快速康復外科理念在老年髖部手術中的應用

周巖，莫敏騎

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院康復科， 南京 211800)

隨著人口結構老齡化，老年性髖部骨折越來越多，成為繼心腦血管疾病和腫瘤后第三大老年人“殺手”。老年人骨質疏松，輕微外傷就易造成骨折，尤其以髖部骨折最常見。且老齡患者多存在著不同程度的懼怕疼痛，認知障礙，依從性差等問題，老年性髖部骨折的圍手術期康復是一個世界性的難題。McGilton等開展了以病人為中心的治療方式，強調圍手術期加強康復指導，功能鍛煉，改善手術體驗等多種改進的方法來促進患者的康復[1]?？焖倏祻屯饪?fast track surgery, FTS)是指為了減少手術應激和術后并發(fā)癥、降低病死率、加快患者術后恢復及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科綜合運用措施[2]。2011年4月～2013年4月我科在86例老年髖部骨折手術治療中引入FTS技術，更新護理觀念和方法，加快了術后康復，明顯提高了患者的生活質量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組髖部骨折患者86例，男37例，女49例，平均年齡76(63～94)歲。均為閉合性骨折，受傷原因：行走摔傷57例，車禍傷16例，高處墜落傷13例；合并腦梗塞偏癱11例，心功能不全62例，糖尿病8例。受傷至手術時間平均4.5(3～8)d。

1.2 治療

本組均行手術治療，采用全身麻醉26例，腰硬聯(lián)合麻醉60例。行人工股骨頭置換術17例，全髖關節(jié)置換術26例，髓內固定(PFN)12例，髓外固定(DHS)31例。行人工關節(jié)假體置入時采用外側入路即改良的Hardinge入路，切口跨過大轉子并切除相應的深層闊筋膜。在臀中肌的前2/3切開外展肌群，并在截骨前將其避開。大轉子上保留臀中肌肌腱。切開關節(jié)囊后，脫位髖關節(jié)并截取股骨頭，常規(guī)處理髖臼側及股骨側。髓外(DHS)手術采用股骨上段外側切口，切開股外側肌，顯露股骨上端，導針定位后打入DHS；髓內固定采用微創(chuàng)小切口置入主釘，借助瞄準器打入鎖釘。

1.3 術后處理

本組術前均預防性使用抗菌藥物，術后第2 d停用。均采用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛，術后使患者盡量處于無痛狀態(tài)下進行功能鍛煉。

2 結 果

本組手術時間35～123 min, 出血量110～359 ml。6例行關節(jié)置換者術中應用骨水泥時出現(xiàn)一過性血壓下降，經升壓處理后好轉。術后16例(18.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腦梗塞(9例)和心功能不全、房顫(6例)最為高發(fā)。未出現(xiàn)與手術相關的并發(fā)癥。本組患者住院時間平均12(8～26) d，住院期間無死亡病例。

術后隨訪77例，平均時間9(3～18)個月。骨折愈合時間平均6(4～10)個月。術后基本恢復正常，可以從事輕體力勞動者5例，生活能夠自理者56例，因其他合并癥需要護理者14例，因內科疾病出院后1個月死亡2例，均合并心腦血管疾病。

3 FTS的應用

FTS是一個嶄新的理念，是指在術前、術中、術后采用各種有效的方法來減少手術后應激和并發(fā)癥，加速患者術后的康復，主要包括幾個重要內容：術前良好的醫(yī)患溝通；平穩(wěn)有效的麻醉；微創(chuàng)外科技術；術后無痛化管理；強調術后早期下床活動和早期腸內營養(yǎng)。 護理理念的更新是FTS應用與發(fā)展的重要組成部分，尤其在圍術期的治療與康復過程中，均需要護理人員的參與和指導，可明顯提高患者的康復速度和質量，減少和預防各種并發(fā)癥。本組采用FTS的原則進行快速康復指導。

