醉酒后膀胱自發(fā)破裂伴術(shù)中失血性休克1例的護(hù)理

李靜薇,師紅杰,張 麗

(中國人民解放軍第306醫(yī)院泌尿外科,北京,100101)

自發(fā)性膀胱破裂是泌尿外科急重癥之一,具有發(fā)病急、病情復(fù)雜多變等特點(diǎn),臨床上經(jīng)常與急腹癥混淆[1],若搶救不及時(shí)可引起失血性休克等并發(fā)癥而致死。醉酒后膀胱破裂是膀胱自發(fā)破裂的一個(gè)特殊類型,極為罕見。Desmond等[2]認(rèn)為:①酒精直接抑制大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)中樞,使尿意感覺遲鈍,同時(shí)又間接抑制脊髓初級(jí)排尿中樞,加重尿潴留;②過量飲酒使腎臟有效血流灌注增加,加上酒精的滲透性利尿作用,膀胱內(nèi)尿量迅速增加,膀胱出現(xiàn)過度充盈、膨脹,膀胱壁變薄;③當(dāng)變動(dòng)體位、嘔吐、做排尿動(dòng)作時(shí)腹肌用力過急可使膀胱內(nèi)壓力升高,造成膀胱破裂。由于臨床上醉酒引起的膀胱自發(fā)破裂伴失血性休克者較少見,且病情危急不允許長時(shí)間思考,使醫(yī)護(hù)人員面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn),現(xiàn)將本科1例醉酒后膀胱自發(fā)破裂伴術(shù)中失血性休克病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者,男,37歲,因醉酒跌倒后突發(fā)腹痛伴尿道口滴血3 h于2011年9月26日入院。查體示體溫37℃,脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓90/60 mmHg,醉酒嗜睡狀態(tài);下腹部膨隆,深壓痛,導(dǎo)尿引流出鮮紅色血性尿液,未見血塊,半小時(shí)引流液約300 mL;B超示腸管、肝腎間隙積液;膀胱注水試驗(yàn)陽性,考慮“膀胱破裂”予急診在全麻下行剖腹探查、膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中血壓低至80/50 mmHg,考慮失血性休克,予多通道加快補(bǔ)液、輸血等治療后血壓升至110/70 mmHg,心率仍為110次/min。待血壓穩(wěn)定后打開腹膜,見大量血性液體流出,腸管、盆腔可見大量凝血塊,后腹膜腔亦發(fā)青,膀胱頂部連同腹膜破裂,形成約5 cm×4 cm大小的破口,膀胱壁可見活動(dòng)性出血?jiǎng)用}斷端。擴(kuò)大腹膜切口,探查腸管、脾臟、肝臟未見損傷。由尿道口放置三腔氣囊導(dǎo)尿管于膀胱,氣囊充水10 mL,縫合切口,充盈膀胱見無漏水,恥骨后盆腔內(nèi)留置橡膠引流管,腹腔腸管周圍噴涂己丁糖防止腸粘連,安裝靜脈止痛泵。手術(shù)順利,出血約2 500 mL。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 導(dǎo)尿:行B超檢查及膀胱注水試驗(yàn),患者入院時(shí)尿道口滴血,下腹部膨隆,予立即放置尿管,引流出鮮紅色血性尿液,未見血塊,半小時(shí)引流液約300 mL,B超示腸管、肝腎間隙積液,懷疑患者醉酒后膀胱破裂,立即配合醫(yī)生行膀胱注水試驗(yàn),結(jié)果呈陽性。確診膀胱破裂出血后,即有血塊堵塞尿管的可能。為減少因膀胱反復(fù)插管造成的損傷,本科護(hù)理人員備三腔抗菌超滑導(dǎo)尿管由醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行更換。三腔尿管引出通道多,若出現(xiàn)血塊堵塞尿管,可通過生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗來保持尿管通暢。術(shù)后需保持膀胱處于空虛狀態(tài),有利于裂口愈合?？咕瑢?dǎo)尿管組織相容性好[3],不容易形成細(xì)菌生物膜,留置時(shí)間可達(dá)1個(gè)月,既避免了頻繁更換尿管,也減少了尿道刺激癥狀及降低了尿道感染發(fā)生率,可作為膀胱破裂留置尿管的首選。

