政府—村醫(yī)—農(nóng)民：農(nóng)村個體診所合并后的博弈

候東棟

(江南大學(xué)法學(xué)院，江蘇 無錫 214122)

中國是一個發(fā)展中大國，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生資源相對來說還處于貧乏階段。從目前情況來看，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重一直低于5%，農(nóng)村衛(wèi)生資源僅占全部衛(wèi)生資源的30%左右[1]。加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)投入力度，改善農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境，業(yè)已成為我國衛(wèi)生體制改革的重中之重。在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，承擔(dān)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)功能的村衛(wèi)生室，便成為了改革過程中的重要因子。

一、農(nóng)村個體診所合并的實施動因

(一)原有農(nóng)村合作醫(yī)療解體，個體診所大量出現(xiàn)

20世紀(jì)80年代以來,家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制逐步推開，村衛(wèi)生室失去集體經(jīng)濟依托，合作醫(yī)療相繼解體，原有村醫(yī)分道揚鑣，個體診所迅速增加，并隨著農(nóng)村的市場化進程，接受著市場的考驗。然而就在這一過程中，非法醫(yī)療機構(gòu)逐漸出現(xiàn)，藥販隨之產(chǎn)生，出現(xiàn)了濫辦醫(yī)、辦醫(yī)亂，假劣藥品泛濫的現(xiàn)象[2]。與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對原有合作醫(yī)療下的村衛(wèi)生室的指導(dǎo)和監(jiān)管的功能喪失，取而代之的是農(nóng)村個體診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的競爭。在個體診所存在較多的農(nóng)村，村醫(yī)之間同樣存在激烈的競爭。在某種程度上，農(nóng)民能得到較好的醫(yī)療服務(wù)；但是這種“自發(fā)散養(yǎng)”的方式產(chǎn)生了更多的問題：

(1)農(nóng)村個體診所太多，國家對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的資金和技術(shù)的投入便失去了針對性，不利于農(nóng)村醫(yī)療條件的改善。

(2)個體診所成了“真空領(lǐng)域”，不利于對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的綜合管理和監(jiān)管；產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛大都處于隱性狀態(tài)，不利于農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

(3)在農(nóng)村社會分層愈加明顯的現(xiàn)實下，已經(jīng)具有市場化特征的醫(yī)療衛(wèi)生，導(dǎo)致村醫(yī)的逐利性凸顯，一定程度上喪失公共服務(wù)的特性，逐利性消解著醫(yī)生的職業(yè)道德。

(4)分散的個體診所，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣和實施，也難以對村醫(yī)進行有效的繼續(xù)教育和培訓(xùn)。

(5)個體診所藥品質(zhì)量和價格難以保證，并且缺乏有效的監(jiān)督。

由集體經(jīng)濟下的合作醫(yī)療轉(zhuǎn)向市場化分散的個體診所，便積累了以上的種種問題。在國家加大支農(nóng)惠農(nóng)力度的大前提下，這些問題一定程度上阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)改革，國家權(quán)力試圖深入到基層衛(wèi)生服務(wù)進行有效的管理時，遇到這些問題，難免為其掣肘。

(二)推進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，要求個體診所合并

2010年，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》，明確了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的措施。國家積極推進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，旨在厘清村衛(wèi)生室混亂不清的隸屬關(guān)系，合理規(guī)劃和配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，加緊農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)由松散型向緊密型的轉(zhuǎn)變，提高整體效能，滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求[3]。政策的出發(fā)點和落腳點是更好地改善農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境，讓農(nóng)民享受更好的衛(wèi)生服務(wù)，是一項以人為本的惠民政策。

這其中對于農(nóng)村個體診所的改革也提出了較為明確的要求：原則上，每個行政村應(yīng)有一所村衛(wèi)生室。對村型較大，人口較多，自然村較為分散的行政村，可酌情增設(shè)村衛(wèi)生室；對人口較少的行政村可合并設(shè)立村衛(wèi)生室[4]。就政策規(guī)定而言，對于村衛(wèi)生室數(shù)量的設(shè)置是比較靈活的，應(yīng)根據(jù)農(nóng)村的具體情況確定村衛(wèi)生室的多少。就實施而言，更多的則采用了合并的形式，即合并原有的農(nóng)村個體診所，建立統(tǒng)一的村衛(wèi)生室。如《河北省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)(2011—2015)》就規(guī)定：原則上每個行政村設(shè)置1個村衛(wèi)生室(所)；500人以下的行政村可以多村聯(lián)辦衛(wèi)生室(所)或掛靠臨近村衛(wèi)生室(所)。

