經(jīng)皮腎穿刺順行置管術(shù)治療膀胱癌術(shù)后尿流改道輸出道狹窄

郭小松，陳明，陳恕求

(1.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科， 南京 211800； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科，南京 210009)

輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄或輸尿管皮膚造口乳頭狹窄是根治性全膀胱切除術(shù)后尿流改道的常見并發(fā)癥之一，逆行置入內(nèi)支架管困難，輸尿管再植開放手術(shù)難度大，創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易發(fā)生再狹窄。2009年3月～2012年12月采用順行經(jīng)皮腎穿刺置管技術(shù)治療尿道改道后流出道狹窄3例共4次手術(shù)，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例， 男2例， 女1例， 年齡分別為74、 75和81歲。患者均為膀胱癌行膀胱全切尿流改道， 其中Bricker膀胱2例， 輸尿管皮膚造口1例。3例患者尿流改道術(shù)后6～25個月行B超檢查發(fā)現(xiàn)中度腎積水，其中輸尿管皮膚造口乳頭周圍膿腫形成伴狹窄1例，狹窄段長1 cm;輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄2例，狹窄段長度分別為1.5和2 cm， 其中1例留置單J管術(shù)后12周吻合口再次狹窄，長2 cm，后再次留置單J管。3例患者均行CTU檢查明確狹窄位置。其中合并一側(cè)腎萎縮1例，血肌酐升高者1例，發(fā)熱2例。

1.2 治療

均采用局麻，側(cè)臥位，分側(cè)穿刺。B超定位，穿刺點位于肩胛下線與12肋下緣交界處，穿刺針穿刺進入腎盂后， 拔出針芯有尿液溢出， 并注入造影劑， X線監(jiān)視下證實進入腎盂，自穿刺針內(nèi)置入頭端可彎曲親水導(dǎo)絲，順行置入輸尿管內(nèi)，結(jié)合順行造影顯示輸尿管梗阻位置，并通過狹窄段進入Bricker膀胱內(nèi)或穿出輸尿管皮膚造口乳頭，擴大皮膚切口至5 mm，拔出穿刺針套管，親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下順行置入輸尿管支架管，1例輸尿管支架管通過困難患者行球囊擴張后順利通過，輸尿管支架管盤區(qū)于腎盂內(nèi)，遠端置于乳頭外，拔出導(dǎo)絲，傷口壓迫止血。同法處理對側(cè)腎臟。

2 結(jié) 果

本組3例4次手術(shù)均成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥。 2例術(shù)后一過性高熱，對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例血肌酐升高患者術(shù)后2 d腎功能恢復(fù)正常。所有患者輸尿管內(nèi)支架管留置8周。輸尿管皮膚造口乳頭周圍膿腫的1例患者術(shù)后4 d感染好轉(zhuǎn)、創(chuàng)面愈合，隨訪18個月，腎積水消失；1例回腸膀胱患者留置單J管術(shù)后12周再次右腎積水，經(jīng)術(shù)中順行造影檢查證實為輸尿管回腸吻合口處再狹窄，再次手術(shù)后留置單J管8周，隨訪36個月無腎積水。另1例回腸膀胱患者留置8周拔出單J管，隨訪20個月無明顯腎積水。

3 討 論

輸尿管腸代膀胱吻合口或輸尿管皮膚造口狹窄是膀胱癌尿流改道術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～8%[1]。傳統(tǒng)治療方法是行開放手術(shù)輸尿管再植，由于術(shù)后局部組織粘連嚴(yán)重，再次開放手術(shù)難度大，或采用永久性雙側(cè)腎穿刺造瘺術(shù)，但腎造瘺術(shù)留置外引流管降低生活質(zhì)量，給患者生活帶來不便。有學(xué)者認為腔鏡手術(shù)治療應(yīng)作為治療首選[1，2]，尿流改道術(shù)后輸尿管吻合于腸代膀胱上頂部，腸代膀胱內(nèi)腸袢皺褶影響了輸尿管鏡術(shù)中尋找輸尿管開口，即使找到輸尿管開口，由于角度問題及吻合口狹窄等原因很難逆行置入導(dǎo)絲，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)皮腎穿刺順行置入導(dǎo)絲可有效解決這兩個困難，有輸尿管扭曲的病例可通過頭端可彎曲的導(dǎo)絲調(diào)整方向后順利通過。作者認為在行內(nèi)鏡手術(shù)之前，可先采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺順行置管，順行置管失敗患者可采用內(nèi)鏡下逆行手術(shù)治療。經(jīng)皮腎穿刺造瘺順行置管及擴張，可局麻下手術(shù)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，并且可作為門診手術(shù)實施。

經(jīng)皮腎穿刺成功后，有尿液流出證實為進入腎盂集合系統(tǒng)，可注入造影劑顯示腎盂集合系統(tǒng)及輸尿管，明確狹窄位置，合并輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石患者可擴張該穿刺通道后置入輸尿管軟鏡進行鈥激光碎石取石，通過尾部的可控設(shè)備引導(dǎo)親水性導(dǎo)絲頭端順利通過輸尿管扭曲部位，若親水導(dǎo)絲不能通過狹窄段，可在內(nèi)窺鏡下冷刀或激光切開狹窄段[3]。目前對于輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄或輸尿管皮膚造口乳頭狹窄的微創(chuàng)處理手段主要有氣囊擴張、電刀或冷刀內(nèi)切開、擴張器擴張、放置金屬網(wǎng)狀支架等。文獻報道單純使用氣囊擴張器對輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄患者行經(jīng)皮腎腔內(nèi)擴張治療，平均隨訪16個月，成功率為42.9%(9/21)[4]。Poulakis等[5]報道冷刀內(nèi)切開輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄18例，平均隨訪23個月，成功率達72.2%(13/18)。作者體會，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利置入輸尿管內(nèi)支架管者可不予以常規(guī)氣囊擴張或內(nèi)切開。

理想的內(nèi)支架管為單J管，其上1/3有均勻分布的側(cè)孔，引流通暢，且方便需長期更換內(nèi)支架管的患者更換單J管，將單J管尾部置于腸代膀胱乳頭之外，避免了需膀胱鏡下拔除單J管，可直接拔除或更換內(nèi)支架管，并不增加感染及內(nèi)支架管脫落幾率[6，7]。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺順行治療全膀胱切除術(shù)后尿流改道輸出道梗阻的主要并發(fā)癥為感染和穿刺通道出血。術(shù)前有發(fā)熱、腰痛等感染癥狀患者需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中穿刺后避免高灌注，膿腎患者可采用一期穿刺造瘺，二期置管，避免逆行感染及敗血癥，穿刺術(shù)中可及時留取尿培養(yǎng)及藥敏試驗，有利于指導(dǎo)感染治療。術(shù)后需常規(guī)臥床24 h避免穿刺通道出血。

經(jīng)皮腎穿刺順行置管術(shù)治療尿流改道術(shù)后輸尿管腸代膀胱吻合口或輸尿管皮膚造口乳頭狹窄具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，可以作為一種首選治療方法，但本組病例較少，遠期效果及并發(fā)癥等需更多的樣本及延長隨訪時間驗證。

[參考文獻]

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