18F-FDG PET/CT顯像在診斷多發(fā)性骨髓瘤骨病變中的價值

段 麗,張文軍,孫靜濤,張曉明

(1.河北省唐山市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北唐山,063000;2.河北省唐山市工人醫(yī)院PET/CT室河北 唐山,063000;3.河北省唐山市婦幼保健院放射科,河北唐山,063000)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞克隆性惡性增生所致的血液系統(tǒng)常見惡性腫瘤。MM的主要特點是累及全身骨髓的多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞和廣泛骨質(zhì)疏松。近年來PET/CT的出現(xiàn)實現(xiàn)了解剖圖像與功能代謝圖像的同機融合,從而得到了重視和廣泛應(yīng)用。關(guān)于MM的PET/CT研究國內(nèi)外也逐漸有陸續(xù)報道[1-3]。18F-FDG PET/CT顯像可同時評價全身的骨質(zhì)密度改變和代謝變化,為MM的診斷提供了一種新的方法[4]。作者收集3所醫(yī)院(唐山市工人醫(yī)院、唐山市第九醫(yī)院和唐山市婦幼保健院)的16例MM患者資料,回顧性分析其骨髓穿刺涂片或病理活檢及18FFDG PET/CT顯像檢查結(jié)果,探討其在MM診斷中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

收集三所醫(yī)院2010年12月—2013年3月MM 患者16例,其中男13例,女3例,年齡39～76歲,平均(62±7.6)歲;主要臨床癥狀包括多部位或全身骨痛14例,局部骨痛2例;發(fā)熱11例,貧血、乏力15例,病理性骨折3例。所有患者均經(jīng)骨髓穿刺涂片或病理活檢確診。

采用PHILIPS公司GEMINI TF 64型PET/CT儀。顯像劑為18F-脫氧葡萄糖(FDG),由北京原子高科有限公司提供,放化純度>95%。所有受檢者均禁食6 h以上,血糖水平控制在7.0 mmol/L以下,按體質(zhì)量3.7 MBq/kg經(jīng)前臂淺靜脈推注18F-FDG;在注射前、注射后30 min及上檢查床前分別口服1.2%的復(fù)方泛影葡胺溶液250 mL、250 mL和500 mL以充盈胃腸道;注射后囑受檢者平靜休息50～60 min,排尿后行PET/CT掃描,掃描范圍為顱底至股骨上段;CT掃描參數(shù):電壓120 kV,電流100mA,層厚4.0 mm,螺距1.0,轉(zhuǎn)速0.5 s;PET掃描:采用4D采集,一般8～9個床位,每床位1.5 min,層厚4.0 mm,儀器自動利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正(CTAC),進(jìn)行圖像重建和融合;圖像采用TOF(time of flight)法重建,獲得橫斷、矢狀、冠狀斷層圖像,并依據(jù)受檢者體質(zhì)量、注射劑量、代謝時間自動計算標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)。

由2位高資歷具有豐富診斷經(jīng)驗的醫(yī)師閱片并綜合分析。PET診斷標(biāo)準(zhǔn)為MM病灶的18FFDG攝取高于周圍正常骨組織,對于病灶均采用勾畫感興趣區(qū)(ROI)并自動計算標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV),并以SUV平均值≥2.5作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為可見到蟲蛀狀、顆粒狀、穿鑿樣溶骨性改變。計算確定病灶的數(shù)目。

2 結(jié) 果

本組16例患者中,1例18F-FDG PET/CT檢查呈陰性,未檢出率6.25%。15例檢出多發(fā)陽性病灶(SUVmax 3.4～13.8,SUVave 2.0～11.5),檢出率93.75%。在檢出呈陽性的15例患者中,共顯示骨髓瘤病灶211處,其中PET有172處表現(xiàn)為18F-FDG攝取增高(占81.5%),同機CT檢出呈蟲蛀狀、顆粒狀、穿鑿樣溶骨性改變病灶185處(占87.7%)。PET和CT同時檢出病灶為146處(占69.1%),表現(xiàn)為相匹配的18FFDG高攝取灶及溶骨性病變;PET檢出而同機CT未檢出病灶26處(占12.3%),表現(xiàn)為18FFDG在病灶攝取增高而CT未見異常;同機CT檢出而PET未檢出病灶39處(占18.5%),病灶表現(xiàn)為灶狀骨質(zhì)破壞區(qū)而未見18F-FDG高攝取。

3 討 論

3.1 MM的發(fā)病率、病因及發(fā)病機制

MM是一種全身性播散性、進(jìn)行性腫瘤性疾病,發(fā)病率估計為2～3/10萬,約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%,多見于中年和老年。隨著社會老齡化的日益明顯,其發(fā)生率有上升的趨勢[5]。黑人患者是白人的2倍,男性多于女性,本組男女比例4.3∶1。病因與發(fā)病機制尚不清楚,可能與電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS等癌基因高表達(dá)有關(guān),也可能與一些細(xì)胞因子(如IL-6,為多發(fā)性骨髓瘤生長因子)有關(guān)。MM引起骨質(zhì)破壞的起因是由成骨細(xì)胞活性減弱與骨髓基質(zhì)分泌的DKK1(dickkopfl)抑制成骨細(xì)胞分化有關(guān)[6],骨髓瘤細(xì)胞在骨髓里增生,刺激由基質(zhì)細(xì)胞衍變而來的成骨細(xì)胞過度表達(dá)IL-6,激活破骨細(xì)胞,導(dǎo)致溶骨性破壞及骨質(zhì)疏松。其好發(fā)于肋骨、胸骨、脊柱、骨盆、顱骨和四肢骨骺端等富含紅骨髓的部位。因此臨床常以骨痛、病理性骨折就診。

