試論養(yǎng)陰生津法在溫病治療中的運用規(guī)律

田文熙，劉 濤

（南京中醫(yī)藥大學溫病教研室，南京 210046）

養(yǎng)陰生津法是通過滋補陰液來補充人體在疾病過程中陰液耗傷的一類治法，在溫病治法當中屬于扶正的范疇，對于溫病的治療，一般來說以祛邪為主，當人體素來陰津不足，或病邪日久耗傷陰津，養(yǎng)陰生津法則成了一個重要的治法。傷津耗液是溫病過程中突出的病理變化，是造成逆?zhèn)?、內陷，導致驚厥閉脫諸種危候的重要原因，陰液耗損程度亦與疾病發(fā)展及預后關系密切，正如吳鞠通所言：“留一份津液，便有一份生機?！币虼?，養(yǎng)陰生津法必然貫穿于溫病治療之始終。

與傷寒表證不同的是，在外感溫病的早期，熱邪初襲肺衛(wèi)，不但有畏寒，發(fā)熱表證，同時可出現(xiàn)肺臟輕度功能性的損傷。肺臟布津功能失調，借熱邪乍過之勢，水液受累耗傷，出現(xiàn)口干欲飲之證，雖津液尚屬輕傷，但此時若養(yǎng)陰護津不僅有助于肺臟功能性平衡調節(jié)，亦可助透達內伏之邪熱，較之單用辛涼解表法，頗有事半功倍之效，正如《內經》所言：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘?！惫蚀损B(yǎng)陰生津法在此階段作用主要體現(xiàn)在養(yǎng)陰以透邪，但只是解表透邪法的延伸與輔助，切不能喧賓奪主，臨床上常用生地、麥門冬、蘆根、玄參與淡豆豉、薄荷配伍養(yǎng)陰托邪，透風于熱外。另一方面，雖然葉天士認為“在衛(wèi)汗之可也”，但其含義不是純用辛溫強責其汗，而是疏通皮毛，透邪外達，其目的主要在于解邪，即使發(fā)汗也只是微汗。汗為津之外泄，故溫病初期應忌辛溫發(fā)汗，以免化燥傷津，引邪深入，若過服辛溫劫汗之劑，汗出愈多則熱勢愈熾，津液干涸不能作汗，邪難盡出而體溫反為上升，出現(xiàn)口燥唇裂，齒黑舌干，神昏等癥。故吳鞠通強調:“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”早期就有實驗研究表明：溫病中用滋陰法的重要作用之一就在于能調節(jié)人體的免疫功能[2]。而肺主呼吸，開竅于鼻，涕液為肺所主，由肺津上注于鼻所化，由此津液與疾病發(fā)展及其治療的關系可見一斑。在臨床應用上大部分學者認為，在疾病早、中期應當注意養(yǎng)陰生津法的應用。

中期，邪入氣分，津傷較重，臟腑以功能性損傷為主，法以清熱保津，急下存陰，滋水瀉火等法為主。溫熱之邪傳入陽明氣分，邪熱亢盛，正氣不虛，邪正交爭，出現(xiàn)里熱熏蒸，外灼皮膚肌腠，迫津外泄成大汗，內熾胃腑津液，發(fā)為口渴。熱盛為主，津液雖大傷但居次，治療上急投辛涼重劑白虎湯，直煞熱勢，清熱即可保津。臨床運用時，可在白虎湯的基礎上酌加玄參、麥門冬、石斛、蘆根等甘寒之品，以增強生津退熱之力，此法與衛(wèi)分證養(yǎng)陰透邪之法如出一轍。如不注意保津護陰，陰虛陽更旺，熱勢得助，疾病更向深處發(fā)展，邪毒更盛，熱邪即從陽化燥，出現(xiàn)陽明腑實證，熱與燥屎搏結，腸中津液極耗，甚至出現(xiàn)神昏譫語，此時應速予承氣救液，急下存陰，承氣方內雖無養(yǎng)陰之品，卻涵護陰存津之意。后吳鞠通遵張仲景之意創(chuàng)牛黃、增液、護胃、桃仁諸承氣湯及由承氣湯演變而成的新加黃龍湯，泄熱存陰，以善法義。若“邪始終在氣分流連”既不外解，又不內傳營血，邪雖未去而正氣尚未虛衰，邪正相持，“可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃”。因熱傷津液，主要導致胃中津氣不足，欲汗無源者，皆可導致邪氣流連不解，而通過滋養(yǎng)胃陰津液來戰(zhàn)汗透邪，不僅可充養(yǎng)津汗之源，而且可化生正氣，有助于機體祛邪外達。另外，津液異生常有水液潴留，造成津液充淫的假象，且水濕痰飲屬陰邪，易傷陽氣，陽虛掩蓋陰虛，津液異生與陰虛并存，易造成疾病纏綿難愈，因此濕邪與熱搏結為病也要注意津液的顧護，《血證論》所謂的“水陰不滋,水邪也不能去”，寓意于祛邪中養(yǎng)陰。可以說養(yǎng)陰生津法在此階段主要是體現(xiàn)在助御邪熱的作用上。近年來，有實驗結果表明，養(yǎng)陰生津方對金黃色葡萄球菌和流感病毒有較強抑殺作用，提示抗金黃色葡萄球菌作用是養(yǎng)陰生津方控制呼吸道感染的途徑之一，而抗病毒可能是養(yǎng)陰生津藥物與清熱解毒藥物配伍在溫病治療中能協(xié)同增效的藥理學基礎之一[2]。

