超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜染色在早期胃癌診斷中的應用

杜雯文，王愛魚，寧寶森

(1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生學院，內(nèi)蒙古包頭 014040;2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜染色在早期胃癌診斷中的應用

杜雯文1，王愛魚2，寧寶森1

(1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生學院，內(nèi)蒙古包頭 014040;2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

超聲內(nèi)鏡;黏膜染色;早期胃癌

據(jù)統(tǒng)計，每年新發(fā)的100萬例胃癌患者中有2/3源于亞洲。在我國,雖然發(fā)病率較以往有所下降，但其仍是引起死亡最多的惡性腫瘤。進展期胃癌預后不佳，5年生存率僅20%-40%[1]，而早期胃癌的5年生存率高達80%-90%。因此，提高胃癌的早期診斷率，對提高患者術(shù)后生存率和改善生活質(zhì)量有著深遠的意義。

1 胃癌的病因與發(fā)病機制

胃癌的病因與發(fā)病機制尚未完全闡明，現(xiàn)有的研究資料表明，胃癌的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果。

1.1 環(huán)境因素 不同國家與地區(qū)胃癌的發(fā)病率有明顯的差異，從高發(fā)區(qū)向低發(fā)區(qū)的移民，第一代仍保持較高的發(fā)病率，但第二代顯著下降，而第三代胃癌發(fā)生的危險性已接近當?shù)鼐用?，由此提示環(huán)境因素與胃癌發(fā)病相關(guān)。高發(fā)區(qū)胃癌的發(fā)生可能與地區(qū)、土壤及水源中鹽類和微量元素的含量相關(guān)，如水土中含過多硝酸鹽、微量元素比例失調(diào)等，可直接或間接通過飲食途徑與胃癌相關(guān)。另外，飲食習慣的改變也可影響胃癌發(fā)生的危險性。

1.2 感染因素

1.2.1 幽門螺旋桿菌感染:幽門螺旋桿菌(HP)感染與胃癌發(fā)病相關(guān)，其已被國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)列為Ⅰ類致癌物。在HP感染率高的地區(qū)和人群中，胃癌的發(fā)生率也增高。1998年，日本學者僅通過HP感染成功將蒙古沙鼠誘導出胃癌。HP感染可誘導胃黏膜上皮細胞的凋亡與增殖失去平衡，進而促進癌變的發(fā)生。同時，HP還具有削弱亞硝酸鹽和氧自由基清除的作用。

1.2.2 EB病毒感染:1/10的胃癌患者中存在EB病毒的感染，在癌旁組織中可檢測出EB病毒基因組，其與淋巴上皮樣癌關(guān)系密切。

1.3 遺傳因素 流行病學資料顯示，胃癌患者的一級親屬患胃癌的幾率是正常人的2-4倍。因此，家族史是胃癌的重要發(fā)病因素之一。

1.4 基因調(diào)控 目前已經(jīng)明確的癌基因有ras、met、c-myc、erbB2、akt-2等，同時還發(fā)現(xiàn)不少調(diào)節(jié)肽(如表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等)在胃癌的發(fā)生過程中起調(diào)控的作用。COX-2高表達與淋巴結(jié)浸潤及不良預后相關(guān)。

1.5 癌前期病變

1.5.1 癌前期狀態(tài):包括慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、巨大胃黏膜肥厚癥等。

1.5.2 癌前期病變:包括上皮內(nèi)瘤變(高級別上皮內(nèi)瘤變癌變率高)、腸化生(其中Ⅱb型腸化分化不成熟與胃癌發(fā)生關(guān)系密切)。

2 超聲內(nèi)鏡在早期胃癌診斷中的應用

超聲內(nèi)鏡(Endoscopic Ultrasonography，EUS)自1980年發(fā)明以來，經(jīng)過30余年的發(fā)展，在消化系統(tǒng)疾病的診療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。EUS將電子內(nèi)鏡與超聲技術(shù)完美的結(jié)合在一起，可在通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)黏膜表面的形態(tài)和病變的同時進行實時超聲掃描，獲得人體組織層次結(jié)構(gòu)、病變起源、浸潤范圍，以及周圍臨近器官組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像，并可在超聲引導下進行組織細針穿刺,進而獲得病理學診斷。EUS可以很好地發(fā)現(xiàn)早期胃癌并進行術(shù)前分期，評估內(nèi)鏡下治療的可行性，從而減少了部分患者接受傳統(tǒng)外科手術(shù)治療所帶來的痛苦。

