急性腸系膜血管缺血性疾病的診治

陸霽

急性腸系膜血管缺血性疾病主要是指腸系膜上動(dòng)/靜脈的缺血性病變，是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足或回流受阻導(dǎo)致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)障礙的一種綜合征。主要包括急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、急性腸系膜上靜脈血栓形成(MVT)、非閉塞性腸系膜缺血。本類疾病臨床發(fā)病率低，癥狀無明顯特異性，且病情復(fù)雜，易漏診、誤診，診治不及時(shí)則出現(xiàn)腸壞死、穿孔引起急性腹膜炎、感染性休克而危及生命?，F(xiàn)總結(jié)我院普外科收治的10 例急性腸系膜血管缺血性疾病患者的診治情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001 年1 月至2012 年1 月間我院普外科住院患者10例，男6 例，女4 例，年齡75 ～87 歲，平均(80.6 ±3.8)歲。病程12 ～72 h，平均(50 ±21.3)h。本組中均無明顯原發(fā)因素;全部病例均存在3 期以上高血壓，其中4 例并發(fā)腦梗死，2 例并發(fā)心絞痛;8 例患者有腹部手術(shù)史。術(shù)前診斷為本病者2 例，診斷為完全性腸梗阻4 例，闌尾炎穿孔2 例，另有2 例診斷為急性腹膜炎，病因不明，診斷符合率僅20%。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病理中，腹痛10例，腹脹8 例，惡心嘔吐8 例，便血1 例，1例入院時(shí)即有中毒性休克癥狀。入院后查體:4 例發(fā)熱(體溫＞37.5 ℃)，其中1例＞38 ℃;6 例出現(xiàn)腹膜炎體征;2 例行腹穿抽出血性液體;6 例聽診腸鳴音減弱或消失。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高8 例(＞10 ×109/L)，腹部平片示小腸梗阻6 例，行腹部CT 檢查2 例，其中1 例示腸壁增厚水腫，腸系膜增厚，考慮為腸炎伴腸系膜少許缺血性改變，1 例示右側(cè)升結(jié)腸肝曲及右側(cè)回盲部見腸腔狹窄伴軟組織塊影，盆底積液;1 例行B超檢查示腹水。全部患者入院時(shí)均有急性腹膜炎表現(xiàn)，未及行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

1.3 治療 全部患者均急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見不同長(zhǎng)度受累腸段色澤發(fā)暗發(fā)黑，蠕動(dòng)消失，相應(yīng)腸系膜缺血水腫，系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失。其中2 例受累為空腸，6 例為回腸，2 例同時(shí)累及空腸及回腸。壞死腸段長(zhǎng)度10 ～150 cm，全部行壞死腸段切除+ 腸吻合術(shù)，切除壞死腸段及其兩側(cè)部分正常腸管及系膜。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)單純性闌尾炎。

2 結(jié)果

7 例術(shù)后恢復(fù)良好，無重大并發(fā)癥，治愈出院，無1 例復(fù)發(fā)。1 例術(shù)后并發(fā)短腸綜合征，營(yíng)養(yǎng)不良。2 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥死亡，其中1 例為重度肺部感染，1 例為多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)。

3 討論

3.1 病因 本病病因分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性與先天性凝血障礙有關(guān);繼發(fā)性與獲得性凝血障礙有關(guān)，可見于腹腔或盆腔的化膿性感染、肝硬化門脈高壓癥、腹部手術(shù)或外傷史、腎移植、腎病綜合征、口服避孕藥物、脾切除等誘因［1］。其他誘發(fā)因素為:腹腔鏡術(shù)后、結(jié)直腸切除術(shù)后、產(chǎn)后、巨細(xì)胞病毒感染、抗磷綜合征［2］。本組病例中，80%存在腹部手術(shù)史及血液高凝狀態(tài)。

