慢性腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)圍術(shù)期護(hù)理分析

邵衛(wèi)玲

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇泰州,225300)

腦積水是指由各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)過多蓄積,其部位常發(fā)生腦室內(nèi),也可累及蛛網(wǎng)膜下腔[1]。傷后3周至1年發(fā)病者為慢性腦積水。顱腦創(chuàng)傷后慢性腦積水是腦外傷常見并發(fā)癥之一,依頭顱CT確診,腦室腹腔分流術(shù)效果良好,值得推廣[2]。本科2007年1月—2012年12月采用腦室-腹腔分流術(shù)治療重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)慢性腦積水30例,效果顯著,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例,男22例,女8例;年齡30～67歲;受傷原因:創(chuàng)傷所致重型腦外傷。所有患者均為腦外傷手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)出院,之后又出現(xiàn)病情加重,入院時(shí)GCS評分:3分2例,5分2例,6分4例,8分 20例,12分2例;主要表現(xiàn):頭痛明顯或逐漸加重18例,步態(tài)不穩(wěn)6例,尿失禁4例,智力下降10例、意識障礙加深4例,減壓區(qū)頭皮張力高19例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后,消毒頭部到腹部手術(shù)區(qū)域,切開頭皮和腹部切口,分流管從頭、頸、胸部沿皮下隧道至腹部。顱骨鉆1個小孔,切開硬腦膜,將分流管腦室導(dǎo)管植入側(cè)腦室,在腹部切口將腹腔導(dǎo)管植入腹腔,過多的腦脊液最終在此被吸收?？p合切口,以無菌敷料包扎。分流管的類型為單閥抗虹吸分流管。

1.3 治療效果

臨床癥狀改善24例,CT檢查顯示腦室明顯縮小22例,6例好轉(zhuǎn),2例無明顯變化。30例患者均獲得隨訪,恢復(fù)輕體力勞動16例,生活自理10例,中殘1例,重殘1例,植物生存狀態(tài)2例,無死亡病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前病情評估:患者住院后,床位護(hù)士與家屬交談,了解患者在家庭中的角色、日常生活的能力,術(shù)前觀察患者語言的連貫性、言詞清晰度、行走時(shí)的姿勢與步態(tài)、思維的敏捷度,并做好護(hù)理記錄,便于術(shù)后對比觀察手術(shù)的治療效果及判斷病情。

心理護(hù)理:由于患者長期遭受疾病折磨以及某一功能的缺失如失語、偏癱等導(dǎo)致患者性情發(fā)生變化,家屬長期護(hù)理患者導(dǎo)致倦疲心理,故對手術(shù)寄予過高的期望或持疑惑的態(tài)度。床位護(hù)士與床位醫(yī)生共同向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、手術(shù)的方式過程及術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn),取得患者及家屬的理解與信任,使其以正確的樂觀態(tài)度面對手術(shù)。護(hù)士用嫻熟的操作進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作,增加患者及家屬的安全感。此外,盡可能為患者提供安靜舒適的住院環(huán)境。

手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前2 h[3]剃發(fā),行胸、腹部皮膚準(zhǔn)備,肥皂洗頭2遍,75%酒精紗布消毒頭皮2遍,一次性無菌帽包裹頭部。觀察這些區(qū)域的皮膚有無炎性癤腫、出血斑、硬性包塊及異常皮色或凹凸不平等外形畸形,以防炎性擴(kuò)散或種植轉(zhuǎn)移,若有較大皮膚異常情況,及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師。由于患者伴有顱骨缺損,備皮時(shí)動作要輕柔,以防人為導(dǎo)致腦組織再損傷。

常規(guī)檢查:及時(shí)遵照醫(yī)囑做好血常規(guī)、生化、病原四項(xiàng)、出凝血的檢查,腰椎穿刺腦脊液檢查者及時(shí)送檢腦脊液,并查看檢查結(jié)果尤其是腦脊液的蛋白含量,有助于選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

體位:患者術(shù)后平臥位或頭部抬高15°,頭偏向健側(cè);24 h后床頭抬高30°或低半臥位,有利于引流;術(shù)后第3天緩慢坐起以后逐步過渡到下床活動。

病情觀察及護(hù)理:嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)有無煩躁、瞳孔的大小及反應(yīng)、生命體征的變化及腹部體征的變化;注意觀察頭痛的部位及性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間;有嘔吐的患者要嚴(yán)密觀察并記錄嘔吐的特點(diǎn)、時(shí)間及嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味及量并及時(shí)清除嘔吐物,更換床單及病員服,指導(dǎo)患者勿緊張,防誤吸。觀察并判斷肢體的活動度及肌力的分級并與術(shù)前對比觀察。

飲食護(hù)理:術(shù)后禁食6 h,剛開始進(jìn)食少量溫開水并由護(hù)士喂飲,觀察患者吞咽的情況、有無嗆咳,聽診腸鳴音正常給予流質(zhì)飲食,肛門排氣后予半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。分流管護(hù)理:觀察分流管行走區(qū)域的皮膚有無紅腫、壓痛等皮下感染征象,保持術(shù)區(qū)皮膚清潔干燥,定期檢查切口及皮下隧道是否有積液,傷口敷料是否干燥、有無滲液及滲液的量、色、性狀。

