心臟瓣膜置換同期雙極射頻消融的圍術(shù)期護理體會

甘璐

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心胸外科，長沙 410011)

心房纖顫(簡稱房顫)是一種常見的心律失常，在風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者中79%伴有房顫，而術(shù)前存在房顫的患者中，在單純換瓣手術(shù)后超過80%仍為房顫心律，能恢復(fù)竇性心律的多為陣發(fā)房顫或房顫病史小于1年的患者[1]，且其中相當(dāng)一部分患者房顫遠期復(fù)發(fā)率較高。在心臟瓣膜病合并房顫的患者中，約有20%以上者合并有左房血栓[2]。血栓的存在使心排血量明顯減少，心功能會逐漸下降；且血栓脫落使栓塞及腦血管意外的風(fēng)險大大增加，這對患者的生存質(zhì)量造成了巨大的威脅。對于心臟瓣膜病合并房顫的患者，在行瓣膜置換的同時聯(lián)合進行雙極射頻消融術(shù)，具有安全、療效顯著、遠期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床。我科從2012年6月至2013年4月對80例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫的患者，實施了心臟瓣膜置換聯(lián)合雙極射頻消融術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年6月至2013年4月收治80例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫的患者，均接受瓣膜置換聯(lián)合雙極射頻消融手術(shù)治療，其中男性37例，女性43例，平均年齡47.5(26～69)歲。12導(dǎo)聯(lián)心電圖均顯示為房顫心律，心功能按紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級61例，Ⅲ～Ⅳ級19例。均在全麻低溫體外循環(huán)下手術(shù)，其中二尖瓣置換+雙極射頻消融術(shù)17例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)+雙極射頻消融術(shù)31例，主動脈瓣置換+二尖瓣置換+雙極射頻消融術(shù)9例，主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)+雙極射頻消融術(shù)23例。

1.2 手術(shù)方法

全麻后胸骨正中切口進胸，常規(guī)途徑建立體外循環(huán)，常溫體外循環(huán)心臟不停跳下完成射頻消融(如有左房血栓則阻斷主動脈后低溫體外循環(huán)下先予清除)，按照迷宮手術(shù)的路徑進行左、右心房鉗式雙極射頻消融，采用美國AtriCure或Medtronic鉗式雙極射頻消融系統(tǒng)，每處消融3次，直至心律轉(zhuǎn)為竇性即終止射頻消融，然后在低溫體外循環(huán)心臟停跳下完成瓣膜置換術(shù)，合并三尖瓣關(guān)閉不全者在心臟復(fù)跳后進行三尖瓣成形。術(shù)中均置入心表臨時起搏導(dǎo)線。術(shù)后帶氣管插管返回ICU，予重癥監(jiān)護。

2 結(jié) 果

本組共11例患者出現(xiàn)心律失常，其中7例為室上速， 4例口服可達龍后心率維持在100次/min左右， 3例經(jīng)靜脈泵入后心率維持在100～120次/min，上述患者出院時心率基本正常，囑患者出院后繼續(xù)口服可達龍；另有4例出現(xiàn)竇性心動過緩，心率50～60次/min，經(jīng)過停用可達龍，1例心率恢復(fù)正常，2例給予異丙腎上腺素0.01～0.05μg/(kg·min)微量泵泵入，2～7 d后心率恢復(fù)正常，1例使用心表臨時起搏器，2周后順利停用，恢復(fù)正常心率。未見低心排、腦血管意外等并發(fā)癥。所有患者均康復(fù)出院，出院時維持竇性心律。出院后隨訪3～12個月，均維持竇性心律，未見心腦血管意外等并發(fā)癥。

3 討 論

在瓣膜置換手術(shù)的同時進行射頻消融治療房顫，除一般心內(nèi)直視術(shù)后常規(guī)護理外，應(yīng)根據(jù)射頻消融手術(shù)的特點著重以下環(huán)節(jié)的護理。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理準(zhǔn)備

在術(shù)前應(yīng)與患者充分交流，以期減少患者焦慮、恐懼等心理；充分了解患者術(shù)前的心理狀態(tài)與治療要求，針對其病情及特點耐心細(xì)致地做好解釋工作，尤其要使患者了解房顫的概念及其危害，從而了解手術(shù)的必要性；除相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項外，最好同時向患者介紹手術(shù)的基本方法以及手術(shù)前后的治療、護理配合的方法，以期盡快獲得更好的恢復(fù)效果。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

心功能NYHA分級為Ⅲ、Ⅳ級的患者，常有肝淤血、下肢水腫、消瘦、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，若沒有充分的準(zhǔn)備，術(shù)后易發(fā)生低心排綜合征、呼吸功能不全、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭甚至多器官功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)前除常規(guī)的強心、利尿及營養(yǎng)心肌等對癥、支持治療外，必要時應(yīng)用多巴胺等正性肌力藥物，根據(jù)缺氧情況可持續(xù)或間斷吸氧，指導(dǎo)患者進行咳嗽、咳痰訓(xùn)練，同時鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，少食多餐，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，維持水、電解質(zhì)平衡。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 術(shù)后ICU監(jiān)護

