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    三叉神經(jīng)痛治療概述

    2013-04-08 07:05:40劉松濤尹林玉劉思宇
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:卡西平頰車卡馬西平

    劉松濤,尹林玉,劉思宇

    (1.湘南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,湖南 郴州 423000;2.湖南省邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,湖南 邵陽(yáng) 422000)

    三叉神經(jīng)痛治療概述

    劉松濤1,尹林玉1,劉思宇2

    (1.湘南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,湖南 郴州 423000;2.湖南省邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,湖南 邵陽(yáng) 422000)

    三叉神經(jīng)痛臨床特點(diǎn)是面部發(fā)作性的劇烈疼痛?,F(xiàn)就目前三叉神經(jīng)痛的治療方法綜述如下。

    1 中醫(yī)治療

    1.1 針灸治療

    一般采用以針灸為主的綜合方法,取穴特點(diǎn)多以近部選穴為主,配合遠(yuǎn)部選穴或辨證選穴,亦有根據(jù)全息理論以頭針、耳針、足針、腕踝針、第2掌骨橈側(cè)取穴為主者[1]。臨床多取下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、顴髎、合谷、翳風(fēng)、陽(yáng)白,風(fēng)寒盛加風(fēng)池、風(fēng)門疏風(fēng)散寒止痛,風(fēng)熱盛加大椎、曲池清熱散風(fēng)。針刺取穴第1支痛取魚腰、下關(guān)為主,可配陽(yáng)白、上星、合谷、內(nèi)庭等穴;第2、第3支痛取四白、下關(guān)、地倉(cāng)、夾承漿、合谷、內(nèi)庭等。其中頭面部穴位取患側(cè),合谷、內(nèi)庭取雙側(cè)。

    白智鵬[2]用針刺治療三叉神經(jīng)痛30例。取穴分為四組,第1組取眉弓附近及額部的穴位如陽(yáng)白、魚腰、眉沖等,第2組取面頰部的穴位如四白、顴髎、上關(guān)等,第3組取耳前和下頜部的穴位如下關(guān)、承漿、頰車等;第4組取特殊穴位合谷、后溪、內(nèi)關(guān)。根據(jù)疼痛部位循經(jīng)取穴,采用遠(yuǎn)近配穴法。結(jié)果治愈16例,顯效10例,有效4例,無(wú)效0例。黃西元[3]用特殊針法治療三叉神經(jīng)痛。翳風(fēng)雙針與聽宮五針交替,每次選擇1個(gè)穴位治療。①近端配穴:第1支痛配取太陽(yáng)、陽(yáng)白、攢竹,第2支取四白、迎香,第3支取下關(guān)、地倉(cāng)、頰車。②遠(yuǎn)端配穴:肝火上犯配行間和太沖,外感風(fēng)邪配偏歷和太淵,體虛配曲池和足三里。結(jié)果痊愈20例,顯效14例,有效6例,無(wú)效3例,總有效率93.0%。周利亭[4]用針刺配合火針治療38例。取天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、阿是穴,天樞、足三里平補(bǔ)平瀉。找出痛點(diǎn),常規(guī)消毒,火針加熱至火紅,迅速點(diǎn)刺痛點(diǎn)5~6針。結(jié)果臨床治愈20例,顯效8例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效3例,總有效率92.1%。朱艷[5]用針刺配合電針及刺絡(luò)拔罐治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛26例。針刺取患側(cè)攢竹、四白、下關(guān)、地倉(cāng)、合谷、風(fēng)池,眼支痛配魚腰、頭維、絲竹空、陽(yáng)白、外關(guān),上頜支痛配顴髎、迎香,下頜支痛配承漿、頰車、翳風(fēng)、內(nèi)庭。針刺結(jié)束后選頰車、地倉(cāng)、顴髎穴,用三棱針刺3~5mm,輕輕擠出少許血,再行閃罐。結(jié)果治愈11例,好轉(zhuǎn)14例,無(wú)效1例,總有效率96.2%。彭麗輝等[6]取下關(guān)穴,采用0.3Omm×75mm的無(wú)菌針灸針深刺,深度2.5~3寸,每隔10min行針1次,留針30min,每日1次,10次為一療程。臨床治愈31例,顯效12例,有效3例,無(wú)效0例,臨床治愈率67.4%,總有效率100%。李建蘭等[7]主穴取太陽(yáng)透下關(guān),配穴取下關(guān)、下頰車、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉。12次為一療程,共3個(gè)療程。結(jié)果痊愈7例,有效8例,無(wú)效3例,總有效率83.3%。

