經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術治療外傷性視神經(jīng)損傷12例分析

視神經(jīng)損傷是頭面部外傷后常見的并發(fā)癥，常因額部或額顳部損傷引起，由于直接暴力造成眶頂或蝶骨骨折累及視神經(jīng)管，造成該段視神經(jīng)的挫傷、嵌壓，若得不到有效治療最終會導致患者永久失明。我科自2002年2月至2012年2月采用經(jīng)顱入路視神經(jīng)減壓術治療視神經(jīng)損傷12例，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組男11例，女1例，年齡10～42歲，平均27歲。均為單側發(fā)病，其中右側視神經(jīng)損傷7例，左側視神經(jīng)損傷5例。致傷原因：車禍傷8例，墜落或跌傷3例，打擊傷1例。均有額顳部外傷。傷后視力完全喪失3例，其中清醒后即刻無光感2例，進行性下降至失明1例；傷后視力僅光感2例；傷后視力眼前指數(shù)7例。24h內(nèi)手術4例，24～48h手術3例，48～72h手術2例，72h后手術3例。

2 影像學及視覺誘發(fā)電位檢查 術前行頭顱CT和視神經(jīng)管CT及重建檢查：視神經(jīng)管骨折或可疑骨折6例，蝶、篩竇骨折伴軟組織塊影或積血征4例，視神經(jīng)管周圍未見骨折2例，均可見傷側視神經(jīng)增粗，發(fā)現(xiàn)5例伴腦挫傷，3例伴有少量硬膜外血腫，5例額骨或眶上壁骨折，7例顱內(nèi)積氣，腦脊液鼻漏2例。術前行電生理閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）檢查顯示：9例傷眼P100波潛伏期明顯延遲，波幅降低，3例波形未引出。

3 手術方法 12例手術均采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口，同側額部開顱額底硬膜下入路，探查視神經(jīng)顱內(nèi)段，沿視神經(jīng)走行，切開硬腦膜，向兩側推開，顯露視神經(jīng)管的上壁和外側壁，用高速氣鉆磨頭去除視神經(jīng)管上壁，長約10mm，切忌骨質一次磨透，僅剩薄層骨片后，用神經(jīng)探子輕柔撬起骨片并去除，探查視神經(jīng)管兩側壁，使用3mm咬骨鉗逐步去除兩側骨質，寬度達到5mm以上，小骨折片和血腫一并取出。視神經(jīng)顱口硬膜反折處，給予切開減壓，切開神經(jīng)管鞘。5例患者在充分減壓后視神經(jīng)自管內(nèi)逐漸膨出。術后應用甲基強的松龍500～1000mg沖擊治療5d，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及血管擴張劑改善循環(huán)等治療。

結 果

術后3月隨診復查視力，術前即刻無光感2例，術后視力無恢復；視力進行性下降至無光感1例，術后視力恢復至0．1；術前僅光感者2例，術后視力恢復至0．1；術前視力眼前指數(shù)者7例，其中5例視力恢復至0．5以上，1例視力0．3，1例視力0．2。傷后急診手術4例，除無光感者1例無效外，其余3例視力均恢復至0．5以上；24～72h手術5例，2例視力恢復至0．5以上，1例視力0．3，1例視力0．2，1例視力0．1；72h后手術3例，其中1例無光感者視力無恢復，2例視力恢復至0．1。術后FVEP檢查與術前比較，傷眼P100波潛伏期明顯縮短，波幅較原先不同程度提高10例；波幅消失未恢復2例。無其他手術并發(fā)癥。

討 論

視神經(jīng)損傷是顱腦外傷較常見的并發(fā)癥，任何一段部位損傷均可以造成患者視敏度下降甚至失明，早期診斷和有效處置對于恢復患者的視力至關重要。治療效果受致盲原因、損傷程度、手術時機、手術方式、手術技巧等多種因素影響。