目前，在山東、河南、天津等省市試點的“合并農(nóng)村診所”管理模式正在向全國推廣[5]。該模式將相對分散的個體診所合并建成具有一定規(guī)模的村衛(wèi)生室。在此基礎(chǔ)上，對原有診所的個體村醫(yī)實行聘任制，其工資由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一結(jié)算，按處方量績效；實行“醫(yī)藥分家”，藥品由上級統(tǒng)一供給，按照國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一價格，村醫(yī)不再出售藥品；合并后建成的村衛(wèi)生室，歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合管理和監(jiān)管，建立上下級關(guān)系。這樣，在農(nóng)村從“醫(yī)”到“藥”，國家便能夠進行行之有效的管理，也能較好地厘清理順農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的各種關(guān)系，有利于國家更好地對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)進行綜合管理和監(jiān)管，有利于改善農(nóng)村的醫(yī)療條件，提高村醫(yī)的醫(yī)療水平，有利于農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

對村醫(yī)而言，將衛(wèi)生室的內(nèi)部經(jīng)營管理權(quán)轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，意味著自身利益會發(fā)生較大的變化[6]。村醫(yī)自身利益的變化給一體化能否順利進行帶來了很大的不確定性。尤其是存在較多個體診所的規(guī)模較大的村莊，這種不確定性更為凸顯。我國平原地區(qū)，有大量的規(guī)模大、人口多、農(nóng)民居住密集的村莊，隨著農(nóng)村生產(chǎn)力的發(fā)展，一個較大的村莊會出現(xiàn)若干個村醫(yī)及其開辦的個體診所。而將這些良莠不齊的村醫(yī)集中到統(tǒng)一的村衛(wèi)生室，各個村醫(yī)不同的利益訴求，便產(chǎn)生了充分的博弈。檢驗農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是否有效推進，一個重要的測量標(biāo)志是平原地區(qū)規(guī)模較大村莊的個體診所的合并是否真正順利實施。

二、農(nóng)村個體診所合并后出現(xiàn)的博弈

個體診所已發(fā)展多年并初具規(guī)模，在市場經(jīng)濟規(guī)律的作用下，部分個體診所在醫(yī)療條件和醫(yī)療水平方面，取得了顯著提高；有的村醫(yī)憑借精湛的醫(yī)術(shù)，博得了農(nóng)民的口碑，慕名而來的求醫(yī)者眾多；政府對個體診所也僅是普通執(zhí)照、從業(yè)資格、衛(wèi)生宣傳等方面的監(jiān)管，相比于較大的醫(yī)院，這種監(jiān)管明顯較弱，從而構(gòu)筑了政府、村醫(yī)、農(nóng)民固有的一種格局。在這種情況下，將個體診所進行合并，必然會遇到各種各樣的問題。尤其在差序格局的農(nóng)村，國家政策進入到傳統(tǒng)社會，政策的效果難免要打些折扣。合并后出現(xiàn)的博弈著重表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.村醫(yī)和政府的博弈——以藥養(yǎng)醫(yī)被打破，村醫(yī)收入降低，導(dǎo)致其原有的個體診所搖身一變，成為村醫(yī)的“指定藥房”。在個體診所經(jīng)營下，村醫(yī)在開處方的同時出售藥品，能夠獲得較高的收入。合并之后，原有的農(nóng)村“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀被打破，村衛(wèi)生室的藥品由上級統(tǒng)一安排，納入上級財政。這意味著村醫(yī)通過出售藥品取得的那部分收入被轉(zhuǎn)移，直接導(dǎo)致其收入減少，抵觸情緒明顯，工作積極性降低。于是出現(xiàn)了個體診所合并之后卻“貌合神離”：形式上，村醫(yī)集中到村衛(wèi)生室行醫(yī)診療；實質(zhì)上，原有的個體診所依舊受村醫(yī)“遙控”。農(nóng)民去看病的時候，醫(yī)生開過處方，出現(xiàn)如此一幕：村醫(yī)會通過各種方式，讓農(nóng)民去其原有診所拿藥，盡量不在合并后的村衛(wèi)生室開藥，避免收益被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿走。村醫(yī)原有的個體診所成為其“指定藥房”，以此來彌補收入的不足。而合并的村衛(wèi)生室的藥品因無人問津而被束之高閣。最終形成村衛(wèi)生室和“指定藥房”鼎立的局面。