    1.2 中藥治療

    林卿等[8]在口服卡馬西平片的基礎(chǔ)上加服小柴胡湯加味(北柴胡9g,黃芩9g,姜半夏9g,生白芍30g,炙甘草10g,生姜9g,白芷9g,全蝎6g,蜈蚣2條),隨證加減,此外參照經(jīng)絡(luò)循行路線選擇引經(jīng)藥,合并太陽(yáng)頭痛加用羌活、蔓荊子、川芎,陽(yáng)明頭痛選用石膏、知母、葛根等。治療34例,總有效率88.23%。職利琴[9]在口服卡馬西平片的基礎(chǔ)上予以牽正散加減(白附子8g,全蝎12g,僵蠶12g,柴胡10g,黃芩12g,清半夏10g,白芷15g,川芎8g,炙甘草6g),疼痛甚者加延胡索,面部呈刺痛、痛有定處、痛處拒按、舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、脈弦澀者加當(dāng)歸、桃仁、紅花,納差者加木香、神曲、山楂,乏力、舌淡胖加生黃芪、白術(shù),睡眠欠佳者加遠(yuǎn)志、夜交藤。治療60例,顯效率96.67%。

    2 西醫(yī)治療

    2.1 口服藥物治療

    卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥,該藥開始劑量為100mg/d,分2次口服,以后每日增加0.1g,直至有效,最大劑量每日不超過(guò)1.0g~1.2g。當(dāng)然,如果在低劑量時(shí)疼痛可減輕,則不需要增加總量。以600mg/d的劑量服用1周后,如果癥狀仍無(wú)緩解,每日劑量可增加至800mg,持續(xù)1周。最高不超過(guò)1200mg/d,有研究顯示劑量再大也不能產(chǎn)生更好的療效[10]。因卡馬西平有可能誘發(fā)出嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng),不建議未服用過(guò)卡馬西平的患者給予該藥。奧卡西平結(jié)構(gòu)上與卡馬西平相似,有研究顯示在治療三叉神經(jīng)痛時(shí)奧卡西平與卡馬西平的鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差是,但副作用少于卡馬西平[11],因此奧卡西平可替代卡馬西平。任建華等[12]用卡馬西平與奧卡西平對(duì)照,結(jié)果兩者癥狀及生活質(zhì)量改善率無(wú)明顯差異,但不良反應(yīng)方面奧卡西平組明顯少于卡馬西平組。

    2.2 局部藥物治療

    包括無(wú)水乙醇與阿霉素注射治療,無(wú)水乙醇阻滯三叉神經(jīng)的外周分支或半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛有著悠久的歷史。Niall等[13]研究認(rèn)為,周圍神經(jīng)末梢乙醇注射在治療三叉神經(jīng)痛過(guò)程中,對(duì)于口服藥物治療效果不明顯和不愿意接受神經(jīng)外科治療的患者來(lái)說(shuō),具有較顯著的效果。但無(wú)水乙醇阻滯的效果很少持續(xù)超過(guò)1年,并且反復(fù)阻滯成功率較低,阻滯區(qū)的感覺缺失和痛覺減退也很難控制。阿霉素系葸環(huán)類抗生素,是一種細(xì)胞毒性很強(qiáng)的治療惡性腫瘤的化療藥,它對(duì)外周神經(jīng)節(jié)有高度的親和性,通過(guò)快速逆軸漿運(yùn)輸,在外周神經(jīng)節(jié)周圍注射阿霉素可在神經(jīng)節(jié)內(nèi)高度聚集,從而對(duì)神經(jīng)節(jié)起到化學(xué)毀損的作用。李彩英等[14]采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔行阿霉素阻滯治療三叉神經(jīng)痛63例,結(jié)果治療后即刻疼痛完全緩解61例,明顯緩解1例,輕度緩解1例,總有效率100%。治療后6、12個(gè)月隨訪觀察,有效率分別為84.1%、79.4%。

