147例脛骨平臺骨折的臨床分析

田 濤,傅 強(qiáng)

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225000)

本研究收集2006年10月—2010年10月本院收治的148例脛骨平臺骨折患者的臨床資料,根據(jù)病情采取不同的治療方法,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究共納入患者148例,其中男108例,女40例,年齡 16～71歲,平均 38.6歲;Schatzker分型Ⅰ～Ⅵ型,關(guān)節(jié)面碎裂、缺損范圍在3.5 cm×3.5 cm以內(nèi),平均面積5.1 cm;致傷原因包括墜落傷10例,重物壓砸傷37例,車禍傷101例;按Schatzker分型包括Ⅰ型3例(1例是外側(cè)平臺裂隙骨折無移位,2例完全骨折有移位,不穩(wěn)定),Ⅱ型20例(外側(cè)平臺劈裂加塌陷),Ⅲ型10例(外側(cè)平臺塌陷),Ⅳ型15例(內(nèi)側(cè)平臺劈裂),V型37例(內(nèi)外側(cè)平臺骨折并關(guān)節(jié)面塌陷),Ⅵ型63例(內(nèi)外側(cè)平臺骨折并涉及干骺端);涉及后平臺骨折47例,髁間隆起碎裂32例,合并前交叉韌帶損傷19例,后交叉韌帶損傷13例,內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷12例,內(nèi)、外側(cè)半月板損傷21例。

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)CT三維重建及MRI檢查。1例SchatzkerⅠ裂隙骨折,因無明顯移位,采取保守治療;入院后給予跟骨牽引1周腫脹消退后石膏托固定1月,期間復(fù)查X線確保骨折沒有進(jìn)一步移位,其余全部給予手術(shù)治療。術(shù)前合理評估軟組織的損傷情況,正確評估軟組織情況及合理設(shè)計(jì)切口有助于降低感染的發(fā)生率[1]。軟組織損傷較輕,腫脹不明顯,盡量在6～8 h內(nèi)進(jìn)行;軟組織損傷較重,腫脹明顯不伴血管神經(jīng)損傷者,行跟骨牽引待腫脹、水泡消退后,“皺褶”出現(xiàn)后進(jìn)行手術(shù),一般需要10～12 d;軟組織損傷較重,腫脹明顯伴血管神經(jīng)損傷者,立即切開探察進(jìn)行相關(guān)處理,同時(shí)行內(nèi)固定手術(shù)。其中Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型采用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)的經(jīng)典入路解剖板內(nèi)固定,有壓縮的或骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的則進(jìn)行同側(cè)髂骨移植或人工骨移植;Ⅴ～Ⅵ型通常采用內(nèi)外側(cè)切口行內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定,并根據(jù)實(shí)際情況做不同處理,如有后平臺骨折,則行后內(nèi)或后外的切口,給予3.5 mm的窄加壓鋼板或重建鋼板;如果涉及高能量損傷,骨質(zhì)破壞或軟組織損傷嚴(yán)重,則合理選用外固定支架wg采用MIPPO技術(shù),小切口肌下置入鎖定鋼板固定。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì),脛骨平臺復(fù)位、固定后,交叉韌帶斷裂一期行重建,固定后抽屜試驗(yàn)呈陰性,檢查骨折處穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,C臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意。松止血帶止血后,分層縫合切口,負(fù)壓引流。

術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d。術(shù)后1～2 d或引流量<30 mL/8 h換藥拔除引流管。術(shù)后當(dāng)日股四頭肌等長收縮鍛煉,第2天開始持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)鍛煉,輔患肢主動(dòng)伸屈活動(dòng);有半月板撕裂并修補(bǔ)者,術(shù)后3周應(yīng)限制活動(dòng)范圍在屈曲60°以內(nèi)。術(shù)后2周復(fù)查拆線后每月復(fù)查1次,要求術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°以上。術(shù)后8～12周負(fù)重可達(dá)體質(zhì)量的50%。

2 結(jié) 果

本組148例患者經(jīng)過18個(gè)月的隨訪,全部按期獲得了愈合,愈合時(shí)間在5～10個(gè)月,平均約7個(gè)月。147例患者手術(shù)切口一期愈合,其中1例因血管的挫傷而發(fā)生術(shù)后血栓形成,通過介入取栓成功,患者如期恢復(fù);1例因部分皮瓣壞死,行皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈。所有患者均未觀察到有鋼板和螺絲釘?shù)臄嗔?、延遲愈合、畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的5例患者術(shù)后給予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,其中1例術(shù)后15個(gè)月內(nèi)逐漸緩解,另4例疼痛有所緩解。參照美國特種外科醫(yī)院評分標(biāo)準(zhǔn)[2],本研究中優(yōu)142例,良1例,可4例,優(yōu)良率97.2%。所有患者在18個(gè)月內(nèi)都能恢復(fù)日常生活。

