微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的圍術期人性化護理體會

王素梅,程 娟,胡小云

(江蘇省海安縣中醫(yī)院手術室,江蘇海安,226600)

隨著人口老齡化,作為老年常見退行性疾病的骨質(zhì)疏松癥及其引起的椎體壓縮性骨折(OVCF)的發(fā)病率逐漸升高。經(jīng)皮椎體成形術(PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)是近年來發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術,創(chuàng)傷小、緩解疼痛性椎體病變迅速而且有效[1]。本院于 2009年1月—2012年4月應用PVP與PKP經(jīng)單側椎弓根入路微創(chuàng)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折96例,并在圍術期實施人性化護理,臨床療效滿意,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

本組共有老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者96例,采用經(jīng)單側椎弓根入路行PVP或PKP治療,病史1 h～11 d,大多數(shù)患者有明顯外傷史,所有患者均有腰背部疼痛且活動后加重,查體示病椎棘突處有壓痛、叩擊痛。所有患者術前常規(guī)行胸、腰椎正側位X線片、CT及 MRI檢查,在胸、腰椎正側位X線片上明確了椎體骨折壓縮的程度,CT了解了骨折椎體后壁是否完整,且MRI檢查明確了為新鮮椎體壓縮性骨折的診斷。PVP組 45例中 ,男 20例 ,女25例 ,年齡59～82歲 ,平均71.5歲,根據(jù)需要治療的椎體分為單椎體骨折35例、2椎體骨折7例、3椎體骨折3例。PKP組51例中,男21例,女30例,年齡60～ 83歲,平均71.1歲,根據(jù)需要治療的椎體分為單椎體骨折38例、2椎體骨折9例、3椎體骨折4例。

PVP組:患者均采用局部麻醉,俯臥體位,胸部及髂部置橫墊枕使腹部懸空。穿刺針為14 G,C型臂X線機透視監(jiān)控下,均經(jīng)單側椎弓根入路注入骨水泥,骨水泥統(tǒng)一使用聚甲基丙烯酸甲酯(天津市合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn))。皮膚消毒、鋪無菌巾,局部浸潤麻醉后,在X線透視下于正位椎弓根的外上方(左側10點方向,右側2點方向)與矢狀面成約15°夾角進行經(jīng)皮穿刺。正位針尖位于椎體后緣,表明進針方向正確,繼續(xù)穿刺至深度達椎體前1/3處。調(diào)制骨水泥至黏稠狀態(tài)時,在正、側位X線間斷透視監(jiān)視下用壓力注射器接穿刺針注入病變椎體。當發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推針。當骨水泥完全硬化后,拔出穿刺針。

PKP組:麻醉、體位、穿刺方法同 PVP組。穿刺成功后更換工作套管,套管的前端置于病變椎體后緣,用骨鉆在椎體內(nèi)鉆出1條通道,沿通道放入球囊,于X線透視下擴張球囊,使病變椎體膨脹并恢復一定高度,從而使椎體內(nèi)形成1個空腔,經(jīng)注入管由前向后逐步注入呈黏稠狀態(tài)的骨水泥填塞空腔。當骨水泥完全硬化后,拔出穿刺針。

術后處理:患者術后保持脊柱過伸位15 min,吸氧并監(jiān)測生命體征,同時予抗骨質(zhì)疏松藥物治療,臥床24 h后即在硬腰圍的保護下開始下床活動,術后第3天出院。

2 結 果

2組患者手術切口皆Ⅰ期愈合,沒有感染、血管神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓及骨水泥漏、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。2組隨訪13～19個月,平均16個月。采用疼痛視覺類比評分(VAS)與活動能力評分分別于術前、術后3 d及術后12個月時評估患者的疼痛程度與活動能力,結果顯示,術后3 d及術后12個月時,2組患者VAS評分與活動能力評分較術前皆顯著好轉(P<0.05)。

3 人性化護理

3.1 術前準備

患者的準備:術前2 d訪視患者,認真閱讀病歷,了解患者既往有無特殊病史,同時查閱各項化

驗單,因為本組患者均為老年患者,且大部分患者伴有心腦血管等慢性疾病,對血糖、血壓、血脂等控制欠理想的患者,應及時聯(lián)系相關科室的醫(yī)生進行會診。如果患者有乙肝表面抗原陽性等異常情況,則備好相關消毒液,以便手術結束后清洗完器械后加強消毒。對于準備行PKP的患者,于術前1 d行碘過敏試驗。