    3 手術(shù)治療

    3.1 經(jīng)皮穿刺射頻溫控?zé)崮委?/p>

    利用傳導(dǎo)痛覺的Aδ和C纖維與傳導(dǎo)輕觸覺和角膜反射的Aβ纖維對(duì)熱的敏感性不同,無(wú)髓鞘傳導(dǎo)痛覺的細(xì)纖維在70℃ ~ 75℃時(shí)即已發(fā)生變性,而有髓鞘傳導(dǎo)觸覺的粗纖維卻能耐受更高的溫度。基于這一原理,采用一種能精確控制溫度的射頻發(fā)生器進(jìn)行經(jīng)皮選擇性半月節(jié)熱凝術(shù)。目前多在CT或DSA引導(dǎo)下從口角外側(cè)進(jìn)針,通過(guò)中顱窩底直徑約3mm的卵圓孔,進(jìn)入顱內(nèi)。該法具有以下優(yōu)點(diǎn):①止痛效果好,操作簡(jiǎn)便,費(fèi)用低廉;②并發(fā)癥少、危險(xiǎn)性小,年老體弱者也能耐受;③可保留患側(cè)面部觸覺;④適用于3支中任何一支痛或合并多支痛,對(duì)各種注射療法或手術(shù)失敗者同樣有效,并可重復(fù)治療直到效果滿意[15]。故多認(rèn)為經(jīng)皮穿刺射頻溫控?zé)崮委熓悄壳爸委熑嫔窠?jīng)痛最有價(jià)值的治療方法[16]。

    3.2 三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)

    Haines等[17]對(duì)三叉神經(jīng)與微血管的關(guān)系進(jìn)行了深入研究,發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛竟有92.5%的患者存在血管壓迫神經(jīng)根。目前多認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是橋腦旁微血管壓迫三叉神經(jīng)敏感區(qū)而發(fā)病,故三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)至今仍廣為應(yīng)用。手術(shù)方法是在患者耳后頭皮切長(zhǎng)約4~5cm的長(zhǎng)切口,然后在顱骨上打1個(gè)2~3cm左右的小洞。再在顯微鏡引導(dǎo)下進(jìn)入橋小腦角后,仔細(xì)分離開壓迫神經(jīng)根的微血管直至根部,以解除壓迫,并在該血管段與受害神經(jīng)段之間墊上一小塊如明膠海綿、埃弗倫海綿、滌綸片、Sundt夾或肌肉等將兩者分開,目的是為了解除受壓的神經(jīng)不再受侵襲。該方法有長(zhǎng)期緩解疼痛的效果,因此對(duì)于小于50歲的中青年患者,建議使用該療法進(jìn)行治療。

    3.3 伽瑪?shù)斗派渲委?/p>

    立體定向伽瑪?shù)叮╯tereotaxis gamma-knife radiotherapy)治療三叉神經(jīng)痛首次報(bào)道于1971年[18]。據(jù)報(bào)道,伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN的有效率為80%~90%,并能保留治療側(cè)面部的感覺[19]。該方法采用局麻將4個(gè)鋁針附著在顱部,然后應(yīng)用核磁共振成像法,定位神經(jīng)。該法的顯著特點(diǎn)是采用趨實(shí)體框架,使得多種低劑量光束匯聚在一點(diǎn)并達(dá)到最高輻射量,從而破壞神經(jīng)。該法無(wú)痛且患者當(dāng)日可以回家。最大的不足為輻射具有延遲效應(yīng),患者從接受治療到有效需要2周到幾個(gè)月時(shí)間。疼痛發(fā)作頻率小或疼痛部分被藥物控制的患者,該法尤為適合。只要定位準(zhǔn)確,劑量合適,均可獲得滿意的長(zhǎng)期療效,是當(dāng)前治療三叉神經(jīng)痛較佳的方法之一。

    4 小 結(jié)

    治療三叉神經(jīng)痛的方法有很多,但是各有各的優(yōu)缺點(diǎn),在選擇治療方法時(shí)應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。對(duì)于新發(fā)三叉神經(jīng)痛及疼痛較輕的患者,首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害性或損害性最小的治療方法。中藥的毒副作用小但起效慢,西藥見效快但毒副作用較大,如果將中西藥聯(lián)合使用,再配合針灸、理療、注射療法等會(huì)取得滿意的療效。對(duì)于疼痛時(shí)間長(zhǎng)及疼痛劇烈的患者,盡量選擇經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮g(shù),如果患者年齡小于50歲可考慮微血管神經(jīng)減壓術(shù),對(duì)于疼痛時(shí)間長(zhǎng)及疼痛癥狀較輕的患者可以選擇使用伽瑪?shù)斗派渲委?。目前,針灸治療因術(shù)后患者可獲得即刻疼痛緩解,復(fù)發(fā)仍可采用此法繼續(xù)治療,并且操作方便、安全,費(fèi)用低,特別適用于對(duì)于藥物治療無(wú)效或因?yàn)槭中g(shù)治療危險(xiǎn)而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

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    R745.11

    A

    1004-2814(2013)06-504-3

    2013-04-07

    尹林玉

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