林萬龍的調(diào)研指出：僅有8%的村醫(yī)認(rèn)為一體化管理之后，所售藥品的價格下降了[7]。在對華北G縣調(diào)研中，也印證了這一點。在訪談的80余位村民中，近70%的村民出于對村醫(yī)的信任和藥價的低廉，選擇去個體診所拿藥；另25%的村民因村衛(wèi)生室可以報銷，在村衛(wèi)生室拿藥；而只有5%的村民擔(dān)心藥品安全，選擇在村衛(wèi)生室拿藥。在走訪中出現(xiàn)很多類似的例子：A行政村7 000余人，原有個體診所6個，2011年建成村衛(wèi)生室，同時村醫(yī)在原有的個體診所仍舊出售藥品，且藥價低于村衛(wèi)生室藥價，但不能在新農(nóng)合報銷。B村3 200余人，個體診所4個，2011年完成合并，只是共掛一塊牌子應(yīng)付檢查，仍舊獨立經(jīng)營。甚至出現(xiàn)村醫(yī)拒不合并的現(xiàn)象：華北某村居民2 400余人，村里4個衛(wèi)生所不按上級要求進行合并，造成居民在本村看病吃藥不能報銷[8]。這直接導(dǎo)致了農(nóng)村“醫(yī)藥分離”流于形式，這種情況的出現(xiàn)，是與政策出發(fā)點嚴(yán)重背離的，而且直接導(dǎo)致農(nóng)民權(quán)益受損。

2.村醫(yī)和農(nóng)民的博弈——報銷成為難題，藥販子仍有市場，農(nóng)民權(quán)益受到侵害。當(dāng)出現(xiàn)如上“室內(nèi)看病，室外買藥”的局面時，新農(nóng)合便喪失了意義。農(nóng)民能夠在合并后形成的村衛(wèi)生室進行新農(nóng)合的報銷，其他相關(guān)藥房及個體診所是不能夠報銷的。農(nóng)民報銷成為難題，新農(nóng)合也形同虛設(shè)了。在這一點上，原本應(yīng)該相互監(jiān)督的村醫(yī)，卻達成了驚人的默契：各自保留其原有的個體診所，互相默認(rèn)，互不干涉。另一方面，個體診所的藥品由于缺乏監(jiān)管，尤其是在監(jiān)管力度更為薄弱的農(nóng)村地區(qū)，藥品的質(zhì)量就更難以保證了。而且個體診所的藥品多來自于藥販子，對比合并后的村衛(wèi)生室的藥品，定價相對低廉。農(nóng)民一方面受村醫(yī)的誘導(dǎo)，另一方面基于經(jīng)濟上的差價和報銷的瑣碎程序，便會選擇“指定藥房”。這樣下來，藥販子的市場在農(nóng)村并沒有打破，能夠繼續(xù)其原有的生意，令人堪憂的仍舊是那些過期失效藥品、假冒偽劣藥品在農(nóng)村個體診所中并不鮮見。報銷難題和藥品質(zhì)量直接影響到了農(nóng)民的權(quán)益。