心理準備:老年患者常?？紤]問題較多,例如擔心給子女們帶來經(jīng)濟負擔與累贅,更擔心手術預后欠理想等,因此應主動與患者交談(由于部分患者伴有不同程度的聽力下降,交談時應做到態(tài)度和藹、言語親切、語速偏慢),了解患者的心理狀態(tài),針對性地進行指導,并說明手術的必要性,同時告知患者此手術是微創(chuàng)手術,具有術后疼痛緩解明顯、并發(fā)癥較少等優(yōu)點,并介紹手術組醫(yī)生的情況以及手術持續(xù)的大概時間,還可讓患者與已行手術的成功患者進行交流,從而消除患者的恐懼、焦慮心理,使患者以最佳狀態(tài)接受手術治療。此外,向患者介紹手術室環(huán)境,對于術中將出現(xiàn)的錘擊聲響,提前向患者做好解釋,以減少術中不良刺激對其造成不必要的恐懼與煩躁。

腸道準備:胸腰段骨折后,患者極易發(fā)生腹膜后血腫而刺激腹腔神經(jīng)節(jié)使腸蠕動緩慢,進而使患者腸腔積氣,導致手術定位困難、定位針顯示不清以及難以發(fā)現(xiàn)的骨水泥滲漏情況[2]。囑患者術前2 d禁食如牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食品,并于術前1 d晚間行0.2%溫肥皂水低位清潔灌腸。

體位準備:行PVP或PKP的患者術中體位均為俯臥位,為使患者能很好地配合手術,術前2 d即開始指導患者進行體位適應訓練,每天練習2次俯臥位,每次持續(xù)1.5 h。

物品的準備:檢查C型臂X線機性能是否完好、圖像是否清晰,檢查中心供氧是否安全有效,檢查心電監(jiān)護儀是否完好、靈敏。備常規(guī)器械布包,并備好腎上腺素、阿托品等急救藥品。調(diào)試手術間的空調(diào),以便患者手術時溫度適宜。

3.2 術中配合

患者進入手術間后,協(xié)助護工將患者安全搬運至手術臺上,特別注意使脊柱呈一整體水平位搬運,局部不彎曲、扭轉,同時動作輕柔。協(xié)助患者俯臥于手術臺上,并于胸部及雙側髂前上棘處各用1個軟墊抬高,使腹部懸空,保持呼吸道通暢,留置吸氧通道。建立上肢靜脈輸液通道,連接心電監(jiān)護儀,并監(jiān)測生命體征,對于精神較緊張的患者,則給予鎮(zhèn)靜劑注射,整個過程中,注意患者的心電監(jiān)護情況與主觀感受變化。在準備行錘擊操作前,用溫順的語氣與患者進行親切交談,分散患者的注意力;在進行骨水泥注射時,密切觀察患者的生命體征及雙下肢的感覺、運動情況,遇到異常情況,及時匯報醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)生的意見進行處理。手術結束后,隨即用被單蓋住患者,以免著涼感冒,同時讓患者保持脊柱過伸位15 min,繼續(xù)吸氧并監(jiān)測生命體征。術后由專門的護士陪同護工一起運送患者安全抵達病房,在搬運過程中,應保持患者脊柱呈一整體水平位。

3.3 術后護理

體位護理:患者至病房后,協(xié)助護工、患者家屬一起搬運患者至病床上,在搬運時,保持頭、頸、軀干在同一平面,以免脊柱扭轉、彎曲,使患者平臥于硬板床上,6 h后每隔2 h協(xié)助患者翻身1次,翻身時,保持脊柱挺直。術后臥床休息24 h。

手術切口的護理:密切觀察切口有無滲血,滲血較多時,及時匯報醫(yī)生,以便及時更換紗布。保持敷料干燥、清潔,在給患者擦浴時,絕對不能讓切口處紗布濕潤。

疼痛護理:術后不久,術中使用的麻醉藥物作用即消失,這時切口處會疼痛,同時術中錘擊形成的椎弓根通道也會疼痛,前者疼痛通常較輕,而后者疼痛常較重;此外,術后1～3 d骨水泥聚合熱導致的炎性反應,也可致局部疼痛[3]。對于這些,應先對患者進行解釋與安慰,當疼痛難忍時,及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予止痛藥。