2.3 常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

硬模下血腫:嚴(yán)重并發(fā)癥之一,出現(xiàn)時(shí)間在4 d～3年[4],主要表現(xiàn)為頭痛加重、頻繁嘔吐、煩躁不安。本組病例中有1例發(fā)生,患者在術(shù)后16 h坐起,術(shù)后第4天出現(xiàn)嘔吐、攻擊性行為,頭顱CT示右額顳部硬膜下血腫,經(jīng)過行腰大池持續(xù)外引流,臨床癥狀緩解。不宜過頻按壓閥門,術(shù)后患者避免劇烈運(yùn)動及頭部碰撞[5]。護(hù)理:患者手術(shù)結(jié)束后及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師交流,了解術(shù)中引流的腦脊液的量;嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后體位的管理,向患者及家屬宣教避免大幅度突然變動體位,意識障礙的患者床邊做好記錄,便于每班交接核對。

感染:是腦室-腹腔分流術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道,腦室-腹腔分流術(shù)后感染的發(fā)生率大約為2%～22%[6]。分流術(shù)后發(fā)生感染多認(rèn)為是手術(shù)時(shí)污染所致[7],致病因素復(fù)雜,可能與患者機(jī)體抵抗力低下或皮膚薄導(dǎo)管摩擦潰爛而感染[8],常見的感染有顱內(nèi)感染和局部感染,主要癥狀為發(fā)熱、頭痛、煩躁,血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,腦脊液外觀微黃、混濁,細(xì)胞數(shù)顯著升高。本組有2例發(fā)生,術(shù)后1周持續(xù)高熱,1例拔除引流管行腰大池持續(xù)外引流高熱癥狀緩解,1例拔出引流管靜脈使用抗生素后高熱癥狀緩解。護(hù)理:限制探陪人員,減少交叉感染的機(jī)會,病室每日開窗通風(fēng),保證空氣新鮮;密切觀察體溫的變化;修剪患者的指甲,煩躁患者戴手套,避免抓撓傷口,指導(dǎo)患者不觸摸傷口,煩躁患者約束雙上肢;管道所行區(qū)域的皮膚擦浴時(shí)動作輕柔,避免反復(fù)搓揉。

分流管阻塞:是腦室-腹腔分流術(shù)失敗最常見的并發(fā)癥。分流管阻塞包括腦室端阻塞和腹腔端阻塞,腦室端阻塞多系腦組織碎塊、凝血塊、炎癥纖維素性滲出物引起及脈絡(luò)叢的堵塞,腹腔端阻塞有盆腔、腹腔炎癥刺激,大網(wǎng)膜包繞,分流管扭曲、打折引起。術(shù)前腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)應(yīng)在正常范圍,腦脊液蛋白量應(yīng)在0.5 g/L以內(nèi),一般不能超過1.0 g/L,以防止分流管堵塞,姑息性手術(shù)可適當(dāng)放寬指征,術(shù)后間斷按壓閥門,以“沖洗”分流管,但應(yīng)避免過度分流的危險(xiǎn)[9]。常見癥狀有頭痛加重、嘔吐,凹陷的骨窗又重新膨出,原有的神經(jīng)壓迫癥狀無顯著變化,按壓分流管閥門感阻力增大或難以按下或按下后不復(fù)回,頭顱CT檢查顯示已縮小的腦室復(fù)又?jǐn)U大。本組2例發(fā)生引流管堵塞,后采用腰大池持續(xù)引流改善臨床癥狀。護(hù)理:術(shù)前積極配合醫(yī)生做好腰穿顱壓的監(jiān)測并正確記錄,便于醫(yī)生手術(shù)選擇恰當(dāng)?shù)囊鞴?實(shí)踐中體會到引流管的選擇對術(shù)后預(yù)防分流管的阻塞極為關(guān)鍵。術(shù)后正確評估患者關(guān)于頭痛的主訴,觀察語言、思維能力及肢體的活動度并與術(shù)前對比,便于考慮分流管堵塞的問題;術(shù)后盡早間斷按壓分流管的閥門也是預(yù)防分流管堵塞的重要措施,首次按壓閥門需在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,以明確閥門所在部位并標(biāo)記,由于閥門通常在切口附近,按壓時(shí)注意無菌操作以免引起傷口感染及力度適中避免引起傷口劇痛;鼓勵患者床上勤翻身。

腹部體征的觀察:腦室-腹腔分流術(shù)后早期常見的并發(fā)癥為消化道癥狀,表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等,主要是由于腦脊液對腹膜的刺激所致[10]。護(hù)理:術(shù)后觀察腹部體征有無上述癥狀,正確區(qū)別顱高壓性嘔吐及腹部不適引起的嘔吐。如有上述癥狀,囑患者臥床休息,告知患者原因給予心理支持,遵照醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射,嘔吐頻繁者暫禁食或少量多餐,同時(shí)飲食清淡,少食易產(chǎn)氣的食物如牛奶、甜食等。

體位改變的注意事項(xiàng):腦室-腹腔分流術(shù)患者由于隱寄于體內(nèi)的管道冗長,頸部的過伸、過曲或左右過度擺動易造成分流管的滑脫或移位,術(shù)后讓患者臥床休息3 d,有利于管道在皮下的固定。臥床期間翻身時(shí)注意頭、頸、軀干一直線,頭頸部避免過度伸屈運(yùn)動。護(hù)士協(xié)助并指導(dǎo)患者變動體位。

2.4 康復(fù)鍛煉

術(shù)后1周病情穩(wěn)定即可行功能鍛煉,對于肢體功能障礙的患者,指導(dǎo)并協(xié)助其家屬對患者癱瘓側(cè)肢體進(jìn)行被動的關(guān)節(jié)活動及肌肉的按摩,能閱讀的患者可讓其閱讀報(bào)紙書刊以提升記憶力,能書寫的失語患者提供寫字板讓其表達(dá)需要、與人交流,鼓勵家屬多與患者采取回憶式的談話方法,有助于患者記憶的恢復(fù)。

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