3.農(nóng)民和村醫(yī)的博弈——差序格局視閾下，農(nóng)民遭遇“再選擇”。個體形式下，村醫(yī)分散在村落各個地方，農(nóng)民基于路途的遠近和對醫(yī)生的認(rèn)同形成了對某一診所的青睞。合并后，村衛(wèi)生室實行集體辦醫(yī)，村醫(yī)集中到統(tǒng)一場所診療。這導(dǎo)致原有格局被打破，農(nóng)民進入村衛(wèi)生室時便會面臨多重選擇。然而，農(nóng)村的差序格局和熟人社會一定程度上會抵消這種選擇的自主性。農(nóng)民本身和村醫(yī)都是相互熟知的，導(dǎo)致農(nóng)民求醫(yī)的再選擇過程中增加了“給面子”的因素。原有較為固定的關(guān)系面臨重新調(diào)整。農(nóng)民對村醫(yī)醫(yī)療水平的評價，對村醫(yī)的收入有著決定性的關(guān)系，這加劇了村醫(yī)之間的相互競爭。村醫(yī)的醫(yī)療水平在短期內(nèi)提高的可能性較小，所以為了維持較多農(nóng)民的青睞，村醫(yī)只能依靠農(nóng)村的熟人社會擴大自己的影響力，使農(nóng)民自身也陷入兩難境地，這無益于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的改善。

4.村醫(yī)和村醫(yī)的博弈——村醫(yī)之間的合作形式難以建立，競爭依舊存在，矛盾凸顯。合并后建立的村衛(wèi)生室的村醫(yī)之間本應(yīng)該是合作的伙伴關(guān)系，然而“指定藥房”的存在，使這種合作關(guān)系流于形式；相反，其相互之間的競爭反而更加激烈。在統(tǒng)一診療的情況下，每位村醫(yī)能夠憑借所開處方拿到績效工資，還能在其“指定藥房”中拿到出售藥品的中間收益，導(dǎo)致競爭態(tài)勢有增無減。另一方面，村醫(yī)之間的矛盾突出地表現(xiàn)出來。合并后，通過村委會的干預(yù)，從原有村醫(yī)中選拔并確立了衛(wèi)生室的負責(zé)人。在原先個體經(jīng)營下，村醫(yī)之間互不干涉，各自為戰(zhàn)；然而合并后獲得了村委會及村民的認(rèn)可的負責(zé)人，享有了一定的權(quán)力，這直接導(dǎo)致村醫(yī)之間矛盾的產(chǎn)生，平日互不服氣，遇事互相拆臺的事情并不少見。負責(zé)人的很多工作難以開展，國家政策的實施大打折扣。

三、針對出現(xiàn)問題的對策建議

村醫(yī)的收入水平在個體診所合并后難以保證，是上述問題產(chǎn)生的根源。政府在一體化過程中扮演著推動者和協(xié)調(diào)者的角色。所以強化政府責(zé)任，尊重村醫(yī)利益，穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療隊伍，是政策持續(xù)有效進行下去的關(guān)鍵所在。加強村醫(yī)培訓(xùn)，確立衛(wèi)生室制度，構(gòu)建合作有序、競爭有度的村衛(wèi)生室是政策執(zhí)行的根本要求。

1.尊重村醫(yī)主體利益。當(dāng)個體診所合并為村衛(wèi)生室后，要切實考慮村醫(yī)收入水平的變化。在目前政策實施階段，國家并未明令禁止村醫(yī)原有個體診所的存在，村醫(yī)的收入水平還未受到太大影響。在政策進一步展開的過程中，農(nóng)村藥品集中納入上級安排，由村衛(wèi)生室統(tǒng)一供給，實現(xiàn)藥品零差率情況下，村醫(yī)的收入水平必然會受到影響，其出售藥品帶來的很大的一部分收入便會消失。這就要求切實尊重村醫(yī)的利益，否則政策難以為繼。一方面應(yīng)提高村衛(wèi)生室國家補助經(jīng)費的權(quán)重，保障村醫(yī)固定工資水平，增加績效的收益。另一方面，解決村醫(yī)的養(yǎng)老問題，有條件的地方可以納入到事業(yè)單位統(tǒng)一管理中，享受醫(yī)生應(yīng)有的待遇。