2.1.2 迅速建立雙靜脈通道[4]:立即進(jìn)行補(bǔ)液抗休克抗感染治療,膀胱破裂通常合并出血性休克及尿液性腹膜炎,護(hù)理人員應(yīng)首先建立靜脈通道來恢復(fù)患者血管內(nèi)容量。對(duì)于無低血容量的患者也應(yīng)建立靜脈通道以備后續(xù)的液體治療,一旦確定腹腔感染或膿毒血癥休克的診斷,需盡早使用抗生素。本科醫(yī)務(wù)人員欠缺經(jīng)驗(yàn),對(duì)患者膀胱出血量估計(jì)不足,沒有及時(shí)進(jìn)行迅速有效的補(bǔ)液治療,僅術(shù)前給予1個(gè)單位的抗生素?；颊咝g(shù)中即發(fā)生失血性休克,血壓下降,心率增快,經(jīng)多通道補(bǔ)液輸血后得以緩解。

2.1.3 搶救的同時(shí)準(zhǔn)確收集資料評(píng)估病情[5]:患者入院時(shí)處于醉酒嗜睡狀態(tài),不能有效回答問題,護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)詢問家屬或患者同伴患者有關(guān)病史,協(xié)助醫(yī)生及時(shí)做出正確診斷以減少疏漏。此病例醉酒本身就有可能引發(fā)膀胱自發(fā)性破裂,而患者酒后跌倒或類似的間接損傷造成膀胱破裂,還可見于膀胱充盈之際,下腹部受到撞擊、踢傷、交通事故或從高處墜落,但都極為罕見。對(duì)于有跌倒史的患者,應(yīng)注意觀察其神智、瞳孔、呼吸、血壓變化,警惕顱腦損傷或其他并合癥的發(fā)生,對(duì)于神志不清的患者,應(yīng)注意保持其呼吸道暢通,嘔吐者頭偏向一側(cè),防止嘔吐物引起窒息及吸入性肺炎。必要時(shí)可使用納洛酮催醒。

2.1.4 完善急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:膀胱破裂診斷一旦確立,應(yīng)盡早采取手術(shù)處理。手術(shù)越早,病死率越低。予手術(shù)區(qū)域及會(huì)陰部備皮,配血備血,行藥物過敏試驗(yàn),持續(xù)胃腸減壓,囑患者禁食禁飲。通知手術(shù)室及麻醉科做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)血氧飽和度及生命體征變化[6]:術(shù)后監(jiān)測(cè)血氧飽和度0.5 h至達(dá)到100%左右。生命體征每2 h記錄1次,包括呼吸、神智、瞳孔血壓和脈搏。注意觀察患者體溫變化,警惕尿液性腹膜炎或膀胱周圍感染的發(fā)生。注意患者血壓變化,觀察有無顏面蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等休克癥狀,血壓平穩(wěn)后應(yīng)取半臥位,以利于引流及預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。