3.1 超前鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛

手術無痛處理是FTS的主要部分。所有患者術前1 d均口服鎮(zhèn)痛藥，未合并高血壓、心臟病的患者予口服塞來昔布，200 mg/次，2次/d，合并高血壓、心臟病患者口服美洛昔康，7.5 mg/次，2次/d；術中采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，確保術中無痛，優(yōu)化麻醉方法，手術結束麻醉清醒，減少手術應激，控制術后惡心嘔吐和腸麻痹；術后護士采用視覺模擬評分[3]進行疼痛評分，一般術后6 h患者輕、中度疼痛時靜脈注射帕瑞希布鈉40 mg，2次/d，連續(xù)2 d后改口服鎮(zhèn)痛藥。本組術前、術中、術后多模式鎮(zhèn)痛，超前給藥，患者術后疼痛基本消失，80%患者術后第2 d即可進行功能鍛煉。

3.2 胃腸道管理，早期進食

傳統(tǒng)的觀念認為， 術前應常規(guī)禁食12 h、 禁水4 h。FTS從根本上打破了術前飲食管理的傳統(tǒng)觀念，要求術前2 h進水或進食碳水化合物以增加患者的舒適度、減少低血糖及術后惡心、嘔吐的發(fā)生，有利于患者的康復[4]。因此，責任護士需要與麻醉師及手術室充分溝通，明確麻醉開始時間，術前2 h讓患者進水500 ml或5%糖水500 ml。在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h可排空，液體2 h內也可以排空，而且術前2 h進水與傳統(tǒng)模式相比，并無不良反應，相反，惡心，嘔吐的發(fā)生率相對較低，對患者術后應激的改善有很大的幫助[5]。

術后盡早恢復正常飲食是FTS理念中的重要環(huán)節(jié)。老年患者對疼痛并不是十分敏感，盡量不要用鎮(zhèn)痛泵，無論采用何種麻醉方式，術后6～8 h均鼓勵患者飲水500 ml，次日早上低脂、低糖飲食，多吃開胃、通氣和幫助消化的食物，同時給予嗎丁啉或莫沙必利口服，以促進胃腸道蠕動和排空。術后早期進食可促進胃腸道功能的快速恢復，有利于維持腸粘膜屏障功能，改善患者營養(yǎng)，增強機體的抗感染能力，減少腹痛、腹脹、惡心等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。有報道未經手術干預的胃腸道其蠕動和吸收功能在術后4～8 h就已完全恢復[5]。研究顯示，術后早期進食可促進傷口愈合，降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加內臟血流量，刺激腸道蠕動，減輕患者的疲勞感，有利于術后康復[6]。

3.3 無痛鍛煉，盡早下床

術后早期下床活動是FTS理念的最終目的。眾所周知，老年患者長期臥床易發(fā)生各種并發(fā)癥，包括營養(yǎng)狀況下降、胰島素抵抗增加和肌肉蛋白丟失、難治性肺部感染、不可預測的下肢靜脈血栓等，并且最終導致死亡，因此，國內外專家均主張老年患者能耐受手術者最好手術治療，盡早下床活動，以促進機體機能的康復。本組術后采用無痛治療，消除了患者的恐懼心理和疼痛障礙，麻醉清醒后由?？谱o士或康復治療師指導傷肢的功能鍛煉，盡早去除各種引流管，這也是影響患者下床活動、功能鍛煉的因素。本組還發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測血壓的袖帶是影響患者術后睡眠的一個重要因素，也應盡早去除。術后護理應根據(jù)患者的不同病情，制定具體的護理計劃，借助康復器具，主動結合被動活動，積極鼓勵患者下床，加速患者的康復。

對人工關節(jié)置換患者，術后保持患肢外展中立位，由關節(jié)專科護士擺放，術側肢體下方墊軟枕，使髖關節(jié)稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防外旋鞋。在無痛前提下開始早期功能鍛煉。術后當日即可進行患肢自足背開始的向心性按摩，足趾、足踝關節(jié)主動、被動伸屈練習，進行腘繩肌、股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長收縮練習，以保持肌肉張力。術后次日，拔除引流管，可進行髖膝關節(jié)屈伸練習、髖關節(jié)伸展和旋轉練習，另外，還應加強上肢肌力練習，以便能較好地使用拐杖或助行器。術后次日后可逐步負重行走，最初在步行器或扶拐幫助下練習， 3～5次/d，兩下肢步幅盡可能一致；術后第4 d可正常下床行走，上下樓梯要求健側先上，術側先下，進一步加強臀部肌肉的力量，促進肢體平衡和協(xié)調。

