全胸腔鏡下心臟手術(shù)體外循環(huán)管理體會

廖祥麗，鐘前進(jìn)，陳建明，范士志，李志平，沈 誠，胡義杰，雷 鈞

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042）

隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡體外循環(huán)（ECC）心臟手術(shù)相繼在部分心臟外科開展。2009年7月至2010年4月，本院開展胸壁打孔全胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)9例，取得滿意效果，現(xiàn)將體外循環(huán)管理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，房間隔缺損3例，室間隔缺損1例，部分房室管畸形1例，房間隔缺損合并肺靜脈異位引流1例，房間隔缺損加三尖瓣反流1例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、左心房血栓1例，左心房黏液瘤1例。其中男3例，女6例；年齡16～51歲，平均37.1歲，體質(zhì)量42～64kg，平均49.7kg；體表面積1.26～1.71m2，平均1.48m2。

1.2 切口位置及插管選擇 患者雙腔氣管插管麻醉、手術(shù)野消毒，先行右側(cè)腹股溝縱切口，長3.0cm，分離股動、靜脈，分別套阻斷帶。采用5-0Prolene線分別在股動、靜脈上做荷包縫合插管。本組患者均采用股動、股靜脈雙極插管（美敦力Carpentier雙腔股靜脈），一極至上腔靜脈，另一極至下腔靜脈。在右腋中線第7肋間做第1切口，長1.0～2.0cm，入電視胸腔鏡；在右鎖骨中線第4肋間做第2切口，長1.0～2.0cm，入下腔靜脈阻斷帶及手術(shù)操作器械；于右腋中線第4肋間做第3切口，長2.0～3.0cm，入上腔靜脈阻斷帶、冷灌針、升主動脈阻閉鉗及其他手術(shù)器械。對行二尖瓣置換術(shù)患者于右胸骨旁第4肋間做一切口，長4.0～6.0cm，置一小開胸器進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 ECC方法 應(yīng)用Stockert SⅢ型、Sarns 8000型體外循環(huán)機(jī)；3例患者采用鼓泡式氧合器，6例采用進(jìn)口膜肺。預(yù)充液包括：乳酸鈉平衡液、血定安、5%NaHCO3、20%甘露醇、地塞米松。全部采用4∶1冷血心肌保護(hù)液，均由主動脈根部順灌，保護(hù)液溫度6～8℃，K＋濃度20～28mmol／L，流量280～300 mL／min，冷灌量630～3 000mL。術(shù)中監(jiān)測ECC轉(zhuǎn)流中的泵壓、灌注流量、動脈灌注壓力、平均動脈壓、混合靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓、鼻咽溫、尿量及血氣分析。

2 結(jié) 果

患者ECC轉(zhuǎn)流時間分別為78～550min，升主動脈阻斷時間19～192min，術(shù)中尿量200～2 450mL，3例應(yīng)用超濾。開放主動脈后，8例心臟自動復(fù)跳，1例經(jīng)心外除顫后復(fù)跳。患者術(shù)后輔助呼吸時間為3～10h，術(shù)后24h胸引量為50～950 mL，術(shù)后住院時間分別為4～12d，全組病例均康復(fù)出院。

3 討 論

胸腔鏡非直視ECC手術(shù)與傳統(tǒng)ECC心內(nèi)直視手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、美觀等優(yōu)點［1-4］，是未來心血管外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展方向。但該方法需經(jīng)外周建立ECC，術(shù)野顯露、大血管套帶、縫合打結(jié)需借助于一定器械輔助，上述操作也不如心內(nèi)直視手術(shù)方便，對ECC技術(shù)的管理提出了更高要求，面臨新的挑戰(zhàn)。因此，開展這一新技術(shù)時，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊的交流配合，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，縮短學(xué)習(xí)曲線的時間是值得探討的重要課題，作者體會如下。

