腹部手術(shù)史患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會

王國峰,賈玉清,殷全忠

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州友好醫(yī)院普外科,江蘇揚(yáng)州,225000)

自1991年中國開展首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以來,該術(shù)式憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)迅速在全國范圍廣泛開展,至今已成為治療膽囊良性疾患的首選術(shù)式,是治療結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而,開展早期因技術(shù)條件不足,腹腔鏡膽囊切除術(shù)受到各種手術(shù)禁忌證的限制,腹部手術(shù)史便是其一。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,這種限制正逐步被解除。本研究回顧性分析本院2007年6月—2012年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的56例腹部手術(shù)史患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年6月—2012年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的腹部手術(shù)史患者56例,其中男32例,女 24例,年齡 25～75歲,平均 55歲;胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)6例,胃良性潰瘍大部切除手術(shù)5例,遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)3例,脾切除術(shù)3例,小腸套疊手術(shù)1例,闌尾切除術(shù)18例,卵巢囊腫切除術(shù)2例,子宮肌瘤剔除術(shù)4例,宮外孕輸卵管切除術(shù)3例,剖腹產(chǎn)11例;本次手術(shù)距上次手術(shù)間隔時(shí)間1～26年,平均10.3年,其中超過10年以上者30例。

1.2 治療方法

本組均采用開放法于臍上(下腹部手術(shù)者)或臍下(中、上腹部手術(shù)者)做小切口,分層解剖,直視下切開腹膜,食指進(jìn)入腹腔內(nèi)鈍性分離,確保安全置入穿刺鞘建立氣腹,引入腹腔鏡,觀察腹腔內(nèi)粘連情況,其余三孔無特殊排序,根據(jù)粘連情況,第二孔的位置盡可能選擇無粘連或粘連較少部位,可選擇在劍突下緣切口旁偏右,或右鎖骨中線甚至于右腋前線穿刺,進(jìn)器械,根據(jù)粘連情況,用剪刀或分離鉗鈍銳性分離推開疏松粘連,便于其他孔的穿刺。全部四孔的穿刺成功后尋找膽囊,若能順利顯露膽囊及其三角,則按常規(guī)方法切除膽囊。對不能顯露膽囊者,沿肝緣膽囊底部位置分離粘連,顯露膽囊,再沿膽囊漿膜分離粘連至膽囊壺腹部。在對膽囊三角的處理中,粘連組織有一定間隙,能將膽囊壺腹部部分顯露者,在膽囊壺腹部游離顯示膽囊明顯變細(xì)后,膽囊漿膜下向上分離膽囊,了解有無其他管道與之相通,即可明確其為膽囊管,游離至能夠上鈦夾即可予以處理,不必強(qiáng)行顯露膽囊管,術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流。如果局部大網(wǎng)膜、胃、十二指腸等粘連致密,壺腹不能顯露者,為防止損傷,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組56例患者中,有4例中轉(zhuǎn)開腹,中轉(zhuǎn)率為7.14%,包括遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后2例,十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后1例,剖腹產(chǎn)術(shù)后1例,中轉(zhuǎn)原因均為腹腔粘連致密,不能良好解剖膽囊,其余52例均獲成功。所有患者腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連,以原手術(shù)切口下方及手術(shù)區(qū)域粘連最為明顯,以膜狀和束帶狀粘連為主。所有引流管于術(shù)后1～3 d拔除。術(shù)后無膽道損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、膽漏、出血、積液、感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間0.5～1.5 h,平均1 h,住院時(shí)間5～ 8 d,平均6 d,所有患者均痊愈出院。

3 討 論

在未開展腹腔鏡手術(shù)前,外科手術(shù)治療腹部疾病基本為開放手術(shù),如目前均能用腹腔鏡解決的闌尾切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)及一些婦科手術(shù)等。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,患者術(shù)后腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連,這些腹腔內(nèi)的粘連會影響腹腔鏡手術(shù)的安全性,造成腹腔內(nèi)臟器的副損傷,影響術(shù)后的恢復(fù),因此在腹腔鏡開展的早期,有腹部手術(shù)史被作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證之一。然而,近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和成熟,許多有腹部開放手術(shù)史的患者都成功進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。作者認(rèn)為對有腹部手術(shù)史的患者,如何成功建立氣腹和入腹通道,松解腹腔粘連,顯露膽囊Calot三角以及把握好中轉(zhuǎn)開腹的要點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

