成人氣管軟化癥合并侵襲性支氣管肺曲霉菌病2例護(hù)理體會(huì)

陳秀梅,江愛桂

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇泰州,225300)

成人氣管軟化癥是指由于各種原因造成的氣管彈性纖維萎縮和減少,或氣管軟骨完整性受到破壞導(dǎo)致的氣道變軟塌陷的疾病,臨床風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。該病目前主要使用糖皮質(zhì)激素、氣管支架置入及持續(xù)正壓輔助通氣(CPAP)等治療,是緩解病情的有效手段[2-3],但同時(shí)也使條件致病菌日益增多,合并侵襲性肺曲霉菌病(IPA)時(shí)病情尤其兇險(xiǎn)[4]。IPA多發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者,預(yù)后差,病死率達(dá)50%～100%[5],這就對(duì)有效治療和護(hù)理提出了更高要求。2010年11月—2012年5月本科共收治2例成人氣管軟化癥合并支氣管肺侵襲性曲霉菌感染重癥患者,經(jīng)過系統(tǒng)的治療和積極、有效的護(hù)理,取得顯著療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1,男,65歲,通過支氣管鏡及胸部CT確診為成人氣管軟化癥,穩(wěn)定期無明顯胸悶氣喘,無明顯夜間平臥困難,給予口服潑尼松及CPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。本次因胸悶氣喘癥狀急性加重入住本科重癥監(jiān)護(hù)室,臨床表現(xiàn)有發(fā)熱(體溫38.5℃)、少量痰中帶血及呼吸窘迫,入院后胸部CT提示右下肺少許滲出性炎性改變,右主支氣管明顯狹窄,肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙,第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)39%;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.9×109/L、中性粒細(xì)胞(GRAN)71%;血?dú)夥治?pH 7.34、氧分壓(PO2)52 mmHg、二氧化碳分壓(PCO2)61mmHg、碳酸氫根(HCO3-)39 mmol/L。入院后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗感染、加用靜滴甲強(qiáng)龍20mg,每12h進(jìn)行1次,繼續(xù)聯(lián)用CPAP(壓力12 cmH2O)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療及氧療,3 d后患者病情未見明顯緩解,胸悶氣急癥狀較前加重,平臥困難,體溫未降,經(jīng)支氣管鏡檢查,右下肺基底段支氣管肺泡灌洗液鏡檢提示有曲霉菌絲生長(zhǎng),考慮合并侵襲性曲霉菌感染,立即調(diào)整治療方案,加用伏立康唑每12 h劑量200 mg靜滴(首劑加倍),靜滴18 d后停用,改用伏立康唑片劑口服序貫治療,時(shí)間為21 d,并繼續(xù)給予CPAP改善通氣功能、營(yíng)養(yǎng)支持及靜滴甲強(qiáng)龍(每12h劑量20mg)等治療,5 d后體溫下降至正常,7 d后患者咳嗽咳痰胸悶氣急癥狀改善,患者住院26 d病情改善出院。

患者2,男,59歲,有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史5年,未正規(guī)診治,平時(shí)有反復(fù)胸悶氣喘及咳嗽咳痰等呼吸道癥狀,有反復(fù)靜脈及口服糖皮質(zhì)激素史,本次因嚴(yán)重呼吸困難入住本科重癥監(jiān)護(hù)室,臨床表現(xiàn)有發(fā)熱(體溫38.1℃)、痰中帶血、呼吸窘迫及平臥困難,入院后胸部CT提示兩下肺少許的炎性滲出,肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙(FEV1/FVC37%);血常規(guī):WBC 12.8×109/L、GRAN 75%;血?dú)夥治?pH 7.37 、PO244mmHg 、PCO259mmHg 、HCO3-31 mmol/L。入院后給予莫西沙星抗感染、加用普米克令舒及沙丁胺醇霧化吸入平喘,聯(lián)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療(吸氣壓14 cmH2O、呼氣壓4 cmH2O)及氧療,5 d后患者病情未改善,行支氣管鏡檢查,氣管鏡鏡下可見氣管軟骨環(huán)消失,用力呼氣相氣道明顯塌陷,左下肺基底段管壁見白色壞死組織附壁,接觸時(shí)易出血,管腔狹窄,給予基底段壞死組織活檢,病理證實(shí)為肺曲霉菌感染,立即調(diào)整治療方案,加用伏立康唑每12 h劑量200 mg靜滴(首劑加倍),靜滴21 d后停用,改用伏立康唑片劑口服序貫治療,時(shí)間為 28 d,并繼續(xù)給予CPAP(壓力13 cmH2O)改善通氣功能、營(yíng)養(yǎng)支持及靜滴甲強(qiáng)龍(每12 h劑量20 mg)等治療,患者5 d后體溫下降至正常,6 d后患者胸悶氣急咳嗽咳痰癥狀改善,患者恢復(fù)佳,住院28d病情改善出院。

2 護(hù) 理

實(shí)施重癥監(jiān)護(hù):患者入住監(jiān)護(hù)室,持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)生命體征、SpO2及動(dòng)脈血?dú)庵档淖兓?。高熱時(shí),及時(shí)給予退熱藥或物理降溫,鼓勵(lì)患者多飲水,以補(bǔ)充丟失的體液。準(zhǔn)確記錄液體進(jìn)出量,注意酸堿平衡。備好急救藥品、器材,根據(jù)病情進(jìn)行機(jī)械通氣。

