體部立體定向放射治療周圍型肺癌46例近期療效觀察

趙滌非，鄒勤舟，張福正，車 俊，楊 波

(江蘇省無(wú)錫市第四人民醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇無(wú)錫，214062)

肺癌嚴(yán)重危害人類健康，其患病率和病死率已高居首位［1］。放射治療在肺癌的綜合治療中發(fā)揮重要作用，但肺癌常規(guī)放療的5年生存率約5%，局部未控或局部復(fù)發(fā)仍是放療失敗的主要原因［2］。研究［3］表明提高放療劑量是提高療效的根本。隨著“精確放療”模式的建立，如調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)在提高靶區(qū)劑量的同時(shí)能更好地保護(hù)正常組織［4］，體部立體定向大分割放射治療(SBRT)技術(shù)的臨床應(yīng)用為肺癌的推量放療奠定了基礎(chǔ)。本科2010年3月—2013年6月使用SBRT技術(shù)治療周圍型肺癌患者46例，并隨訪觀察放療副反應(yīng)和近期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2013年6月行SBRT治療的周圍型肺癌患者46例，其中男32例，女14例;年齡46～78歲，中位年齡61.3歲;卡氏評(píng)分＞70。病理類型:鱗癌10例，腺癌32例，腺鱗癌4例，均為周圍型;左上葉9例，左下葉7例，右上葉8例，右中葉10例，右下葉12例;病灶＜3 cm者19例，3～6 cm者25例，＞6 cm者2例;臨床Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期18例，Ⅳ期19例。

1.2 主要儀器與設(shè)備

采用美國(guó)Varian公司23EX醫(yī)用直線加速器(配備120葉多葉準(zhǔn)直器);瑞典醫(yī)科達(dá)公司的Synergy醫(yī)用直線加速器(配備CBCT)和XIO治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)4.7版本;美國(guó) GE公司的Lightspeed Ultra螺旋CT;日本東芝公司的LX－40A醫(yī)用模擬定位機(jī);以及德國(guó)IBA公司的二維電離室矩陣MatriXX劑量驗(yàn)證系統(tǒng)、比利時(shí)的ORFIT固定架等。

1.3 體位固定和CT掃描

患者雙手上舉使用專利產(chǎn)品“頭手固定架”固定，胸部使用網(wǎng)格型體膜固定。2013年4月前使用模擬機(jī)測(cè)量腫塊隨患者平靜呼吸的三維活動(dòng)度，2013年5月開(kāi)始使用雙能減影技術(shù)測(cè)量腫塊活動(dòng)度，如任意一個(gè)方向活動(dòng)度大于5 mm，即進(jìn)行平靜呼吸狀態(tài)下的屏氣訓(xùn)練準(zhǔn)備使用呼吸門控ABC。使用魔十字法進(jìn)行增強(qiáng)CT－Sim，掃描范圍上界環(huán)甲膜，下界肺下緣下10 cm，腫塊區(qū)域?qū)雍?.5 mm，層間距2.5 mm，其余層厚、層間距都為5 mm，圖像網(wǎng)絡(luò)傳送至TPS中。

1.4 靶區(qū)定義和處方劑量

影像中的實(shí)體腫瘤為GTV，對(duì)于腫塊根據(jù)腫塊的活動(dòng)度可以在GTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)一定距離得PTV，本研究一般左右方向外擴(kuò)5 mm，腹背方向外擴(kuò)6 mm，頭腳方向根據(jù)個(gè)性而定，屏氣狀態(tài)下只外擴(kuò)6 mm，平靜呼吸下也有外擴(kuò)15 mm者?？v膈淋巴區(qū)域以及鎖骨上淋巴區(qū)域可以單獨(dú)為第二靶區(qū)。

計(jì)劃采用5野左右的靜態(tài)IMRT，DT50Gy/4fx/2W，2～3次/周，95%以上PTV滿足處方劑量，90%的處方等劑量線完全覆蓋PTV，最大劑量點(diǎn)在靶區(qū)內(nèi)，并控制在10%以內(nèi)，嚴(yán)格控制肺V5＜55%，V20＜20%，心臟和脊髓等危及器官受量控制在正常范圍內(nèi)。

1.5 放療方法

所有患者的計(jì)劃在劑量通量驗(yàn)證通過(guò)后才能實(shí)施，患者擺位完成后在2013年4月前進(jìn)行0°和90°加速器攝片，并立即與患者的DRR圖進(jìn)行比較，指導(dǎo)加速器移床至計(jì)劃靶中心才能投照，2013年5月起使用CBCT進(jìn)行精度驗(yàn)證后投照。并隨訪患者觀察放療的副反應(yīng)和近期療效。

1.6 隨訪與療效評(píng)價(jià)

治療期間密切觀察患者的治療反應(yīng)，包括肺、食管、心臟和射野區(qū)內(nèi)皮膚等早期放射反應(yīng)，每周復(fù)查血常規(guī)1次。治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查胸部CT，此后每半年復(fù)查1次，并由專人統(tǒng)計(jì)患者的生存情況。

按WHO腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效:腫瘤完全消失為完全緩解(CR)，腫瘤體積縮小≥50%為部分緩解(PR)，腫瘤體積縮?。?0%或增大＜25%為無(wú)變化(NC)，腫瘤體積增大＞25%或出現(xiàn)新的病灶為疾病進(jìn)展(PD)。有效率為CR+PR，局控率為CR+PR+NC。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件，Kaplan－Meier法計(jì)算局控率和生存率，Log－rank檢驗(yàn)其差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