3.2.1.1 血流動力學(xué)監(jiān)控

瓣膜病患者多數(shù)病情重、心功能差，手術(shù)時間相對較長，術(shù)后易出現(xiàn)心功能不全或低心排綜合征[3]，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征(血壓、心率、尿量、中心靜脈壓及末梢循環(huán)等)；為防止容量過度導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，要嚴(yán)格控制液體量，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。術(shù)后患者血壓應(yīng)維持在適當(dāng)?shù)乃剑谘h(huán)血量充足的前提下要保證尿量在1 ml/(kg·h)以上。嚴(yán)格記錄24 h出入量，遵醫(yī)囑輸血補液，既不能控制太嚴(yán)格，以致血容量不足或血液濃縮，也不能在單位時間內(nèi)輸入過多過快，加重心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致急性肺水腫。術(shù)后當(dāng)天血容量的補充應(yīng)該“少用晶體，膠體適當(dāng)，出稍大于入”。同時嚴(yán)密監(jiān)測并保證血漿電解質(zhì)平衡。

3.2.1.2 心電監(jiān)控

術(shù)后ICU護理，除多巴胺強心、硝普鈉控制血壓、維持電解質(zhì)平衡及抗感染等心內(nèi)直視手術(shù)常規(guī)監(jiān)護、治療措施外，還要嚴(yán)密監(jiān)測患者心率及心律的變化，患者床旁應(yīng)備好除顫儀。當(dāng)出現(xiàn)心律失常時，要迅速查找誘因并予以糾正，同時及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)治療。射頻消融術(shù)后24 h內(nèi)是各類心律失常發(fā)生的高峰期，發(fā)生率可高達70%～80%，一般為25%～47%，其中以心房顫動復(fù)發(fā)及房室傳導(dǎo)阻滯為最常見[4]，這可能與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內(nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān)[5]。術(shù)后早期對于快速性心律失常(如室上速等)，可適當(dāng)應(yīng)用胺碘酮加以控制，我科通常采用持續(xù)微量泵入方式給藥以確保安全。對術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動過緩或結(jié)性心律(心率<60次/min)的患者， 可予山莨菪堿或異丙腎上腺素等藥物增快患者的心率，必要時使用起搏器，根據(jù)病情維持心率100次/min左右。

3.2.2 普通病房護理

患者轉(zhuǎn)回普通病房后，繼續(xù)予心電監(jiān)護及多巴胺、硝普鈉等持續(xù)泵入維持血流動力學(xué)，穩(wěn)定后逐漸減停。妥善固定引流管，保持管道通暢并且密閉、無菌。定時進行霧化吸入，加強翻身拍背，協(xié)助患者排痰，改善通氣功能。

除上述心內(nèi)直視手術(shù)常規(guī)護理措施外，對此類患者還要密切關(guān)注可達龍等抗心律失常藥物的應(yīng)用、華法林等抗凝藥物的劑量調(diào)整，以及心外膜臨時起搏器的護理。

3.2.2.1 可達龍的應(yīng)用及護理

術(shù)后若患者心率偏快，為預(yù)防快速性心律失常的發(fā)生，可適當(dāng)應(yīng)用可達龍控制心律。可達龍為Ⅲ類抗心律失常藥物，具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯功能，能延長所有的心肌細(xì)胞包括竇房結(jié)、 心房肌、 房室結(jié)、 希氏束、 浦氏纖維以及心室肌的動作電位時間、復(fù)極時間和不應(yīng)期，有利于消除折返[6]。術(shù)后為鞏固射頻消融效果，對心率偏快的患者可口服可達龍并維持3～6個月，一般囑患者在進食時服藥。使用本藥物時，心電圖可出現(xiàn)PR間期及QT間期延長，T波減低伴增寬及雙向，多數(shù)有U波。應(yīng)注意觀察心電圖的改變，盡可能使心率維持在80次/min以上，當(dāng)心率<70次/min時及時停用，并應(yīng)用異丙腎上腺素或起搏器治療。本組共11例患者出現(xiàn)心律失常，其中7例為室上速，4例口服可達龍后心率維持在100次/min左右，3例經(jīng)靜脈泵入后心率維持在100～120次/min，上述患者出院時心率基本正常，囑患者出院后繼續(xù)口服可達龍；另有4例出現(xiàn)竇性心動過緩，心率50～60次/min，經(jīng)過停用可達龍， 1例心率恢復(fù)正常， 2例給予異丙腎上腺素0.01～0.05 μg/(kg·min)微量泵泵入，2～7 d后心率恢復(fù)正常。1例使用心表臨時起搏器，2周后順利停用恢復(fù)正常心率。

