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    瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死 50 例療效觀察

    2013-03-24 02:07:48張成坤李宏巖
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年9期
    關(guān)鍵詞:心梗導(dǎo)聯(lián)病死率

    張成坤 李宏巖

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是常見的心血管急癥,ST段抬高心肌梗死(STEMI)最關(guān)鍵的治療是梗死血管的再灌注治療,早期靜脈溶栓可開通閉塞的冠狀動脈血管,使心肌得到再灌注,挽救瀕臨壞死的心肌,縮小壞死范圍,減輕梗死的心肌重塑,改善預(yù)后,從而使心肌梗死的病死率明顯下降[1-3]。2010 年 4 月~2011 年 12 月筆者選取早期ST段抬高心肌梗死 50 例,應(yīng)用瑞通立對患者進行治療,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2010年4月~2011年12月新民市人民醫(yī)院收治的心肌梗死患者50例(男35例,女15例),年齡 43~78 歲,平均 61.3歲,所有患者均有ST段抬高的心電圖表現(xiàn)。所有患者均符合中華心血管學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中前壁、后壁發(fā)生心梗 4 例,下壁、后壁發(fā)生心梗 9 例,下壁發(fā)生心梗 17 例,前壁發(fā)生心梗 20 例。21 例患者發(fā)病時間為 3~12 h。29 例患者為發(fā)病 3 h以內(nèi)。全部病例均符合下列情況:(1)胸痛持續(xù)≥30 min,不緩解;(2)兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)≥0.2 mV,肢導(dǎo)≥0.1 mV)或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯;(3)發(fā)病時間<12 h;(4)患者年齡<75 歲,性別不限。排除溶栓禁忌證:(1)既往發(fā)生出血性腦卒中,1 年內(nèi)發(fā)生腦血管事件;(2)顱內(nèi)腫瘤;(3)2~4 周內(nèi)有活動性內(nèi)臟出血;(4)未排除主動脈夾層;(5)血壓≥180/110 mmHg或慢性嚴(yán)重高血壓病史;(6)目前使用治療量的抗凝劑或已有出血傾向;(7)2~4 周內(nèi)有外傷史或延長CPR術(shù)后;(8)周內(nèi)外科大手術(shù);(9)2 周內(nèi)曾有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

    1.2 治療方法 治療前后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血5項、動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌酶譜。溶栓前行 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,溶栓后2h內(nèi)每30min復(fù)查18導(dǎo)聯(lián)心電圖,以后定期每 4 h復(fù)查心電圖1 次。在發(fā)病后的 6、8、10、12、14、16、18、20、24 h檢測肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。入院后均給予止痛、吸氧、心電監(jiān)護和絕對臥床休息,治療開始時即給予瑞通立 18 mg靜脈推注,30 min后再靜脈推注 18 mg,在 2 min內(nèi)緩慢靜脈內(nèi)注射,注射時應(yīng)用單獨的靜脈通路,不能與其它藥液混合給藥。兩次給藥期間應(yīng)以生理鹽水維持管路通暢。配合低分子肝素鈣 5000 U,12 h進行 1 次皮下注射,連用 5~7 d(使活化部分凝血酶原時間控制在對照值的 1.5~2 倍)。溶栓開始前嚼服阿司匹林 0.3 g,以后 0.1 g/d,長期服用。根據(jù)病情選用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及抗心律失常等藥物處理并發(fā)癥。

    1.3 評價項目 對所有患者治療期間的病死率、并發(fā)癥、心律失常、心肌酶學(xué)指標(biāo)、心電圖、胸痛緩解時間等情況進行密切觀察與記錄,并進行整理分析。

    1.4 溶栓再通指標(biāo)

    1.4.1 直接指標(biāo) 冠脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級,現(xiàn)認(rèn)為達到Ⅲ級者才表明血管再通。

    1.4.2 間接指標(biāo) (1)心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑后 2 h內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛在溶栓開始后 2~3 h內(nèi)基本消失;(3)溶栓后 2~3 h出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失,或下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓;(4)血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病 14 h內(nèi)或CK16 h以內(nèi)。具備上述 4 項中的 2 項或以上者考慮再通,但是(2)(3)項組合不能判斷為再通[2]。因受條件限制采用間接再通指標(biāo)來評定[4]。

    2 結(jié)果

    2.1 轉(zhuǎn)歸 50 例溶栓患者中,39 例胸痛在溶栓后 2 h內(nèi)基本緩解,37 例溶栓 2 h內(nèi)抬高ST段回落≥50%,溶栓后 2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 12 例,CK-MB峰提前 21 例,死亡 4 例(與梗死面積大,溶栓時間晚,出現(xiàn)心源性休克有關(guān))。根據(jù)間接再通指標(biāo),再通率為 74%,住院期間病死率 8%。

    2.2 不良反應(yīng) 消化道出血 2 例,痰中帶血 2 例,皮膚瘀斑 2 例,給予患者藥物調(diào)整劑量后上述表現(xiàn)改善。無 1 例患者發(fā)生腦出血及過敏反應(yīng)。

    3 討論

    目前臨床常用的再灌注方法主要是靜脈溶栓和急診PCI,但是急診PCI在基層醫(yī)院沒有能力開展,因此在 90 min內(nèi)不能轉(zhuǎn)運至能夠行急診PCI的醫(yī)院的患者,除非有溶栓禁忌證,均應(yīng)在就診 30 min內(nèi)溶栓。因此在基層醫(yī)院早期的再灌注治療仍首選靜脈溶栓,所以靜脈溶栓治療仍是治療ST段抬高心肌梗死的主要手段。早期實施再灌注治療,可挽救頻臨壞死的心肌,縮小梗死面積從而保護心功能,防止泵衰竭,降低病死率[5]。AMI的療效和轉(zhuǎn)歸與患者年齡、梗死部位、梗死面積、并發(fā)癥、就診時間等諸多因素有關(guān)。本組研究中,溶栓的再通率為 74%,住院病死率 8%,不良反應(yīng)少,未出現(xiàn)致命性不良反應(yīng)。

    瑞通立作為新一代溶栓藥物,具有纖維蛋白特異性更強,血漿半衰期延長,適合彈丸靜脈注射,因此治療AMI具有療效安全、有效、簡便易操作的特點,而且此藥物應(yīng)用時不用根據(jù)患者的體重情況進行給藥,故對患者進行急救治療時可起到快速治療的效果。

    [1]馮樹柯.靜脈溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(5):63.

    [2]付秋玉,張艷麗.瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死 55 例療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(15):75.

    [3]鄭利利.57 例急性心肌梗死患者使用瑞通立靜脈溶栓治療的護理干預(yù)[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(33):26.

    [4]辛?xí)蕴m,李玉梅.瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死的護理[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,29(1):71-73.

    [5]王巖.瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死 11 例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(5):76.

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