對于內固定患者，雖不能早期下床活動，但早期功能鍛煉更為重要，由專科護士指導患者進行功能鍛煉，采用被動加主動、等長和等張的原則。術后3 d建議患者拄拐或利用助行器非負重下床行走3～5次，同時加強四肢肌肉的鍛煉，第7 d下床5～7次，但仍需非負重行走，直到2月左右X片示骨痂生長方可半負重行走。

無痛模式的開展可以幫助患者早期下床，早期下床又可以促進患者進食，早期進食和早期下床活動達到了加速康復的最終目的。

4 FTS護理的未來

FTS理念早期僅應用于胃腸外科，隨后在腫瘤外科、胸外科、泌尿外科等多學科中成功應用[7～9]。大量臨床資料表明FTS明顯縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，加速患者術后的康復。隨著人們對FTS的深入認識及其內容的不斷完善，F(xiàn)TS將在外科各個領域得到廣泛應用[10]。但FTS在骨科的應用不僅僅是骨科醫(yī)生的職責[11]，它更需要一個完整的醫(yī)療工作團隊。FTS理念應植根于護理人員的意識中，只有依靠大家共同的努力，更好地為患者服務，才能真正實現(xiàn)FTS理念，并促進FTS深入外科各個領域，快速提高醫(yī)療護理質量[12]。

[參考文獻]

[1] McGilton KS, Davis AM, Naglie G, et al. Evaluation of patient-centered rehabilitation model targeting older persons with a hip fracture, including those with cognitive impairment[J]. BMC Geriatr, 2013, 13(1):136. doi: 10.1186/1471-2318-13-136.

[2] 江志偉, 李寧, 黎介壽. 快速康復外科的概念及臨床意義[J]. 中國實用外科雜志，2007，27(2):131-133.

[3] 米坤龍, 梁冰, 張永忠. 骨科疼痛診療分級評分法分析[J]. 實用骨科雜志，2013， 19(3):232.

[4] 劉艷華, 魏紅. 快速康復外科理念在普外科圍手術期護理中的應用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2009, 47 (28): 84-85.

[5] Yang D, He W, Zhang S, et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial[J]. World J Surg, 2012, 36(8):1874-1880. doi:10.1007/s00268-012-1606-0.

[6] 朱桂玲, 孫麗波, 王江濱. 快速康復外科理念與圍手術期護理[J]. 中華護理雜志,2008,43(3):264-265.

[7] Sosada K, Wiewiora M, Piecuch J, et al. Fast track in large intestine surgery-review of randomized clinical trials[J]. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2013 Mar;8(1):1-7. doi: 10.5114/wiitm.2011.31536.

[8] Villafranca A, Thomson IA, Grocott HP, et al. The impact of bispectral index versus end-tidal anesthetic concentration-guided anesthesia on time to tracheal extubation in fast-track cardiac surgery[J]. Anesth Analg, 2013, 116(3):541-548. doi: 10.1213/ANE.0b013e31827b117e.

[9] Mertz BG, Kroman N, Williams H, et al. Fast-track surgery for breast cancer is possible[J]. Dan Med J, 2013, 60(5):A4615.

[10] Licker M, Brandao-Farinelli E, Cartier V, et al. Implementation of a fast-track-pathway including analgo-sedation with local anaesthesia for outpatient varicose vein surgery: a cohort study[J]. Phlebology, 2013,28(8):418-425. doi:10.1258/phleb.2012.012074.

[11] Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme[J]. Dan Med J, 2012, 59(6):A4447.

[12] 劉真莉, 余英毅, 王云燕. 快速康復外科理念在結腸直腸癌護理中的應用探討[J]. 全科護理,2010,8(7B):1792-1794.