新開展此項技術(shù)的單位，手術(shù)團(tuán)隊配合、手術(shù)適應(yīng)證的把握至關(guān)重要，就ECC而言，在物品準(zhǔn)備上應(yīng)充分考慮至手術(shù)時間長短，最好選用膜式氧合器。本組9例中有3例轉(zhuǎn)流時間在4h以上，其中1例房間隔缺損合并肺靜脈異位引流，因第1次和第2次停機(jī)后仍有出血，后中轉(zhuǎn)胸腔鏡手術(shù)改為右側(cè)前外側(cè)切口，再次轉(zhuǎn)機(jī)，在心臟停搏下止血，轉(zhuǎn)流時間長達(dá)550min，手術(shù)過程膜式氧合器氧合正常，沒有更換。因為膜式氧合器在使用安全時限、氧合、血細(xì)胞破壞、減少栓塞的發(fā)生及炎性反應(yīng)等方面都優(yōu)于鼓泡式氧合器。同時作者認(rèn)為新開展胸腔鏡的單位，早期應(yīng)選擇簡單的房間隔缺損或分流較小的室間隔缺損，先易后難，待手術(shù)配合嫻熟后再施行難度較大的手術(shù)。本組3例ECC轉(zhuǎn)流時間較長與早期開展此項技術(shù)的經(jīng)驗不足，與病例選擇的難易程度有關(guān)。

選擇合適的股動／靜脈插管的型號。胸腔鏡非直視體外循環(huán)心臟手術(shù)目前插管的方式，因其解剖、體質(zhì)量等因素，分為兩種不同類型。體質(zhì)量大于35kg患者多采用股動／靜脈雙極插管（一極至上腔靜脈，另一極至下腔靜脈）；體質(zhì)量小于35kg患者，先行股動／靜脈單級插管，在胸腔內(nèi)及心臟大血管套好阻斷帶后，再插入上腔靜脈插管。本組9例，體質(zhì)量均大于35 kg，采用股動、股靜脈雙極插管（美敦力Carpentier雙腔股靜脈）建立ECC。ECC管理過程中，灌注流量隨管道直徑而變化，因此選擇合適的股動／靜脈插管至關(guān)重要。作者的做法是：（1）在股動／靜脈插管前準(zhǔn)備2～3個相鄰型號的股動脈／股靜脈插管，以便于手術(shù)者選擇；（2）解剖股動／靜脈后應(yīng)用2%利多卡因用注射器噴灑在血管壁上，以防止血管痙攣，同時用血管測量鉗測量股動／靜脈直徑；（3）與術(shù)前的體質(zhì)量、體表面積進(jìn)行比對，再次評估所選擇插管型號，通過以上方法，本組9例均順利地插入了與之相匹配股動／靜脈雙極插管。作者在灌注中采用了連續(xù)泵壓監(jiān)測，其中3例泵壓大于或等于250 mm Hg，術(shù)中及時與手術(shù)操作者溝通，調(diào)整了股動脈插管位置、并在機(jī)器內(nèi)加入罌粟堿30mg和（或）山莨宕堿10mg藥物處理后，泵壓下降至正常。段大為等［5-6］、程云閣等［7］報道，無論是體質(zhì)量大于35kg還是小于35kg股動脈插管患者，部分患者均可出現(xiàn)泵壓增高、灌注流量不足等情況。本組的病例數(shù)偏少，分析其原因可能與右股動脈插管、經(jīng)右胸胸腔鏡心臟手術(shù)，需左側(cè)臥位、股動脈插管貼近動脈壁有關(guān)。謝翠賢等［3］、陳海生等［8］報道在ECC高流量灌注中，泵壓高（大于300mm Hg）、灌注流量不足等情況主要集中在35kg以下的患者。新開展此項技術(shù)的單位在早期最好選擇大于35kg以上的病例，安全性優(yōu)于小于35kg的病例。

根據(jù)患者情況及時應(yīng)用超濾，本組有3例ECC轉(zhuǎn)流時間分別為286、292、550min，對于這些轉(zhuǎn)流時間較長的患者，作者應(yīng)用聯(lián)合超濾分別濾出1 500、1 800mL和2 300mL水分，有效地預(yù)防組織器官水腫，減輕了腎臟負(fù)擔(dān)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。而預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握胸腔鏡的手術(shù)指征，提高手術(shù)操作技巧，熟練胸腔鏡下手術(shù)操作的準(zhǔn)確性［9-10］。ECC灌注中連續(xù)監(jiān)測泵壓、根據(jù)血氣分析及時調(diào)整酸堿平衡和加強(qiáng)ECC管理也是十分必要的。

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