放療期間未發(fā)現(xiàn)放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等放療副反應(yīng)，所有患者均順利按時(shí)完成放療計(jì)劃。放療結(jié)束后1周出現(xiàn)1例Ⅰ級(jí)放射性食管炎，1月后出現(xiàn)3例肋骨疼痛，3月內(nèi)發(fā)生放射性肺炎2例，發(fā)生率為4.35%，都為Ⅱ級(jí)以下放射性肺炎，未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重的放射性肺炎。

46例進(jìn)行SBRT的周圍型肺癌患者在治療結(jié)束和結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查胸部CT結(jié)果，CR 2 3例(5 0%)，PR2 0例(4 3.5%)，NC 3例(6.5%)，PD 0例(0%)，近期總有效率為93.5%。隨訪時(shí)間是從治療結(jié)束到最后隨訪時(shí)患者生存或死亡時(shí)間。隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，隨訪率為100%。1年生存率為94.7%(36/38)，1年局控率為100%(38/38)，2年生存率為52%(13/25)，2年局控率為84%(21/25)。

3 討論

肺癌的發(fā)病率逐年上升，已排在癌癥疾病譜的首位［1］。在肺癌的綜合治療過(guò)程中，放射治療的作用和地位已逐漸被腫瘤同行們所認(rèn)同，特別是隨著精確定位、精確計(jì)劃、精確治療“三精放療”模式的建立，腫瘤放療在保證靶區(qū)劑量的同時(shí)，大大減低和減少了周圍正常組織的受量和體積，為進(jìn)一步提高腫瘤劑量打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［4］。肺癌常規(guī)放療的5年生存率僅5%左右，放療失敗的主要原因是局部未控和復(fù)發(fā)，而多數(shù)研究［3］表明局控率的提高有賴于放療劑量的提高。Martel等認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)常規(guī)放療要獲得50%的30個(gè)月無(wú)腫瘤局部進(jìn)展生存率的劑量為84.5 Gy，60%為90 Gy，70%為 100 Gy，84%可能需要110 Gy。Fletcher理論認(rèn)為消滅肺癌亞臨床病灶需要50 Gy，消滅微小病灶需60 Gy，消滅3 cm大小腫瘤需75 Gy，消滅更大腫瘤需80～100 Gy，因此臨床上常規(guī)放療60～70 Gy的劑量，75%～85%的腫瘤不能控制。同時(shí)，由于腫瘤的加速再增殖以及肺和鄰近組織耐受劑量的限制，通過(guò)延長(zhǎng)總治療時(shí)間來(lái)提高總劑量不利于局部控制率和生存率的提高，因此為提高肺癌放療的局控率必須改進(jìn)放療技術(shù)。

SBRT是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型放療技術(shù)［5］，代表設(shè)備類型有 Cyberknife、IMRT、Tomotherapy、X 刀及伽瑪?shù)兜龋?－7］，與常規(guī)放療相比，在保證腫瘤劑量的同時(shí)，而與腫瘤鄰近的正常組織間距離劑量梯度較大，可以在較短的距離間達(dá)到較大的劑量銳減，具有高精度、高劑量、高治療增益比和靶周正常組織劑量低的特點(diǎn)，同時(shí)其最大的優(yōu)勢(shì)在于分割次數(shù)的減少和單次治療劑量的增加。在北美和亞洲開(kāi)展的臨床研究均顯示，SBRT技術(shù)對(duì)不能耐受或者不愿意接受手術(shù)的NSCLC患者是一種安全有效的治療手段。對(duì)于早期NSCLC，SBRT治療取得了與手術(shù)相似的療效，有望代替手術(shù)成為早期NSCLC患者的治療手段［8－9］。放射生物學(xué)研究表明，縮短放療的總療程，增加單次及總治療劑量能夠抑制腫瘤細(xì)胞的再增殖，SBRT采用高劑量低分次模式治療NSCLC，可在短期內(nèi)完成治療，不存在腫瘤細(xì)胞的加速再增殖，有利于局部控制率的提高。

目前，關(guān)于SBRT分次劑量的報(bào)道有18 Gy×3次，12.5 Gy×4次，10 Gy×5次，以及使用 X刀、伽馬刀的5 Gy×10次等［10］。本研究治療采用的4次總劑量為50 Gy，按照α/β計(jì)算，BED劑量達(dá)到相當(dāng)于常規(guī)劑量的100 Gy左右，本研究46例周圍型肺癌SBRT的統(tǒng)計(jì)顯示，總有效率為93.5%，1 年生存率為 94.7%(36/38)，1 年局控率為100%(38/38)，2年生存率為52%(13/25)，2年局控率為84%(21/25);放療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的放療副反應(yīng)，放射性肺炎發(fā)生率為4.35%(2/46)，為Ⅱ級(jí)以下，未出現(xiàn)嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)和Ⅳ放射性肺炎，作者統(tǒng)計(jì)的2年生存率與外界報(bào)道的水平比較偏低［11－12］，可能與本研究進(jìn)行SBRT病例選擇偏晚期有關(guān)，對(duì)于各期肺癌患者的OS作者將進(jìn)一步統(tǒng)計(jì);同時(shí)，對(duì)于3年生存率的統(tǒng)計(jì)，由于病例數(shù)太少?zèng)]有報(bào)道，但其局部控制率的療效取得滿意的效果，同時(shí)放療副反應(yīng)輕微，放射性肺炎的發(fā)生率較輕、較低，不失為一種提高肺癌局部控制率的有效治療方法。

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