2.切實保障農(nóng)民權(quán)益。一體化的落腳點是提升農(nóng)村醫(yī)療水平，惠及農(nóng)村百姓，推翻農(nóng)村“看病難、看病貴”的大山，徹底改善農(nóng)民“小病拖、大病扛”的境況。一方面，要加大農(nóng)村藥品管控力度，進一步嚴(yán)格管控農(nóng)村藥品價格和質(zhì)量，杜絕過期失效藥品、假冒偽劣藥品進入農(nóng)村。在重點監(jiān)管個體診所藥品質(zhì)量的同時，不能放松對村衛(wèi)生室藥品的監(jiān)管，避免藥販子通過各種渠道滲透到村衛(wèi)生室。在嚴(yán)防村衛(wèi)生室藥品隨意加價的同時，防止村醫(yī)參照村衛(wèi)生室藥品價格，為其“指定藥房”藥品加價。另一方面，加大對村衛(wèi)生室的基本醫(yī)用設(shè)備的支持力度。村衛(wèi)生室承擔(dān)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)功能，應(yīng)具有基礎(chǔ)性的醫(yī)療設(shè)備、救助器械等，這不僅有利于村醫(yī)提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提高診療的準(zhǔn)確性；對于救治患有緊急性疾病的村民，也能夠有效延長救助時機，挽救病人生命。同時，應(yīng)重點關(guān)注新農(nóng)合在農(nóng)村的實施情況。村衛(wèi)生室現(xiàn)在不同程度地出現(xiàn)亂收費和隨意加價的行為，這不僅增加了參合農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)，而且增加了新農(nóng)合資金的隱性支出；報銷程序繁瑣，也導(dǎo)致農(nóng)民雖參保但不愿去報銷，所以有必要簡化報銷程序，強化農(nóng)民報銷愿望，做到真正為民惠民。

3.加強村醫(yī)教育和培訓(xùn)。村醫(yī)的醫(yī)療行為和醫(yī)療水平是否有所提升，是此次農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是此項政策能否真正惠及農(nóng)民的重要指標(biāo)。村醫(yī)是此次改革中的關(guān)鍵參與方，必須從村醫(yī)素質(zhì)的提升抓起。要加大村醫(yī)“走出去”力度，鼓勵有條件的村醫(yī)進行在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育，組織村醫(yī)去正規(guī)醫(yī)院學(xué)習(xí)實習(xí)，促其查漏補缺，進一步提高醫(yī)療水平；加大“引進來”的力度，鼓勵有條件的高校、醫(yī)院到農(nóng)村去，志愿為農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)注入新知，為提高村醫(yī)醫(yī)療水平貢獻力量。亦可以通過多種形式，實現(xiàn)政府和民間組織的互動聯(lián)合，借助民間組織的力量，為農(nóng)村提供更多的資源：從軟件方面，對村醫(yī)提供長期的必要的培訓(xùn)和繼續(xù)教育；從硬件方面，借力社會力量改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。

4.完善村衛(wèi)生室制度建設(shè)。在村衛(wèi)生室管理中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室負有指導(dǎo)監(jiān)管的責(zé)任，應(yīng)大力推動通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實現(xiàn)村衛(wèi)生室規(guī)范化、制度化的建設(shè)。同時還需發(fā)揮村委會的集體力量和村民個人的力量，有效對村衛(wèi)生室進行監(jiān)管。在村衛(wèi)生室建立規(guī)范的合作制度、出勤制度、醫(yī)藥制度，從而有效避免無序競爭、不聽指揮的現(xiàn)象。同時，要加強對村醫(yī)的績效考核力度，實行目標(biāo)負責(zé)制，組織領(lǐng)導(dǎo)部門定期對村衛(wèi)生室的建設(shè)情況進行管理和評價。

[參考文獻]

[1]李燕凌，李立清.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的基本經(jīng)驗總評[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(11)：899-901.

[2]羅嵇寧，嚴(yán)非.鄉(xiāng)村一體化的發(fā)展、問題與對策[J].中國初級衛(wèi)生保健，2005(8)：1-3.

[3]王偉，田學(xué)卒，席海峰，等.河北省鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的發(fā)展現(xiàn)狀、問題與對策研究[J].河北醫(yī)藥，2011(20)：3 163-3 164.

[4]衛(wèi)生部.關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(辦公廳農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號)[Z].2010.

[5]錢思玉.鄉(xiāng)村診所合并：要規(guī)模更要“療效”[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011(11)：25.

[6]匡莉，馮惠強，馬遠珠，等.推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的障礙——基于行動者中心的制度主義分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012(6)：37-42.

[7]林萬龍.政策干預(yù)與農(nóng)村村級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟，2008(8)：34-43.

[8]李強.4診所不合并 新農(nóng)合難報銷[N].河北青年報，2010-11-02(A07).