3 討 論

脛骨平臺骨折患者通常都是由比較大的暴力損傷而引起的,有時(shí)也會(huì)引發(fā)血管的挫傷和肌肉組織的擠軋傷等嚴(yán)重的軟組織并發(fā)癥,如果貿(mào)然行手術(shù)治療,則很有可能會(huì)引起皮瓣壞死和骨筋膜室高壓綜合征等嚴(yán)重后果。所以,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)也很關(guān)鍵。本組患者入院后立即對軟組織所受的損傷情況做一個(gè)評估,對于由高能量損傷引起的涉及內(nèi)側(cè)平臺和后側(cè)平臺骨折(主要是指SchatzkerⅣ～Ⅵ型)、小腿和窩處腫脹的患者,常規(guī)行下肢的血管B超探察和肌肉間隔內(nèi)壓力的測定,必要時(shí)可以行DSA下的血管造影及采取必要的措施,有效防止了血栓的形成和骨筋膜室高壓綜合征的發(fā)生。因此,對軟組織損傷較輕、腫脹不明顯者,盡量在6～8 h內(nèi)進(jìn)行;軟組織損傷較重,腫脹明顯不伴血管神經(jīng)損傷者,行跟骨牽引待腫脹、水泡消退后,“皺褶”出現(xiàn)以后進(jìn)行手術(shù),通常需要10～12 d,甚至更長時(shí)間[3-4];有血栓形成和骨筋膜室高壓綜合征者,則急診在處理軟組織的同時(shí)處理骨折。

脛骨平臺骨折手術(shù)入路是根據(jù)內(nèi)固定方式來設(shè)計(jì)的,考慮到對膝關(guān)節(jié)血供的損害、脛骨結(jié)節(jié)處缺血區(qū)的形成等問題,本組患者手術(shù)入路選擇如下:前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、前外側(cè)入路加后內(nèi)側(cè)或后側(cè)入路;對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折骨折(主要是指SchatzkerⅣ～Ⅵ型以及涉及后平臺骨折)采用前外側(cè)入路加后內(nèi)側(cè)入路或加后側(cè)入路以及單純后入路;其余類型骨折則根據(jù)實(shí)際情況采用另外三手術(shù)入路中的一種。這種手術(shù)入路的設(shè)計(jì)可以有效地避免對損傷區(qū)周圍的廣泛的軟組織剝離,同時(shí)對膝前區(qū)內(nèi)外側(cè)血供的損傷也較小,皮橋較寬能更好地覆蓋鋼板和有效地減輕脛骨結(jié)節(jié)處皮瓣的缺血狀態(tài)。本組患者在手術(shù)切口的選擇上遵循了上述的原則,僅有1例因軟組織挫傷太重而出現(xiàn)了切口的皮瓣壞死,經(jīng)過治療愈合。

脛骨平臺骨折固定方式的選擇是根據(jù)骨折塊的具體情況來決定的,所以骨折塊的具體情況決定了手術(shù)入路,也決定了內(nèi)固定方式。脛骨平臺骨折均涉及關(guān)節(jié)面,治療的目標(biāo)是追求完整解剖復(fù)位,而復(fù)位不良易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。平臺骨折多數(shù)情況下骨塊不止一塊,通常將其中面積較大、參與構(gòu)成關(guān)節(jié)面的骨塊稱為“關(guān)鍵骨塊”。本組患者的“關(guān)鍵骨塊”均給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,如脛骨近端解剖板、LISS系統(tǒng),以恢復(fù)下肢的力線、長度,解剖復(fù)位內(nèi)外平臺關(guān)節(jié)面和形成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定;內(nèi)側(cè)及后方的骨塊則根據(jù)骨塊的大小來選擇LCP、重建鋼板、1/3管型鋼板,以支撐和維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。

隨著脛骨平臺骨折基于CT的三柱分型的出現(xiàn)和相關(guān)的生物力學(xué)研究的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的脛骨平臺骨折內(nèi)側(cè)、后側(cè)固定的穩(wěn)定性比外側(cè)固定重要。復(fù)雜脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面無法很好復(fù)位的重要原因之一在于后內(nèi)側(cè)或后側(cè)骨塊劈裂或塌陷,故有人主張?jiān)诿劰墙说暮髢?nèi)側(cè)或后側(cè)用一小鋼板支撐內(nèi)側(cè)骨塊,以恢復(fù)脛骨平臺—脛骨干角,以達(dá)到預(yù)防內(nèi)翻傾斜的目的。若“關(guān)鍵骨塊”在后側(cè)或后內(nèi)側(cè),則給予其堅(jiān)強(qiáng)的支撐鋼板為主,非“關(guān)鍵骨塊”則給予小鋼板為輔。對于有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折,作者提倡植骨。通常取患側(cè)帶皮質(zhì)骨的髂骨,給予塌陷關(guān)節(jié)面以有力的支撐;通過植骨增加骨質(zhì)強(qiáng)度,內(nèi)固定更趨于穩(wěn)定[5]。本組患者有56例進(jìn)行了植骨,無關(guān)節(jié)面再塌陷的出現(xiàn),骨折愈合滿意。

膝關(guān)節(jié)韌帶多,側(cè)副韌帶和交叉韌帶在外力的作用下很容易受到損傷,尤其是高能量損傷引起的交叉韌帶損傷臨床較為常見。通常會(huì)在術(shù)前結(jié)合CT和MRI的情況進(jìn)行評估,對于有明確的證據(jù)證明有損傷的和可疑損傷的術(shù)中常規(guī)探查,交叉韌帶斷裂給予一期重建。

[1] Pilson H T,Reddix RN Jr,Mutty C E,et al.The long lost art of preoperative planning:resurrected[J].Orthopedics,2008,31(12):235.

[2] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005:125.

[3] 巴雪峰,孫改生,凱瑟爾,等.脛骨平臺骨折的治療新進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2012,20:1104.

[4] 羅從鳳,姜銳,周曼瑜,等.脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折手術(shù)治療失敗的原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8:644.

[5] 葛志斌,張前法,龐清江.重組合異種骨加鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2004,18(4):272.