Labbé靜脈的DSA影像學(xué)研究及臨床意義

馬寶君,張 毅,虞 昊,王學(xué)建,葉 子

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南通,226001)

Labbé靜脈是連接上矢狀竇與外側(cè)竇之間的靜脈,由Charles Labbé[1]首先描述。隨著神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展,Labbé靜脈的定義發(fā)生了變化,人們對其定義進行了適當?shù)男薷呐c補充,現(xiàn)代定義所指的Labbé靜脈是在側(cè)裂靜脈顳葉后部與橫竇(TS)間的粗大交通靜脈,可以是一根或一組。自Labbé靜脈發(fā)現(xiàn)以來,越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視,對Labbé靜脈的解剖定義、功能及損傷后相關(guān)并發(fā)癥等有了一定的認識。神經(jīng)外科理念、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,DSA、CTA、MRV等普遍應(yīng)用到臨床疾病的診療中,術(shù)前影像學(xué)檢查不但為疾病的定位定性診斷提供了有力的依據(jù),同時還為疾病的術(shù)前評估、手術(shù)路徑的選擇起到重要作用。本研究收集30例正常成人(60側(cè))患者的DSA影像資料,取得Labbé靜脈的影像學(xué)資料,結(jié)合臨床手術(shù)入路比較Labbé靜脈容易損傷的類型。

1 資料與方法

選取清晰顯露Labbé靜脈走行、分支、匯入點的30例(60側(cè))患者的DSA圖像,其中男17例,女13例,年齡19～58歲,平均年齡49歲。

1.2 觀測指標

數(shù)字減影血管造影圖像中,Labbé靜脈回流的部位、與橫竇角度、分型;Labbé靜脈與周圍重要結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系。

1.3 記錄設(shè)備和方法

西門子三維DSA機器(德國),Canon 60 D(Canon Inc.,日本)。

2 結(jié) 果

2.1 Labbé靜脈與橫竇角度

本組60側(cè)DSA,Labbé靜脈與橫竇的交角,銳角30例(占50%)、直角21例(占35%)、鈍角9例(占15%),其中左側(cè):銳角15例(占25%)、直角12例(占20%)、鈍角3例(占5%);右側(cè):銳角15例(占25%)、直角9例(占15%)、鈍角6例(占10%)。左右側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 Labbé靜脈形態(tài)

Labbé靜脈的形態(tài)主要有五種:單干型、復(fù)干型、三干型、多干型(>3干)、靜脈竇型。本組60側(cè)數(shù)字減影血管造影中單干型27例(占45%)、復(fù)干型15例(占25%)、三干型6例(占10%)、多干型9例(占 15%)、靜脈竇型 3例(占 5%);其中左側(cè)半球單干型12例(占20%)、復(fù)干型6例(占10%)、三干型 3例(占 5%)、多干型6例(占10%)、靜脈竇型3例(占5%);右側(cè)半球單干型15例(占25%)、復(fù)干型 9例(占15%)、三干型3例(占5%)、多干型3例(占5%)。左右側(cè)對比無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

隨著神經(jīng)外科的發(fā)展,神經(jīng)外科醫(yī)生逐步認識到Labbé靜脈的重要性。Labbé靜脈的牽拉損傷可出現(xiàn)較為嚴重的癥狀,如失語、書寫不能和腦組織腫脹等[2-3],顳部的靜脈影像學(xué)資料對該區(qū)的手術(shù)有著重要的意義[4]。

Labbé靜脈外形多種多樣,多數(shù)表現(xiàn)為單干形,雙干及多干也不少見,而且單干形和雙干形還有多種亞型,不同類型的Labbé靜脈有其特殊的臨床意義。Y形比V形容易受到損傷,但V形的活動范圍較小,上抬顳區(qū)時不容易。復(fù)干形有連接靜脈,阻斷復(fù)干之間任何的一支不容易引起靜脈回流的障礙,而Y形顳部腦組織抬起較難。蠟燭臺形是第一形的變異,游離的范圍較大,上抬顳部腦組織不難,但靜脈容易受損。靜脈竇形:Labbé靜脈較粗大,形狀如同靜脈竇的延伸,也可由多個靜脈融合形成,進入橫竇的靜脈作為靜脈復(fù)合體研究,該類型不易損傷,其橫竇關(guān)系緊密,個別與天幕竇融合,在行天幕切開時易誤傷橫竇。

Labbé靜脈匯入橫竇的部位也多種多樣,Han H[5]報道74%的標本中該靜脈直接匯入橫竇,本研究結(jié)果與之接近。匯入點通常位于上壁,手術(shù)時不易損傷,當Labbé靜脈匯入點位于外側(cè)時,切開硬腦膜時容易損傷,而位于內(nèi)側(cè)壁時,由于視野遮擋,在抬起顳葉切開天幕時,容易牽拉造成血管撕裂出血。Labbé靜脈與橫竇交角呈銳角、直角或鈍角,當呈銳角或鈍角時,Labbé靜脈活動度較大,抬起顳葉暴露范圍大,直角容易損傷,當Labbé靜脈呈直角時,可以在入橫竇前游離一段 Labbé靜脈,增加其活動度,擴大暴露范圍。