溫病營血分證往往是從氣分證發(fā)展而來，邪熱熾盛于氣分，消爍津液，造成津液的大量消耗及不足，因此，陰液虧損成為促成營分證形成的內在病理基礎。當病變發(fā)展到營血分階段，不僅使原有的津傷程度加重，而且會進一步波及到營陰、血液，陰傷發(fā)展到更深層次，如葉天士《溫熱論》所言：“營分受熱，則血液受劫?！薄叭胙涂趾难獎友?。耗傷真陰，邪少虛多，形體或臟腑發(fā)生器質性損傷，癥狀可出見神昏、痙厥等意識改變，形成溫病發(fā)病過程中的危重期。在治療上，選用滋陰生津法，不僅可以補充營血分證階段所消耗的陰液，亦可期在津液未消耗殆盡之前幫助托邪透出，逆轉病情，以滋陰生津為主，配伍清營涼血法等，如清營湯，犀角地黃湯之類，均有生地，麥門冬收養(yǎng)陰之效，并可酌情配合玄參、知母、石斛、蘆根等。對于臟腑功能性損害，溫病入營血而首先主要是肺胃津傷，胃陰耗傷尤著，如“舌絳而光亮，胃陰亡也”，需“急用甘涼濡潤之品”，“若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕者如梨皮、蔗漿之類”。對胃陰衰亡的表現(xiàn)，其治療不可因熱入營血而執(zhí)拗于清營涼血泄熱，當忌苦寒，急投重劑甘涼濡潤之品以救其胃陰[3]。另外，血熱熾盛，蒸耗津液，血中津液虧乏，脈道失去濡潤，血液遂變黏稠，流速減緩，進而造成瘀血內停或出血傾向，如張錫純所說:“陰虛之甚者，其周身血脈津液，皆就枯涸。”且陰液耗傷，則臟腑組織失于滋養(yǎng)，臟腑行氣血之功能受損，血脈不暢，影響陰血、津液的布散，加重陰血的虧虛，此即“瘀血不去，新血不生”。養(yǎng)陰生津法除了生津養(yǎng)液，滋補因邪熱亢盛而消耗的陰液外，也能增水行血，充養(yǎng)脈絡，暢利血行；亦可通過滋養(yǎng)臟腑組織以調整恢復各臟腑功能，發(fā)揮其行氣血的作用，以通利血脈、調節(jié)血行，達到養(yǎng)陰祛瘀除熱之用?，F(xiàn)代醫(yī)學也表明，有效的血容量不足易致微循環(huán)障礙。養(yǎng)陰生津方藥能有效地滋補陰液，可以糾正熱瘀證存在的陰傷病理狀態(tài)，補充熱瘀造成的陰液耗損。

后期也是疾病的恢復期，溫邪致病后，津液往往有不同程度的損傷，在治療上一般可以分為甘寒養(yǎng)陰和咸寒養(yǎng)陰兩類。若熱退而肺胃陰傷時運用甘寒濡潤之品或酸甘斂津之品，濡養(yǎng)胃中津液，如沙參麥冬湯，“以甘寒救其津液”；若陽明邪熱不去，陰液耗傷過甚，容易引起肝腎陰虛，需急予大劑咸寒滋腎補陰之品救補欲竭之真陰，如《溫熱論》中云：“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、熟地黃、天門冬等救之，緩則恐涸極而無救也。”對于腎陰大傷而致的陰竭陽脫，救補腎陰就有斂陽救脫、防陰陽離決之功，即為“陰復則陽留”之意。治療上吳瑭認為“以滋陰為品，為退熱之用”，用咸寒之品滋陰潛陽，以助息風之力，代表方如三甲復脈湯。咸寒滋陰是以咸寒滋潤之品填補真陰、壯水潛陽的治法，主治溫病熱邪久羈、劫灼真陰的虛多邪少之證。“壯水之主，以制陽光”，養(yǎng)陰護津的重要作用由此亦窺一斑。

[1] 叢玉隆.當代體液分析技術與臨床[M].北京:中國科學技術出版社,1999:83-83.

[2] 馬 紅,楊 進,龔婕寧.養(yǎng)陰生津方抗菌、抗病毒作用的實驗研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2004，11(4):310-312.

[3] 劉少勇,劉菊妍.《溫熱論》養(yǎng)陰思想探析[J].中醫(yī)雜志,2008，49(8):763-764.