3.2.2.2 抗凝治療的護理監(jiān)測

瓣膜置換術(shù)后患者必須終身進行抗凝治療?？鼓委煹男Ч麑颊咝g(shù)后生活質(zhì)量影響尤其重要，可達龍可增強華法林的抗凝作用，增加出血的危險[7]，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間(prothrombin time, PT)與凝血酶原活動度的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)，據(jù)此來調(diào)整華法林的用量。要求凝血酶原時間維持在正常值的1.5～2倍(保持在18～26 s為宜)?？诜A法林要掌握定時、定量的原則，必須對患者進行藥物相關(guān)的健康宣教工作。監(jiān)測INR的同時，應(yīng)觀察有無血栓形成，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師通報，以便調(diào)整抗凝藥物的劑量。出院前指導(dǎo)患者自行觀察皮膚有無出血點、瘀斑、牙齦出血、血尿、便血、神志及四肢活動情況等，如有異常，及時就醫(yī)。

3.2.2.3 心臟起搏器護理及維護

因射頻消融可對心肌造成損傷，術(shù)后可能引起房室傳導(dǎo)阻滯，造成心動過緩。有文獻報道，射頻消融術(shù)后心動過緩的發(fā)生率占1.5%，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率占2%～3%[8]。我院瓣膜置換聯(lián)合射頻消融術(shù)后患者常規(guī)放置心外膜起搏導(dǎo)線，必要時及時連接臨時起搏器，以使心肌呈規(guī)律性收縮，減少心肌耗氧，避免心率過慢，因此掌握起搏器的使用對患者的監(jiān)護至關(guān)重要。護理過程中應(yīng)注意以下事項：①心電圖的監(jiān)測：心電監(jiān)護示波屏上有起搏脈沖的標(biāo)記(起搏丁)，其后緊隨QRS波群，聽診心尖部心跳次數(shù)和起搏頻率相一致。注意識別有無起搏信號，若有則說明起搏電極無脫位，起搏功能正常；若無則可能是自主心率大于起搏心率或起搏器失靈、起搏器功能不正常、電極頭偏離或脫位等，若無起博信號出現(xiàn)要及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。②臨時起搏器應(yīng)放置于安全、醒目的位置，調(diào)節(jié)好參數(shù)后予以鎖閉 (hold)， 并注意觀察起搏器的頻率、 輸出電壓和感知靈敏度等參數(shù)， 確保起搏器的工作正常。③患者床旁需常規(guī)備有一塊備用電池，及時了解起搏器的電池狀態(tài)，起搏器出現(xiàn)電池指示燈閃爍(low battery)時預(yù)示電池即將用完，要及時更換。④必須妥善固定心外膜起搏導(dǎo)線，避免牽拉而導(dǎo)致接觸不良或?qū)Ь€脫落。⑤停用起搏器后，不必急于拿走，可放在患者床邊備用，注意觀察患者自主心率恢復(fù)情況以防有再次使用的需要。

3.3 健康宣教

出院前要教導(dǎo)患者注意以下方面：①在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗心律失常藥物，不可自行停藥、減量或換藥，教會患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑患者出現(xiàn)異常情況及時就診；②終身抗凝治療，服用華法林， 定期復(fù)查PT、 INR等， 注意有無出血傾向、 皮膚瘀斑、 鼻衄及牙齦出血等情況； ③指導(dǎo)患者出院后， 若感心悸等不適， 就近于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查， 必要時及時予以相應(yīng)治療； ④向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因、防治知識，盡量避免誘因的接觸；⑤飲食宜清淡， 多食新鮮蔬菜、 水果、 忌飽餐， 刺激性食物， 戒煙酒， 多食纖維素豐富的食物， 保持大便通暢； ⑥生活規(guī)律，勞逸結(jié)合；⑦定期復(fù)診。

4 結(jié) 論

心臟瓣膜病合并房顫的患者，在行瓣膜置換的同時聯(lián)合進行雙極射頻消融術(shù)，具有安全、療效顯著、遠期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。在圍術(shù)期各階段采取正確、有針對性的護理措施，有利于促進患者更快地恢復(fù)，并有效防止遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] Sie HT, Beukema WP, Misier AR, et al. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitantcardiac surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001,122(2):249-256.

[2] Ad N, Cheng DC, Martin J, et al. Surgical Ablation for Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery: A Consensus Statement of theInternational Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2009[J]. Innovations (Phila), 2010,5(2):74-83.

[3] Salzberg SP, Plass A, Emmert MY, et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg[J]. 2010,139(5),1269-1274.

[4] Gillinov AM, Smedira NG, Cosgrove DM 3rd. Microwave ablation of atrial fibrillation during mitral valve operations[J]. Ann Thorac Surg, 2002,74(4):1259-1261.

[5] Henry L, Durrani S, Hunt S, et al. Percutaneous catheter ablation treatment of recurring atrial arrhythmias after surgicalablation[J]. Ann Thorac Surg, 2010,89(4):1227-1231.

[6] 石蓉， 陳玉華， 仇桂東. 心臟瓣膜置換同期應(yīng)用雙極射頻消融術(shù)治療心房纖顫患者的術(shù)后護理[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2009，(12):3227-3228.

[7] 李雪梅, 范莉, 邱霏. 心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療心房纖顫的護理[J]． 中華護理雜志，2007，42：415-416．

[8] Gillinov AM, Wolf RK. Surgical ablation of atrial fibrillation[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2005,48(3):169-177.