改善呼吸功能:①患者多有明顯的呼吸道癥狀,如反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、咯血痰等,應(yīng)給予半臥位,中高流量氧氣吸入,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、SpO2值及時(shí)調(diào)節(jié)吸氧方式和吸氧流量,嚴(yán)重低氧血癥的患者,遵醫(yī)囑及時(shí)使用機(jī)械通氣治療,緩解缺氧癥狀;②保持呼吸道通暢,氣管軟化癥患者體質(zhì)虛弱,咳痰困難,合并真菌感染時(shí),痰液多、較黏稠,呈拉絲狀,難以咳出,護(hù)士要指導(dǎo)患者行深呼吸(腹式呼吸),在呼氣末屏氣片刻,然后用力咳嗽,可使痰液從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排出,每2 h翻身叩背1次,以助咳嗽排痰,另囑患者多飲水,保持呼吸道濕潤(rùn),給予霧化吸入3～4次/d,以稀釋痰液,同時(shí)靜脈使用擴(kuò)張支氣管藥物,達(dá)到綜合治療的目的。對(duì)于排痰不暢者,也可使用機(jī)械振動(dòng)儀3～4次/d振動(dòng)排痰,必要時(shí)給予吸痰,確保呼吸道通暢。

注意患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血及胸痛的表現(xiàn),監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾癝pO2值的變化。細(xì)致的病情觀察可以為早期的診斷和治療提供幫助。如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、使用抗生素?zé)o效,呼吸困難加重,吸痰時(shí)出現(xiàn)膠凍樣痰,黏稠并可抽出長(zhǎng)絲,口腔見白斑或潰瘍[4]等,應(yīng)警惕深部真菌感染的發(fā)生。為醫(yī)生提供第一手臨床資料和信息,正確留取痰標(biāo)本,使用無菌痰標(biāo)本容器及時(shí)送檢,注意無菌操作,防止痰液污染,標(biāo)本在室溫下不宜放置太久,否則有菌絲生長(zhǎng)。

保證監(jiān)護(hù)室空氣質(zhì)量,每日開窗通風(fēng)2次,每次15～30 min,未通風(fēng)狀態(tài)下使用空氣凈化機(jī),保持病室溫濕度適宜,每天以紫外線空氣消毒、含氯消毒劑拖地2～3次。嚴(yán)格進(jìn)行床邊隔離操作,患者單獨(dú)配置吸痰器、霧化器,執(zhí)行各項(xiàng)操作前后洗手,每日對(duì)吸痰、霧化吸入管道采用酶制劑清洗后,再用0.5%的含氯消毒劑浸泡30 min消毒,沖洗、晾干后使用。使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí),每日更換呼吸機(jī)管道,并送供應(yīng)室進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒,積極預(yù)防呼吸環(huán)路感染。呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄居的重要部位之一,環(huán)路污染率會(huì)隨著換管時(shí)間延長(zhǎng)而增加,對(duì)于呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)通氣患者,每48 h更換消毒1次呼吸機(jī)管路將是危險(xiǎn)的,至少每24 h更換消毒1次[6]。

做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理,用0.5%制霉菌素溶液或1%～4%碳酸氫鈉溶液漱口,每日4次,觀察口咽部有無黏膜白斑形成,對(duì)于可疑病灶應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢。保持皮膚清潔,每日擦澡1～2次,出汗多時(shí),及時(shí)更換內(nèi)衣,被服、內(nèi)衣單獨(dú)消毒。

氣管軟化癥病情反復(fù),病程長(zhǎng),加之曲霉菌感染,治療困難且易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,因此必須首先提供足夠蛋白質(zhì)和熱量來進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)患者少量多餐,以高蛋白質(zhì)、高維生素、適量脂肪、易消化的食物為主,不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液,必要時(shí)靜脈滴注白蛋白、復(fù)方氨基酸等支持治療,以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫力,有效控制感染[7]。

伏立康唑是治療致病真菌的有效藥物,在配制和輸注過程中,要嚴(yán)格按醫(yī)囑和說明書要求執(zhí)行,班班交接,按時(shí)按量給藥,輸注時(shí),伏立康唑應(yīng)避免與其他藥物在同一靜脈通道中滴注,前后用生理鹽水沖管,避免與其他藥物接觸影響藥效[9]。溶藥時(shí)將5 mL專用溶媒加入伏立康唑粉針劑瓶,強(qiáng)力震蕩藥瓶30 s,靜置30 min,再?gòu)?qiáng)力震蕩30 s,確認(rèn)藥物粉末完全溶解,溶液澄清,無任何細(xì)小結(jié)晶后再加入5%葡萄糖或生理鹽水中靜滴,以保證藥效。

[1]Jiang A G,Gao X Y,Lu H Y.Diagnosis and management of an elderly patient with severe tracheomalacia:A case report and review of the literature[J].ETM,2013,6:765.

[2]Ernst A,Odell D D,Michaud G,et al.Central airway stabilization for tracheobronchomalacia improves quality of life in patients with COPD[J].Chest,2011,140:1162.

[3]Jiang A,Lu H.Early diagnosis and management of tracheomalacia with invasive bronchopulmonary aspergillosis in an adult[J].Braz J Infect Dis,2012,16:215.

[4]Wu N,Huang Y,Li Q,et al.Isolated invasive Aspergillus tracheobronctitis:a clinical study of 19 cases[J].Clin Microbiol Infect,2010,16:689.

[5]孟立波,張穎,洪艷麗,等.侵襲性肺曲霉菌病患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,26(10):2655.

[6]汪在華,郭漢平,段毅敏,等.肺部曲霉菌感染患兒的治療和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(26):2503.

[7]韓立紅,李蘭.ICU老年COPD繼發(fā)真菌感染的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)藥,2010,31(29):5197.

[8]黃文榮,邵青,李紅華,等.伏立康唑+卡泊芬凈聯(lián)合治療血液病患者侵襲性肺部曲霉菌屬感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(9):1310.

[9]吳潔,賈艷紅,趙薇,等.伏立康唑治療28例肺曲霉菌病的臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(22):4804.