建立氣腹和通道是手術(shù)成功的要點(diǎn),如果不能順利建立氣腹或在建立氣腹和通道時(shí)損傷了腹腔臟器,就只能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對于氣腹位置的選擇,作者認(rèn)為如果是中上腹手術(shù)者,取臍偏下位置,如果是下腹部手術(shù)者則取臍偏上位置。不管什么位置均采取開放式10 mm小切口,分層解剖,直視下切開腹膜,食指進(jìn)入腹腔內(nèi)鈍性分離以確保安全置入穿刺鞘建立氣腹,引入腹腔鏡,藉此可以消除穿刺可能造成的一切內(nèi)臟組織損傷。本組無1例因穿刺造成腹腔臟器損傷。對于腹部多次手術(shù)史者作者尚無經(jīng)驗(yàn),但Kumar[2]研究認(rèn)為對于既往有多次腹部手術(shù)史的患者,進(jìn)行LC時(shí)可在劍突下做一小切口,用手指經(jīng)切口進(jìn)入腹腔內(nèi)鈍性分離,以放置第一個套管,認(rèn)為這種方法較臍部小切口開放法導(dǎo)入第一個套管更為安全。氣腹形成后,腹腔鏡從第一孔小心進(jìn)入腹腔,對腹腔進(jìn)行探查。根據(jù)腹腔粘連情況,其余三孔可不按照平常的順序,選擇右上腹粘連相對最少的空間建立第二孔。從第二孔中置入分離鉗,小心分離腹膜粘連,安全建立其余2孔。在主操作孔未建立,右上腹粘連尚未松解時(shí),僅有一個操作孔,只能單手操作,而且在開始分離粘連時(shí),操作空間較為狹小,要求手術(shù)者有熟練的技術(shù)和操作技巧。找到與腹膜之間的疏松間隙,運(yùn)用電切或超聲刀與鈍性分離相配合可以很容易地將粘連與腹膜分離。分離粘連組織應(yīng)緊貼腹壁進(jìn)行,對于薄膜狀粘連,可先行分離,以擴(kuò)大視野。充分游離手術(shù)視野區(qū),粘連分離出第三個穿刺孔的位置,置入輔助操作鉗,進(jìn)而分離第四孔穿刺就較容易,從而建立起所有手術(shù)通道。

對于腹腔內(nèi)的粘連,作者體會是:①上次手術(shù)距本次手術(shù)間隔時(shí)間越長,粘連越輕,反之粘連越重,有文獻(xiàn)[3]報(bào)道腹部手術(shù)后,一般0.5～1年內(nèi)炎性反應(yīng)重,組織脆弱,隨著時(shí)間的推移,炎癥逐漸吸收,粘連減輕,數(shù)年后多成為膜狀粘連,術(shù)中多能分離;②上腹部手術(shù)史者比下腹部手術(shù)史者粘連重,手術(shù)難度大,尤其腫瘤術(shù)后粘連最重,本組中的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后2例和十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后1例,均是因?yàn)樵中g(shù)涉及膽囊附近病灶,造成殘胃、十二指腸甚至結(jié)腸與膽囊腹膜直接粘連,且較致密,不能良好顯露膽囊及其三角區(qū),術(shù)中為避免胃及腸管的損傷,及時(shí)果斷地中轉(zhuǎn)開腹,而不是等損傷了腸管后才中轉(zhuǎn);③對于解剖膽囊及三角區(qū)粘連,可利用膽囊底部與腹壁形成的粘連形成一定張力,先分離壺腹部及三角區(qū)粘連,要緊貼膽囊,界限不清時(shí)盡量使用鈍性器械(如吸引器)推刮,見到組織界限時(shí)可用電切法。步步為營,漸進(jìn)分離,若條件許可,可使用超聲刀分離,直至明確膽囊管。電切時(shí),組織要少量多次,以減少損傷和出血。在分離粘連過程中多數(shù)有較多滲血,應(yīng)先準(zhǔn)備紗塊,遇到較多、較快的出血不可驚慌,不要盲目上鈦夾,以免誤閉膽管,應(yīng)充分壓迫止血后再處理,能避免副損傷的發(fā)生。應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流,這對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理膽漏等有很大幫助。

文獻(xiàn)[4]報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹率為5%～10%,Becci認(rèn)為腹腔鏡下膽囊切除困難時(shí)應(yīng)及時(shí)改為開腹手術(shù),不是說明醫(yī)生的技術(shù)差,而是說明他的正確判斷和對患者的負(fù)責(zé)精神。本組的中轉(zhuǎn)率為7.14%,與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連時(shí),術(shù)者應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)做到良好預(yù)判,果斷及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是必要的,可以避免胃腸道損傷,而不是等到損傷后再中轉(zhuǎn),這樣不但增加患者痛苦,而且為自己增加了手術(shù)難度。

腹腔鏡最早的用途之一就是治療術(shù)后腹腔粘連,開始多用于慢性腹痛的腹腔探查,同時(shí)分離那些可能引起腹痛的粘連[5]。作者認(rèn)為對于有腹部手術(shù)史的膽囊良性疾病,LC是一種安全、可行、有效的方法,腹部手術(shù)史不是腹腔鏡膽囊切除的絕對禁忌證。在熟悉解剖并有熟練手術(shù)技能的情況下是可以順利完成手術(shù)的,但不排除有上腹部手術(shù)史患者中轉(zhuǎn)開腹的可能。

[1]陳訓(xùn)如.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].1版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2001:123.

[2]Kumar S S.Laparoscopic cholecystectomy in the densely scarred abdomen[J].Am Surg,1998,64:1094.

[3]朱自衛(wèi).腹腔鏡在腹部手術(shù)史病例中的應(yīng)用(附256例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):11.

[4]郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)[M].2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:259.

[5]鄭樹森,梁廷波,主譯.腹腔鏡外科學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:307.