胸外科患者氣管切開按需吸痰護(hù)理干預(yù)效果分析

陳 媛,陳光艮,袁 萍

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院外科,重慶,404600)

氣管切開是搶救和治療呼吸道梗阻的重要措施之一,也是維持自主呼吸或者呼吸支持治療、保持呼吸道通暢及組織有效供氧的重要手段[1-2]。由于人工氣道直接開口于頸部環(huán)狀軟骨下,氣道長(zhǎng)期處于開放狀態(tài),增加了氣道感染的可能性。不必要的吸痰可增加風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率,但若不及時(shí)吸痰,則可發(fā)生痰液堵塞,會(huì)使肺通氣量降低,影響通氣效果[3],因此安全、有效的氣道管理對(duì)氣管切開術(shù)后患者至關(guān)重要。本研究在全面評(píng)估胸外科患者呼吸道狀態(tài)的情況下,優(yōu)化吸痰模式,以吸痰指征為依據(jù),根據(jù)患者的實(shí)際需要來(lái)確定吸痰時(shí)機(jī),可達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)效果的目的,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2010年1月—2012年10月本院胸外科收治的行經(jīng)皮氣管切開或外科手術(shù)氣管切開患者120例,年齡21～87歲,平均(67.5±11.6)歲,男78例,女42例。入院后均連續(xù)進(jìn)行心電、血壓、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù),同時(shí)給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。排除病例:氣管切開術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重肺部感染和合并氣道畸形、出凝血功能障礙、急性心肌梗死、意識(shí)不清醒者。將患者按照氣管切開術(shù)的實(shí)施先后順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例,2組患者的年齡、性別、疾病類型、病程等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

2組均采用0.45%生理鹽水持續(xù)泵入的形式濕化氣道,采用統(tǒng)一型號(hào)的抗靜電吸痰管,吸痰前和吸痰后給予1 00%O2吸入3 0 s,負(fù)壓≤120 mmHg,吸痰時(shí)間≤15 s,且均實(shí)施肺部物理治療、體位護(hù)理及胸外科常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組:吸痰1 h,吸痰管無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下插至支氣管分叉處,刺激患者咳嗽后,打開負(fù)壓,旋轉(zhuǎn)向上吸痰,有特殊情況隨時(shí)吸痰。觀察組:圍繞間隔1 h的常規(guī)頻率,按需啟動(dòng)吸痰操作;每30 min評(píng)估患者呼吸道狀態(tài),尋找啟動(dòng)吸痰操作的指征;吸痰指征為出現(xiàn)咳嗽、呼吸增快、呼吸困難,觀察到氣道有分泌物,胸骨上窩聽診有痰鳴音或肺部聽診有羅音,呼吸音增粗或雜亂。評(píng)估患者嗆咳是否有力,嗆咳有力采取淺層吸痰法,吸痰管頂端不超過(guò)氣管切開套管末端;嗆咳減弱或消失采取深部吸痰法,吸痰管頂端插至支氣管分叉處,其余吸痰手法與對(duì)照組相同。

觀察指標(biāo):①痰液性質(zhì):每次吸痰時(shí)觀察,采用1～4計(jì)分法。1分,痰液黃色;2分,痰中帶血;3分,血痰;4分,鮮血。②肺部影像學(xué)資料:記錄肺不張、肺部感染等影像學(xué)診斷指標(biāo)。③氣道通暢情況:1分,氣道通暢,導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂;2分,導(dǎo)管內(nèi)有痰栓;3分,氣道堵塞。④支氣管鏡檢查:2～3次/周,根據(jù)電子氣管鏡攝片結(jié)果,評(píng)價(jià)患者呼吸道黏膜狀態(tài);抽取深部痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng):0分,黏膜顏色、組織形態(tài)正常;1分,黏膜充血、水腫;2分,黏膜出血點(diǎn);3分,黏膜淺表破潰;4分,黏膜深層破潰。⑤患者舒適度:意識(shí)清醒的患者,每日行回顧性評(píng)價(jià),1～10分舒適度模擬評(píng)分法。⑥護(hù)理人員對(duì)吸痰操作的心理反應(yīng):每日評(píng)估,1～10分心理反應(yīng)評(píng)分法。

2 結(jié) 果

2.1 吸痰效果比較分析

觀察組每天吸痰次數(shù)、氣道黏膜出血比例、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率、肺炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者吸痰效果比較分析結(jié)果[n(%)]

2.2 相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較分析

觀察組的痰液性質(zhì)、氣道通暢、黏膜狀態(tài)等評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01);而觀察組的舒適度、陪護(hù)心理反應(yīng)評(píng)分則顯著高于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較分析結(jié)果( ±s)分

表2 觀察組和對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較分析結(jié)果( ±s)分

2組比較,P<0.01。

組別 痰液性質(zhì)評(píng)分 氣道通暢評(píng)分 黏膜狀態(tài)評(píng)分 舒適度評(píng)分 陪護(hù)心理反應(yīng)評(píng)分對(duì)照組(n=60)2.7±0.8 1.8±0.5 2.6±1.0 7.2±2.8 6.3±1.2觀察組(n=60)1.6±0.6 1.5±0.4 1.8±0.7 8.6±2.1 7.6±1.8

