小切口撬撥植骨治療脛骨平臺骨折的臨床體會

殷銘

(湖北省黃石市二醫(yī)院骨外科，黃石 435000)

脛骨平臺骨折臨床上較多見，多因高能量創(chuàng)傷所致，常見保守治療常采用臥床骨牽引或者石膏外固定等方法，雖然創(chuàng)傷較小，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥將嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療常因創(chuàng)傷較大，平臺復(fù)位較差且不牢固，術(shù)后固定時間較長導(dǎo)致與保守治療發(fā)生相同的并發(fā)癥。自2011年1月至2013年1月，作者采用開窗撬撥植骨治療脛骨平臺骨折13例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

本組13例，其中男12例，女1例。平均年齡40.5(25～50)歲，致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷1例，運動傷3例。骨折分類：Hohl B型[1]11例，Hohl C型2例。SchatzkerⅡ型[2]2例，Schatzker Ⅲ型11例。目前大多數(shù)學(xué)者將脛骨平臺骨折分為四型[3]，其中2型10例，3型3例。合并傷：合并前交叉韌帶損傷3例，均為脛骨平臺止點撕脫，合并脛骨上段縱行劈裂2例。受傷至手術(shù)時間平均7(3～15)d。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：本組病例入院后在體檢，輔助檢查確認(rèn)無血管、神經(jīng)損傷及復(fù)合傷后給予臥床抬高患肢，消腫藥物對癥治療，在術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，軟組織情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。在此期間根據(jù)X片及CT片確定骨折部位及程度，術(shù)前備血，常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)前1 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，特殊器械準(zhǔn)備齊全。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，患肢上氣性止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取脛骨近端前外側(cè)入路，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，向外上延伸至脛骨平臺外側(cè)，剝離脛前肌部分附著點，橫行切開外側(cè)膝關(guān)節(jié)囊約2 cm，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及機化組織，暴露骨折處，于平臺外側(cè)下約3 cm處以骨刀開窗，約1 cm×1 cm，將骨塊取下，用骨刀插入撬撥至關(guān)節(jié)面平整，術(shù)中C臂透視確認(rèn)復(fù)位良好后，缺損部分以自體髂骨或者同種異體骨植骨，并將取出骨塊復(fù)位，根據(jù)術(shù)中情況選擇松質(zhì)螺釘或者解剖鋼板固定，依次關(guān)閉手術(shù)切口。

合并癥處理：3例合并前交叉韌帶損傷，脛骨平臺止點撕脫者予以鋼絲拉出固定。脛骨上段骨折予以復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

術(shù)后處理： 術(shù)后負(fù)壓引流48～72 h，常規(guī)抗感染1周，預(yù)防深靜脈栓塞。術(shù)后3 d起自主股四頭肌舒縮鍛煉，術(shù)后約4周被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉間歇期以石膏托保護，視骨折愈合情況解除外固定，逐步負(fù)重行走[4]。

2 結(jié) 果

術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間平均18(6～36)個月。采用Rasmussen臨床評分及放射評分[5]，本組13例內(nèi)固定均達到解剖復(fù)位，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

脛骨平臺骨折治療的目的是為了獲得穩(wěn)定的對線，良好功能及無痛的關(guān)節(jié)，以及減少創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?？梢钥隙ǖ氖且氆@得良好的膝關(guān)節(jié)功能必須要有一個穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，并有良好的力線和平整的關(guān)節(jié)面。常規(guī)的髕旁切口，向上延伸至股四頭肌肌腱，髕旁切開膝關(guān)節(jié)囊，雖然術(shù)野暴露清楚，但創(chuàng)傷較大，尤其損傷股四頭肌肌腱，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能受到影響。到目前為止，還沒有明確的資料說明關(guān)節(jié)塌陷和移位到什么程度會造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺骨折后股骨遠端和脛骨近端接觸發(fā)生改變，當(dāng)塌陷和移位超出一定程度，就會造成關(guān)節(jié)軟骨的進一步損壞，關(guān)節(jié)內(nèi)單位面積的應(yīng)力就會升高，當(dāng)應(yīng)力超過關(guān)節(jié)軟骨自身修復(fù)能力，就可能造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此治療脛骨平臺骨折時必須恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和外形，早期恢復(fù)解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，可為關(guān)節(jié)軟骨的再生提供條件。由于關(guān)節(jié)面的重建和骨折的堅強內(nèi)固定，可以早期進行關(guān)節(jié)活動，可改善關(guān)節(jié)潤滑及軟骨營養(yǎng)，減少關(guān)節(jié)軟骨的纖維化。本文介紹的手術(shù)方法有以下優(yōu)點：①切口小，損傷較小，大大減小感染以及膝關(guān)節(jié)功能受限的可能；②可以避免反復(fù)多次鉗夾關(guān)節(jié)面軟骨，減少損傷；③在術(shù)野直視下進行復(fù)位，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；④平臺下植骨可大大避免術(shù)后骨折再次移位，提高塌陷區(qū)域在術(shù)后初期功能鍛煉時對應(yīng)力的承受能力。

[參考文獻]

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