3.2 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、腹瀉等癥狀，逐漸加重出現(xiàn)腹膜刺激征及中毒性休克癥狀，容易誤診為腸梗阻、出血壞死性胰腺炎等。總結(jié)本組患者，若不明原因腹痛患者有下列因素:(1)門脈高壓;(2)腹部手術(shù)外傷史;(3)腹腔感染;(4)四肢深靜脈血栓形成;(5)各種血液高凝狀態(tài);(6)有深靜脈血栓性靜脈炎或有口服避孕藥史，且又出現(xiàn)無明顯體征的劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病并發(fā)房顫、胃腸排空異常(惡心、嘔吐、腹瀉及腸鳴音亢進(jìn))癥狀(以上3 者稱為Bergan 三聯(lián)征)［3］，就應(yīng)警惕本病的存在。

3.3 輔助檢查 80%患者有血象升高。后期，血?dú)夥治隹商崾敬x性酸中毒。80%患者接受腹部X 片檢查，提示小腸梗阻，但無特異性發(fā)現(xiàn)。國(guó)外曾報(bào)道X片發(fā)現(xiàn)小腸壁和系膜增厚所形成的“僵袢征”、“指壓征”［4］。病例中行B 超檢查1 例，提示有腹水，未有其他特異性發(fā)現(xiàn)。腹部CT 能全面觀察腹腔內(nèi)情況，對(duì)于本病可提示腸系膜血管內(nèi)血栓形成、腸壁增厚、腸系膜增厚呈條索狀等。在嚴(yán)重病例可見腸壁積氣、腸系膜靜脈積氣及門靜脈積氣，此為本病特征性表現(xiàn)［5］。本組病例中2 例行CT 檢查，均示病變部位腸壁增厚，1 例考慮為本病。另有報(bào)道CT 血管成像(CTA)三維重建對(duì)于MVT的診斷及判斷血栓范圍均有較大價(jià)值［5］。DSA 檢查及DSA 下溶栓治療對(duì)于早期病患具有重要意義。但其費(fèi)用較高，且為創(chuàng)傷性檢查，早期患者難以接受，一旦出現(xiàn)腹膜炎體征或中毒性休克表現(xiàn)，則提示腸管已出現(xiàn)不可逆性壞死，此時(shí)行DSA 檢查已無意義，亦無溶栓治療指征。本組患者入院或轉(zhuǎn)入我科時(shí)均已出現(xiàn)腹膜炎體征，故均進(jìn)行急診剖腹探查術(shù)。

3.4 治療 本組病例外科接診后均急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死行腸切除腸吻合術(shù)。切除腸段過長(zhǎng)將導(dǎo)致術(shù)后短腸綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，但若切除范圍不夠則可導(dǎo)致術(shù)后再次發(fā)生腸壞死。切除范圍應(yīng)在距病變腸管上下各15 ～25 cm 處，并將病變區(qū)域的腸系膜一并行扇形切除，防止血栓殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)。盡量保留回盲瓣，可有效改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)防短腸綜合征的發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壞死，則應(yīng)行腸造瘺術(shù)，二期行腸吻合術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，首選藥物為肝素，本組病例中有8 例應(yīng)用前列地爾等抗血小板聚集藥物，亦取得滿意效果，10 例患者術(shù)后無1例復(fù)發(fā)。

急性腸系膜血管缺血性疾病早期診斷困難，出現(xiàn)腹膜炎體征則提示進(jìn)入腸壞死不可逆期，此時(shí)應(yīng)積極剖腹探查，常用術(shù)式為腸切除吻合術(shù)，一并切除可能引起血栓復(fù)發(fā)的腸系膜，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、抗凝治療。本病發(fā)展迅速，病死率高，主要死亡原因?yàn)槟c壞死穿孔引起中毒性、感染性休克以及MSOF。故早期診治意義重大，對(duì)有本病誘發(fā)因素的急腹癥患者，接診醫(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，警惕本病發(fā)生的可能性。

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