EUS可以清楚地顯示消化道管壁三高二低的五層回聲結(jié)構(gòu)，鑒別病變起源的層次、大小、來源于管壁或壁外壓迫，以及有無淋巴結(jié)浸潤，其準確率可達95%以上。所謂三高兩低，即將上消化道從黏膜到漿膜正常的管壁層次由內(nèi)向外依次顯示高、低、高、低、高5個回聲層，分別對應黏膜界面、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層[3]。早期胃癌TN分期對治療方法與手術(shù)方式的選擇起著至關(guān)重要的作用。因EUS對胃壁各層次卓越的顯像能力，使其能較準確地對胃癌進行術(shù)前分期,可對手術(shù)可切除性進行預測，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)內(nèi)鏡及其它影像學技術(shù)的不足[4]。陳出新等[5]對行EUS后經(jīng)手術(shù)切除標本證實為胃癌的176例患者進行分析，其中EUS檢查確診144例，確診率為81.82%，證實EUS對發(fā)現(xiàn)胃癌浸潤深度、周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷可靠，并且可對腫瘤TNM分期作出初步估價。嚴超等[6]對149例經(jīng)胃鏡活檢證實為胃癌的患者術(shù)前行EUS檢查，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果對照，示EUS對胃癌T分期的準確率為80.3%,對早期與進展期的鑒別準確率達95.1%，對黏膜和黏膜下癌的判斷準確率分別為52.9%和75.0%，陽性預測值分別達90.0%和70.6%，對隆起型和平坦型早期胃癌浸潤深度的判斷準確率均為100%。李憶嵐等[7]總結(jié)68例胃癌患者術(shù)前EUS與CT、胃鏡術(shù)前診斷的對照，EUS對進展期胃癌術(shù)前TNM分期準確度為76.5%，CT為57.4%，其中術(shù)前T期準確度為85.3%，CT為66.2%，胃鏡為36.8%。

3 黏膜染色在早期胃癌診斷中的應用

自上世紀60年代日本學者首創(chuàng)胃黏膜染色法內(nèi)鏡檢查技術(shù)以來，該方法被廣泛應用于胃黏膜病變的診斷，特別是在診斷早期胃癌和癌前病變方面顯示出了很高的價值[8]，彌補了傳統(tǒng)內(nèi)鏡的不足。通過黏膜染色能獲得胃黏膜表面準確的形態(tài)特征，為活檢鉗取標本提供了目標，提高了早期胃癌的診斷水平。

胃黏膜經(jīng)染色后，微小病灶的范圍與輪廓突顯，和正常黏膜對比效果明顯，病變的一些微細結(jié)構(gòu)能顯示得比較清晰[9]，因色素散布的機制不同，可分為對比法、染色法和反應法等[10]，其中亞甲藍染色法在臨床中應用最廣泛。由于正常的鱗狀上皮和胃黏膜不吸收亞甲藍,而吸收性的上皮能吸收亞甲藍，所以，內(nèi)鏡下亞甲藍染色一直被作為腸上皮化生和不典型增生的重要檢測手段。胡建平等[11]將胃鏡下有胃黏膜異常表現(xiàn)的46例患者用0.5%的亞甲藍染色，并在異常部位取活檢送病理檢查，同時將胃鏡下有胃黏膜異常表現(xiàn)但未染色的50例作為對照組，結(jié)果染色組腸上皮化生和不典型增生檢出率為63.04%，對照組檢出率為24%。

4 前景展望

早期胃癌患者在接受首次胃鏡診察中，醫(yī)生能否及時、準確地判斷病情對患者治療方法的選擇、后期的生活質(zhì)量、乃至生存時間顯得尤為重要。超聲胃鏡因檢查費用較高、對醫(yī)生技術(shù)要求較高、檢查時間較長等缺點，一般不作為患者首選的檢查手段。黏膜染色技術(shù)則很好地彌補了EUS的不足，在常規(guī)胃鏡檢查中就可以實現(xiàn)，且耗時較少，不顯著增加患者額外的經(jīng)濟負擔，并可對病變進行初步的判斷。

在部分早期胃癌的病例中，胃鏡下病變表面僅表現(xiàn)為黏膜欠光滑或有輕微糜爛，常規(guī)取活檢常因部位不夠準確而無陽性發(fā)現(xiàn)[12]。應用黏膜染色技術(shù)，可使病變部分黏膜與正常黏膜色澤形成鮮明對比，顯示出黏膜的細微變化及其立體結(jié)構(gòu)，對病變具有很高的定位診斷價值，是診斷早期胃癌的常用手段之一[13]。EUS在觀察黏膜病變的同時，還可以通過超聲掃描來判斷病變的侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、是否侵襲臨近臟器等，為臨床治療方案的選擇提供有力的技術(shù)支持，使更多的早期胃癌患者有機會接受到諸如EMR、ESD等微創(chuàng)治療手段，減少病人手術(shù)痛苦。EUS已日漸成為臨床分期的標準診斷方法[14]。

然而，黏膜染色法內(nèi)鏡與普通胃鏡相比，勢必延長了檢查時間，增加了患者的痛苦，有時因為觀察部位的特殊性，往往很難將染色劑均勻噴灑。而隨著內(nèi)境技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(NBI)和內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)(FICE)出現(xiàn)了，該技術(shù)實現(xiàn)了瞬時染色、染色與白光之間自由切換，避免了染色質(zhì)量對病灶識別產(chǎn)生的負面影響。并且由于操作方便、耗時少，使其應用變得更易推廣，基本上可達到“光學活檢”的目的[15]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普遍應用，胃癌的確診早已不是難題，但早期診斷仍是醫(yī)學界的不懈追求。實踐證明，醫(yī)生的“慧眼”遠不如黏膜染色的“火眼金睛”，將存在黏膜異常的患者進行染色并精確地鉗取病理是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的可靠方法，對早期胃癌患者進行EUS檢查，了解病灶的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并制定個體化的治療方案是未來醫(yī)學發(fā)展的方向。我們相信，通過超聲內(nèi)鏡與黏膜染色技術(shù)完美的融合，將有助于提高早期胃癌的診斷率，使越來越多的患者享受到新技術(shù)所帶來的益處。

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