楊希泉 嚴(yán)范紅 侯廣森
患者女,86 歲,被家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)2 h 于2011 年5 月急診入院,家屬確認(rèn)無(wú)服毒史,既往有“高血壓、多發(fā)性腦梗死”病史。查體:體溫36.7 ℃,心率78 次/min,呼吸頻率20 次/min,血壓150/70 mmHg,呼之不應(yīng),壓眶及疼痛刺激無(wú)反應(yīng),皮膚黏膜無(wú)紫紺及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,五官端正,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白,眼球位置正常,雙側(cè)瞳孔直徑3 mm,光反應(yīng)存在,鼻及口腔無(wú)異常分泌物,頸軟,頸部血管無(wú)雜音,雙肺呼吸音清晰,心律齊,心音有力,無(wú)病理性雜音,肝脾不大,腸鳴音正常存在,四肢肌張力低,肌力0 級(jí),Babinski's 征(±),Chaddock's征(±),Kernig 征(-)。心電圖:正常心電圖,急診頭部X 線和CT 示:雙側(cè)多發(fā)性腔隙性梗死,老年性腦改變。血生化檢查:肝功能、電解質(zhì)、血脂及心肌酶正常,超敏C 反應(yīng)蛋白6.0 mg/L,尿素氮8.9 mmol/L,肌酐118 μmol/L,二氧化碳結(jié)合力21 mmol/L,血糖7.8 mmol/L,糖化血紅蛋白6.2%。血?dú)夥治?pH 7.38,二氧化碳分壓40 mmHg,氧分壓78 mm-Hg。按缺血性腦病給予吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)及維護(hù)、活血化瘀及腦保護(hù)、支持營(yíng)養(yǎng)等治療。24 h 后患者病情好轉(zhuǎn),呼之有反應(yīng),壓眶及疼痛刺激反應(yīng)靈敏,嗜睡,頭顱MRI 檢查(圖1)示:雙側(cè)丘腦梗死。臨床診斷:“雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦綜合征”。隨訪至今,患者精神好,嗜睡消失,進(jìn)食嗆咳,鼻飼飲食,遺留行為認(rèn)知障礙。
圖1 頭顱MRI 圖像
丘腦接受椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)2 個(gè)系統(tǒng)的血液供應(yīng),雖然以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)出供應(yīng)丘腦的分支數(shù)目較多,但不是供應(yīng)丘腦的主要?jiǎng)用}。丘腦梗死最常見(jiàn)的是丘腦膝狀體動(dòng)脈梗阻,引起丘腦綜合征、純感覺(jué)性卒中和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中3 種臨床綜合征,而丘腦穿通動(dòng)脈梗阻后出現(xiàn)典型的三聯(lián)征:急性意識(shí)水平下降、認(rèn)知功能和行為異常、垂直注視障礙。雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦綜合征臨床比較少見(jiàn),1937 年由Sehuster 首次報(bào)道,主要是由于雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈梗阻,導(dǎo)致雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦梗死所致,病理上主要為丘腦腹內(nèi)側(cè)圍繞內(nèi)髓板非特異性核團(tuán)有大的對(duì)稱性蝴蝶狀軟化灶[1]。近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展臨床報(bào)道逐漸增多,臨床主要表現(xiàn)高度嗜睡、雙眼垂直注視障礙、精神障礙、言語(yǔ)功能障礙、卒中樣發(fā)病及四肢肌力、肌張力正常[2]。高度嗜睡可能與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的丘腦板內(nèi)核損害有關(guān);雙眼垂直注視障礙與中腦背側(cè)受累有關(guān),病變輕或水腫波及時(shí)在MRI 檢查很難發(fā)現(xiàn)病變;精神癥狀與累及丘腦的邊緣葉纖維束有關(guān),多表現(xiàn)遺忘和虛構(gòu)現(xiàn)象;存在心腦血管事件的危險(xiǎn)因素如高齡、高血壓、糖尿病、血脂異常等,常常以卒中樣起病。本例符合上述表現(xiàn),老年患者常因合并多種疾病或存在認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)不典型和體檢不配合,容易造成漏診,但卒中樣起病、高度嗜睡及精神障礙應(yīng)引起重視,嗜睡和精神障礙有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月。影像學(xué)尤其是MRI 有典型的雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)表現(xiàn),這在老年患者的診斷中非常重要。臨床上應(yīng)與中毒性腦病、代謝性腦病、病毒性腦炎相鑒別。治療上,老年患者急性期給予腦保護(hù)及生命體征維護(hù)非常重要,同時(shí)要重視危險(xiǎn)因素的控制,減少?gòu)?fù)發(fā),加強(qiáng)護(hù)理和康復(fù),大部分預(yù)后較好,本例存在的認(rèn)知障礙是否與本病相關(guān)有待于進(jìn)一步隨訪。
[1] 王新德.神經(jīng)病學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:254.
[2] 陳金波,周曉生,劉慶新,等. 雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦綜合征的臨床與影像學(xué)(附7 例臨床分析)[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志,2002,10(2):119.