并發(fā)癥的觀察與預防:①骨水泥滲漏,是PVP與 PKP最常見的直接并發(fā)癥[4]。董雙海等[5]認為,如果手術醫(yī)生扎實掌握了解剖知識、相關理論及手術技術,并采用高質(zhì)量的影像增強器甚至近年來新出現(xiàn)的術中計算機導航系統(tǒng),都可最大限度地降低骨水泥滲漏的風險。術后密切觀察患者雙下肢運動、感覺、肌力、大小便情況,如果發(fā)現(xiàn)異常情況,及時聯(lián)系醫(yī)生,以便及時處理。②肺栓塞,是PVP與PKP罕見的災難性的并發(fā)癥,預防骨水泥靜脈叢內(nèi)滲漏是預防肺栓塞的關鍵所在,準確掌握適應癥及禁忌癥、正確把握骨水泥的注射時間、不強求骨水泥的注入量尤為重要[6]。術后密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難、心動過速、血壓下降、血氧飽和度下降,如有,應立即報告醫(yī)生,以及時處理,并陪同行胸片、胸部CT、超聲心動圖檢查。③下肢靜脈血栓形成,行PKP與PVP的患者都是老年人,較多患者因長期的病痛而平時活動不多,加上手術的創(chuàng)傷,患者對術后早期的活動具有恐懼感,容易發(fā)生下肢靜脈栓塞。本院將所有患者術后抬高下肢,以促進靜脈回流,術后囑患者進行雙下肢股四頭肌、踝關節(jié)背伸與跖曲功能鍛煉,并協(xié)助患者在床上進行早期的活動,24 h后指導患者在硬腰圍的保護下進行下床活動。趙艷麗等[7]認為術后早期康復活動可促進下肢靜脈回流、減輕血液淤滯,預防下肢靜脈血栓的效果好。

功能鍛煉:術后6 h鼓勵患者在床上進行雙下肢直腿抬高鍛煉及抗阻力伸膝活動,次數(shù)由少到多,活動范圍由小到大。術后1 d即開始指導患者在硬腰圍的保護下進行下地活動,老年人從長期臥床到突然站起時,常會發(fā)生短暫性腦供血不足,因而常因此不慎跌倒,應在護理人員指導下,先讓患者在床上坐起,待患者沒有明顯頭暈等不適后,再站起進行下床活動。術后2 d即開始指導患者循序漸進地進行增加以骶棘肌為主的腰背肌肉功能鍛煉,具體方法有三點支撐法、四點支撐法、五點支撐法及飛燕點水法(又稱為蜻蜓點水法),以飛燕點水法為佳,鍛煉次數(shù)逐天增加,以不感到疲勞為度。

出院指導:囑患者遵醫(yī)囑按時按量服用抗骨質(zhì)疏松藥物,并繼續(xù)進行科學、系統(tǒng)的功能鍛煉,定期門診復查。注意糾正不良的生活姿勢,適量增加戶外活動,多曬太陽,多食用魚、蝦等含鈣量高的食物。平時避免增加脊柱負荷的活動,如彎腰搬重物、長時間站立、坐位打麻將與上網(wǎng)等。

[1]易小波,陳曉東,王洪.椎體后凸成形術對胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折療效觀察[J].中國老年學雜志,2010,30(11):3177.

[2]張園,溫騫.老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮穿刺椎體成形術的護理體會[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2011,8(4):493.

[3]于桂蘭,王俊霞,劉莉莉.經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術的圍術期護理[J].河北醫(yī)藥,2010,32(12):1651.

[4]Hadjipavlou A G,Tzermiadianos M N,Katonis P G,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone joint Surg Br,2005,87(12):1595.

[5]董雙海,田紀偉,王雷,等.應用經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(3):236.

[6]汪李軍,楊惠林.椎體成形術和椎體后凸成形術并發(fā)肺栓塞的防治進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(12):1023.

[7]趙艷麗,張丹妹,錢宇航.經(jīng)皮骨水泥球珠堆積椎體成形術治療椎體骨折的圍術期護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(27):3065.