3.2 各種影像學(xué)檢查對MM綜合診斷價值比較

對于MM骨病變采用影像學(xué)診斷方法有X線、CT、MRI和 SPECT骨顯像等。X 線、CT是MM的常用影像學(xué)檢查方法,但文獻(xiàn)[1-3]報道診斷率低,漏、誤診率較高。MM骨病變只有在局部骨無機鹽丟失達(dá)30%～50%時才會出現(xiàn)異常,X線無法發(fā)現(xiàn)無機鹽丟失不明顯時期的早期骨病變。CT及MRI對骨病變檢出的敏感性相對較高,但也只能有選擇性地對某個部位進(jìn)行檢查,常常遺漏一些對診斷有幫助的重要骨病變[7]。SPECT比較上述檢查方法可全身骨顯像且功能成像,其可以識別92%的成骨活性病灶和35%的溶骨性病灶;而18F-FDG PET顯像反映的是骨腫瘤組織對18F-FDG的攝取,能夠識別6%的成骨性病灶和90%的溶骨性病灶[8]。由于MM還是以溶骨性破壞為主,因此PET/CT較SPECT全身骨顯像能夠發(fā)現(xiàn)較多的病灶。作者的經(jīng)驗體會是常見影像學(xué)檢查對MM患者的綜合診斷價值依次為:PET/CT>SPECT>MRI>CT>X線,逐步實現(xiàn)了從局部形態(tài)學(xué)、單純功能學(xué)診斷到全身形態(tài)學(xué)、功能成像融合診斷的轉(zhuǎn)變。

3.3 18F-FDG PET/CT顯像在MM診斷、分期、治療和預(yù)后中的作用

MM細(xì)胞具有高代謝特點,其糖酵解作用明顯增強,因此腫瘤細(xì)胞內(nèi)可積聚大量18F-FDG,其在PET表現(xiàn)為代謝活性的增強。而MM在CT的主要表現(xiàn)為溶骨性破壞,可呈溶骨性蟲蛀狀、顆粒狀或穿鑿狀骨破壞和廣泛性骨質(zhì)疏松。PET/CT兼具全身檢查、精確形態(tài)學(xué)顯示、功能成像的特點,可同時評價全身的骨質(zhì)密度改變和代謝變化。在本研究中,PET/CT檢出MM全身骨改變的陽性率為93.75%,僅1例MM因病灶少且小而未能檢出。并且15例中共檢出MM病灶211處,高檢出率、陽性率充分體現(xiàn)了PET/CT在診斷MM中的優(yōu)勢,高于Lecouvet F[9]報道的X線總體陽性率75%和趙峰[7]報道SPECT骨顯像陽性率88%。

MM自然病程具有高度異質(zhì)性,中位生存期3～4年,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、有效治療可使部分患者存活10年以上。因此該疾病的早期診斷和準(zhǔn)確分期對治療和預(yù)后有很大的影響[10]。同時影響MM預(yù)后的主要因素之一是骨髓漿細(xì)胞的浸潤程度。PET/CT顯像對上述問題均能較完善的解決。就本組數(shù)據(jù)來看,PET和CT同時檢出病灶為146處,表現(xiàn)為相匹配的18F-FDG高攝取灶及溶骨性病變。不僅如此,CT和PET又單獨檢出39處和26處病灶,反映了PET/CT對MM病灶檢出的發(fā)現(xiàn)病灶準(zhǔn)確性、病變范圍及程度的全面性。本組PET檢出而同機CT未檢出病灶26處,體現(xiàn)了PET/CT利用功能成像的特點彌補了形態(tài)學(xué)成像的不足,避免常規(guī)傳統(tǒng)影像無明顯陽性結(jié)果會延誤病情的情況,并能較早期的發(fā)現(xiàn)病灶。同時表明PET/CT在檢測MM的病灶方面其靈敏度、準(zhǔn)確性要明顯優(yōu)于同機CT,對腫瘤分期也有十分重要的意義。CT檢出39處骨髓瘤病灶并未均表現(xiàn)出18F-FDG的高攝取,這可能與骨質(zhì)破壞內(nèi)瘤細(xì)胞的數(shù)量及細(xì)胞活躍程度有關(guān)[11],如在扁骨中的病灶其代謝活性往往低于較厚骨質(zhì),證明CT也彌補了PET/CT的一些不足之處。

3.4 18F-FDG PET/CT在MM 的診斷中的局限性

18F-FDG PET/CT在MM的診斷中仍然有其局限性,首先PET/CT價格昂貴,難以普及和常規(guī)檢查。但在臨床治療需要明確腫瘤分期或指導(dǎo)治療、評估療效也應(yīng)積極檢查,它是目前檢查MM最有效的方法;其次,18F-FDG是非特異性腫瘤顯像劑,存在一定的假陽性。本組結(jié)果也不可避免地反映了同機PET和CT不相匹配的病灶,對于這些病灶可以利用引導(dǎo)下穿刺活檢解決問題。

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