-04-07

尹林玉