2.2.2 引流管道的護(hù)理:①留置胃管護(hù)理。留置胃腸減壓對(duì)患者的心理及生理都是一種創(chuàng)傷,容易引起呼吸道、口腔、鼻腔黏膜潰瘍及感染。應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次,每日以生理鹽水清洗鼻腔,并用溫水毛巾擦凈鼻翼,更換固定膠布。給予霧化吸入,2次/d,以減輕口咽部炎癥及刺激癥狀。每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,并用生理鹽水沖洗,以確定管道是否在胃內(nèi)。待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后,可拔除胃管。②盆腔引流管護(hù)理[7]。盆腔引流管用于引流盆腔內(nèi)積血積液,以促進(jìn)傷口愈合,待引流量逐漸減少至正常后可拔出。留置期間應(yīng)注意觀察敷料滲出情況,觀察滲出物是血性還是膿性。每日觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量,每小時(shí)擠壓引流管1次。囑咐患者及其家屬,當(dāng)患者在床上翻身活動(dòng)時(shí),應(yīng)將管道妥善固定并保持引流袋低于恥骨聯(lián)合。③留置尿管的護(hù)理。本科使用一次性抗反流尿袋[8],容積為2 000 mL,便于膀胱沖洗的同時(shí),還可以降低尿路感染的概率。一次性抗反流尿袋每周更換1次,使用新潔爾滅或0.5%碘附對(duì)尿道口消毒,2次/d。為減輕水囊對(duì)尿道內(nèi)口以及尿管對(duì)尿道黏膜的摩擦,應(yīng)使用尿管貼固定尿管于大腿內(nèi)側(cè),可減輕患者留置尿管的不適。

2.2.3 膀胱沖洗的護(hù)理[9]:膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)后,要求膀胱處于空虛狀態(tài)以利于裂口愈合。如出現(xiàn)血塊堵塞尿管或膀胱痙攣現(xiàn)象,應(yīng)立即處理,防止膀胱內(nèi)壓增高引起傷口裂開。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察沖洗液的種類、溫度、沖洗速率;同時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量。沖洗時(shí)觀察患者反應(yīng),如有鮮血流出或劇烈疼痛、回流量少于輸注量等異常情況,應(yīng)停止沖洗[10]。

2.2.4 定期復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì):患者術(shù)后第14天肝功異常,可能原因如下:①醉酒后膀胱破裂入院,有酒精性肝損害的可能;②抗生素等藥物致使肝臟損害。遵醫(yī)囑立即停用抗生素,使用保肝藥物,監(jiān)測(cè)肝功變化。1周后復(fù)查肝功能在正常范圍,應(yīng)患者要求同意出院。

3 體 會(huì)

醉酒后膀胱自發(fā)破裂極易與普外科急腹癥混淆,但該疾病發(fā)展迅速、病情復(fù)雜程度高,若錯(cuò)失搶救的最佳時(shí)機(jī),后果不可想象[6],所以重中之重在于協(xié)助醫(yī)生詳細(xì)詢問患者病史以盡快做出正確診斷。而此類經(jīng)確診的患者大多處于醉酒狀態(tài),對(duì)臨床癥狀表述不清,容易混淆醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情嚴(yán)重程度的判斷。因此,對(duì)膀胱自發(fā)破裂入院的患者,應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征尤其是血壓的變化,同時(shí)在準(zhǔn)備手術(shù)及送往手術(shù)室的過程中,均應(yīng)警惕失血性休克的發(fā)生。

[1]董伶俐,葉有田,胡曉有,等.醉酒后自發(fā)性膀胱破裂 1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3000.

[2]Desmond A D,Sandler C M,Corriere J N,et al.The importance of urodynamic investigation following spontaneous rupture of the bladder[J].J Urol,1983,129:140.

[3]張喬喜,呂凱紅.膀胱破裂16例診療體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2010(18):640.

[4]王喜慧.醉酒后膀胱破裂的護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013,15(5):293.

[5]彭先美,劉雪英,李向華.20例醉酒后自發(fā)性膀胱破裂圍手術(shù)期的護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38:781.

[6]鄧海霞.自發(fā)性膀胱破裂的觀察與護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38(1):113.

[7]羅橋芳,謝綺雯,夏桃林.膀胱破裂保守治療的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(19):90.

[8]坎海英,王彩萍,吳艷,等.抗反流尿袋與一次性尿袋在泌尿外科的應(yīng)用效果對(duì)比[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(15):115.

[9]楊玉娟,亓春媛,姜景紅.1例自發(fā)性膀胱破裂患者護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2010,33(3):108.

[10]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:306.