1 視神經(jīng)損傷的機理 在意外事故的損傷中，視神經(jīng)損傷占0．3%～5%，主要發(fā)生在管內(nèi)段和顱內(nèi)段視神經(jīng)［1］。由于在管內(nèi)段，視神經(jīng)位置恒定，且無緩沖空間，當外力作用于額部或眉弓上方，一旦發(fā)生視神經(jīng)管或其附近骨折，就會導致視神經(jīng)管扭曲變形，造成視神經(jīng)撕裂、挫傷水腫或者嵌壓，在原發(fā)損傷的同時繼之發(fā)生視神經(jīng)血液循環(huán)障礙，從而導致管內(nèi)段視神經(jīng)變性甚至壞死。Hughes［2］報道2例視神經(jīng)損傷病人視神經(jīng)病理檢查，得出結論盡管有直接暴力導致視神經(jīng)發(fā)生震蕩和撕裂，然而間接視神經(jīng)損傷也是主要因素。本組患者術后3月時，除2例無光感者術后視力無恢復，其余患者的視力均有不同程度的恢復。因此，盡早去除導致神經(jīng)受壓迫的因素，改善局部血液循環(huán)，消除水腫，對恢復視神經(jīng)的功能至觀重要，視神經(jīng)管減壓術是目前行之有效的手段。

2 手術時機 視神經(jīng)管減壓術適用于傷后早期視力進行性障礙并伴有視神經(jīng)管骨折變形、狹窄或有骨刺的病人［3］。早期診斷和有效治療至關重要，頭顱CT檢查和視神經(jīng)管CT重建為必要的輔助檢查，一旦確診視神經(jīng)損傷，伴有視神經(jīng)管或其附近骨折，應盡早手術行視神經(jīng)管全程減壓，對于無光感的患者除了行電生理閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）檢查，以明確視神經(jīng)損傷的程度，還應給予激素及血管擴張劑等治療，排除血管痙攣造成的暫時失明，如能恢復光感仍可考慮手術減壓。本組資料顯示與文獻報道一致，越早手術者，有效率越高，且手術時間以傷后3d內(nèi)為宜，不超過1周。急診手術者，視力恢復的速度和程度高于擇期手術者。FVEP檢查波形未引出者預后不良。

3 手術方式 眼科、耳鼻喉科醫(yī)師開展的經(jīng)眶緣篩前篩后入路、鼻外側開篩減壓、鼻內(nèi)窺鏡減壓術以視神經(jīng)管下內(nèi)壁減壓為主，存在手術野狹小，暴露不充分，減壓范圍有限，易損傷眼動脈及視神經(jīng)營養(yǎng)動脈支，對于篩、蝶竇發(fā)育不良的患者手術較為困難，手術后發(fā)生腦脊液漏的幾率也較高。由于眼動脈在視神經(jīng)管內(nèi)行于視神經(jīng)下方鞘壁內(nèi)，經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術行視神經(jīng)鞘切開時較鼻內(nèi)窺鏡術不易損傷眼動脈及視神經(jīng)營養(yǎng)動脈［4］。充分減壓是手術的主要目的，也是影響手術效果的重要因素，經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術，滿足了Sofferman［5］提出視神經(jīng)管減壓三要素：打開視神經(jīng)管全程，除去管壁的1／2周徑，全程縱行切開包括肌腱環(huán)的神經(jīng)鞘膜。同時兼顧了處理顱內(nèi)其他問題，腦脊液漏的發(fā)生率低，本組無手術并發(fā)癥。宋維賢等［6］對不同入路視神經(jīng)管減壓開放術進行比較后認為：經(jīng)顱入路視神經(jīng)管減壓術有效率較高。我們認為，對于蝶、篩竇骨折伴軟組織塊影或積血征引起的視神經(jīng)損傷，宜采用鼻外側開篩或鼻內(nèi)窺鏡行視神經(jīng)管下壁切除減壓術，而對于蝶骨嵴和蝶骨平臺骨折引起的視神經(jīng)損傷采用經(jīng)顱視神經(jīng)管上壁全程減壓效果較好。

［1］ 宰春和．神經(jīng)眼科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：194．

［2］ Hughes B．In direct injury of the optic nevers and chiasm［J］．Bull Johns Hosp，1962，3：98－126．

［3］ 王忠誠．神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2005：362．

［4］ 鞠學紅，李若葆，鞠曉華，等．經(jīng)顱入路視神經(jīng)管減壓開放術的應用解剖［J］．眼科新進展，2004，24（4）：283－284．

［5］ Soffermen RA．Spheroethmoid approach to the optic never［J］．Larymgoscope，1981，91：184－196．

［6］ 宋維賢，孫 華．不同入路視神經(jīng)管減壓開放術療效分析［J］．眼科，2002，11（5）：286－288．