3 討 論

常規(guī)氣管切開吸痰術(shù)要求將吸痰管插入氣管深部,其目的是為了刺激患者形成咳嗽反射,促進(jìn)深部痰液排除。吸痰管插入過(guò)深可使氣道黏膜受損發(fā)生率高達(dá)45.8%～60.0%,甚至可使SpO2下降到0.70以下[4]。對(duì)于意識(shí)清醒的氣管切開患者,過(guò)于強(qiáng)烈的刺激性嗆咳可帶來(lái)窒息感、劇烈疼痛以及“肺幾乎將被吸到吸痰管里”的不舒適感覺[5]。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于嗆咳有力的患者,無(wú)需附加外界刺激,也可以將深部痰液排出。選擇吸痰時(shí)機(jī)時(shí),有以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰[6]:①當(dāng)聽到痰鳴音或心率增快時(shí),提示大量痰液淤積氣道;②當(dāng)患者咳痰、呼吸窘迫或血氧飽和度下降時(shí);③呼吸機(jī)高壓報(bào)警時(shí),提示氣道壓力增高,可能為痰液淤積;④睡眠前排痰,目的是使主支氣管的痰液排入上呼吸道并咳出,使上呼吸道有一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的通暢時(shí)間,以保證睡眠質(zhì)量;⑤進(jìn)食前排痰,是防止吞咽食物時(shí)痰液涌入咽喉部引起誤吸,一般在進(jìn)食前20～30 min進(jìn)行。

氣管切開后如何進(jìn)行有效吸痰,以防止氣道黏膜受損、防止低氧血癥、減少肺部并發(fā)癥一直是臨床護(hù)理研究的課題。但是在氣管切開吸痰時(shí)機(jī)的選擇和吸痰管插入深度兩方面的研究結(jié)果仍存在分歧。吸痰操作過(guò)于頻繁,易造成諸多并發(fā)癥,如窒息、缺氧、血氧飽和度下降、肺不張、低血壓、支氣管痙攣、氣管黏膜損傷、心律失常等[7-8]。因此,為了降低肺部感染等的發(fā)生率,減輕吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷,減少導(dǎo)管的反復(fù)插入刺激造成的氣道黏膜出血、潰瘍,減少吸痰次數(shù)是根本,前提是盡量降低吸痰過(guò)少所造成的負(fù)面影響。從評(píng)分結(jié)果來(lái)看,觀察組的痰液性質(zhì)評(píng)分、氣道通暢評(píng)分、黏膜狀態(tài)評(píng)分顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明觀察組的痰液、氣道和黏膜的效果相對(duì)對(duì)照組較好;觀察組的舒適度評(píng)分和陪護(hù)心理反應(yīng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明從患者和陪護(hù)的角度來(lái)看觀察組的吸痰方式較容易接受。按需吸痰減少了吸痰次數(shù),避免了反復(fù)吸痰所導(dǎo)致的逆反情緒,增加了患者的舒適感,同時(shí)可以降低陪護(hù)心理的負(fù)面影響。

按需吸痰比按時(shí)吸痰更為有效,按需吸痰減少對(duì)患者吸痰帶來(lái)不必要的刺激,有的患者痰液并不多,如果定時(shí)吸痰反而會(huì)造成患者產(chǎn)生對(duì)抗心理、恐懼心理[9]。護(hù)士要根據(jù)患者的個(gè)性化病情特點(diǎn)[10],掌握患者疾病的各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)信息,掌握患者痰液黏稠度和吸引是否通暢作為衡量濕化的可靠指標(biāo),建立一個(gè)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的氣管切開吸痰模式,即按照患者的呼吸道的狀態(tài)確定吸痰需求,按照患者嗆咳反射確定吸痰管插入深度需求。

[1]王秀珍.氣管切開護(hù)理研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(6):657.

[2]Tracheostomy Care on The Medical-Surgical Unit[J].Medsurg nursing,2010,9(1):58.

[3]Melissa D,Dennis-Rouse,Judy E.Davidson.An Evidence-Based Evaluation of Tracheostomy Care Practices[J].Critical Care Nursing Quarterly,2008,31(2):150.

[4]D.T revisanuto,N.Doglioni,V.Zanardo.The management of endotracheal tubes and nasal cannulae:The role of nurses[J].Early Human Development,2009,85:85.

[5]肖細(xì)桂,陽(yáng)烈照.兩步吸痰法在顱腦損傷患者氣管切開中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(8):12.

[6]Van de Leur J P,Zwaveling J H,Loef B G.Endotracheal Suctioning Versus Minimally Invasive Airway Suctioning in Intubated Patients:a Prospective Randomized Controlled T rial[J].Intensive Care M ed,2003,29(7):1798.

[7]卓雅淑,林義清.按需吸痰對(duì)氣管切開患者并發(fā)肺炎的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(5):81.

[8]吳玉霞.氣管切開術(shù)患者早期吸痰時(shí)機(jī)的探討[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2011,8(7):182.

[9]董津平,蔡寶英,劉兆寬,等.慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者按需吸痰的效果觀察[J].天津護(hù)理,2010,18(1):35.

[10]唐梅芳,王新艷,陳慧,等.氣管切開術(shù)后患者有效吸痰的護(hù)理體會(huì)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(8):1094.