術(shù)中應(yīng)盡量保護Labbé靜脈,Labbé靜脈皮質(zhì)段游離可使靜脈活動度增加1～2 cm,根據(jù)手術(shù)需要進行游離。如Labbé靜脈由外側(cè)幕竇再至橫竇者,在幕中行走的長度一般為10 mm,也可以分離,操作時可以墊腦棉片,尤其是保護進入硬膜竇處,該段容易損傷,不能在離靜脈竇處牽拉靜脈,容易造成損傷,特別是優(yōu)勢半球側(cè)的Labbé靜脈。如果出現(xiàn)損傷,可以使用隱靜脈旁路移植的方法,重建Labbé靜脈。扈玉華等[6]報道將吻合的部位選擇在橫竇的上壁,血流壓力較低處,吻合過程中出血少,容易成功。Labbé靜脈損傷后的靜脈吻合較困難,但是術(shù)中小心手術(shù)操作對減少術(shù)后并發(fā)癥有重要的意義。

Labbé靜脈是顳下入路術(shù)中影響上抬顳枕葉暴露小腦幕緣的主要問題,術(shù)中行腰椎穿刺放腦脊液,給予降顱壓藥物降低顱內(nèi)壓,調(diào)整手術(shù)入路,擴大手術(shù)暴露部位視野,均減少對Labbé靜脈的牽拉。此外還可以切除Labbé靜脈前方或后方小部分顳葉腦組織,游離Labbé靜脈腦組織段也是增加暴露范圍的一個辦法。通常還可以通過改變手術(shù)入路法來減少手術(shù)副損傷引起的并發(fā)癥。Kyoshima K[7]等建議:顳下入路中,當遇到大型橋靜脈從顳葉進入顱底硬腦膜時不游離橋靜脈的起始段或終末段,而將硬腦膜從顱骨表面剝離下來。在橋靜脈和硬腦膜竇的前方沿垂直方向切開硬腦膜,一直到橋靜脈終點的內(nèi)側(cè),即可將帶有橋靜脈的硬腦膜游離部分向上折疊起來,從而擴大顳葉牽拉的范圍。Sakata S等[8]采用枕葉半球間入路切除大腦后動脈P3段動脈瘤,避免了經(jīng)顳底入路對Labbé靜脈的損傷。過去行顳淺動脈與小腦上動脈吻合術(shù)改善后循環(huán)缺血多采用顳底入路,但由于此入路深在狹窄、造成牽拉顳葉及損傷Labbé靜脈。Goel A[9]為了使 Labbé靜脈和乙狀竇不受損傷,采用耳蝸入路切除巖斜區(qū)或斜坡病變,取得成功;迷路后部經(jīng)天幕入路切除CP前部病變,經(jīng)過硬膜外牽拉外側(cè)硬腦膜竇和小腦幕減少Labbé靜脈的損傷。Ito M 等[10]采用乙狀竇前迷路后經(jīng)天幕入路,可很容易到達周圍的小腦上動脈,又避免了Labbé靜脈的損傷。數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)當Labbé靜脈距離竇匯較近時,或當腦膜段靜脈很長時,需要設(shè)計新的手術(shù)入路,來減少Labbé靜脈的損傷。

[1]Bartels R H,Van Overbeeke J J.Charles Labbé(1851-1889)[J].J Neurosurg,1997,87(3):477.

[2]Schmid-Elsaesser R,Steiger H J,Yousry T,et al.Radical resection of meningiomas and arteriovenous fistulas involving critical dural sinus segments:experience with intraoperative sinus pressure monitoring and elective sinus reconstruction in 10 patients[J].Neurosurgery,1997,41(5):1005.

[3]Sindou M P,Fobé J L.Removal of the roof of the external auditory meatus in approaching the tentorial notch through a low temporal craniotomy.Technical note[J].J Neurosurg,1991,74(3):520.

[4]Lustig LR,Jackler RK.The vulnerability of the vein of Labb é during combined craniotomies of the middle and posterior fossae[J].Skull Base Surg,1998,8:1.

[5]Han H,Yao Z,Wang H,et al.Dural entrance of the bridging vein into the transverse sinus provides a reliable measure for preoperative planning:an anatomic comparison between cadavers and neuroimages[J].Neurosurgery Suppl,2008,62:289.

[6]扈玉華,邵恩得,冀建文,等.Labbé靜脈的顯微解剖及術(shù)中預(yù)離斷后的重建[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,29(5):665.

[7]Kyoshima K,Oikawa S,Kobayashi S.Preservation of large bridging veins of the cranial base:technical note[J].Neurosurgery,2001,48(2):447.

[8]Sakata S,Fujii K,Matsushima T,Fujiwara S,et al.A-neurysm of the posterior cerebral artery:report of eleven cases--surgical approaches and procedures[J].Neurosurgery,1993,32(2):163.

[9]Goel A.Extended middle fossa approach forpetroclival lesions[J].Acta Neurochir(Wien),1995,135(1/2):78.

[10]Ito M,Kinoshita A,Takemoto O,Kohmura E,et al.Superficial temporal artery to superior cerebellar artery anastomosis via the presigmoid retrolaby rinthine transtentorial approach[J].Surg Neurol,1995,43(4):360.