膽道造影與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用在膽總管結(jié)石手術(shù)中的價(jià)值

朱建平， 秦春和， 宿硯明， 蔣藝， 趙力， 王建方

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科， 北京 100016)

隨著影像學(xué)和膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，如何減少膽道探查術(shù)后的殘余結(jié)石越來越受到重視， 我科2005年5月至2013年3月對(duì)膽總管結(jié)石患者行膽總管探查時(shí)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道造影與膽道鏡檢查取石，取得了良好的效果，初步回顧性總結(jié)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 第一階段患者的一般資料

本組104例，根據(jù)開展工作的先后分兩個(gè)階段，第一階段為2005年5月至2010年1月期間完成的74例膽總管結(jié)石行開腹手術(shù)的患者(術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石)，有膽囊切除術(shù)病史16例，其余58例，也均合并膽囊結(jié)石。74例中，男31例，女43例，平均年齡59.5(23～83)歲；術(shù)前均行B超檢查和CT檢查或磁共振胰膽管造影術(shù)(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)檢查明確診斷。

1.1.2 第二階段患者的一般資料

第二階段為2010年2月至2013年3月期間同類患者30例，采用免T管或腹腔鏡技術(shù)完成，有膽囊切除術(shù)病史的2例，其余28例也均合并膽囊結(jié)石；男13例，女17例，平均年齡62.6(27～84)歲；術(shù)前也均經(jīng)B超檢查和CT檢查或MRCP檢查明確診斷。

兩階段患者均經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前檢查準(zhǔn)備，無手術(shù)禁忌。

1.2 治療和操作方法

1.2.1 第一階段治療和操作方法

第一階段采用開腹手術(shù)，行膽總管切開探查取石，同時(shí)膽囊切除，再用纖維膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石者用網(wǎng)籃取石，留置T管，再經(jīng)T管行術(shù)中膽道造影檢查。

1.2.2 第二階段治療和操作方法

第二階段在第一階段經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上分為兩組：①開腹免T管組，共17例：開腹手術(shù)，行膽總管切開6例，經(jīng)膽囊管切開探查取石[1]11例，同時(shí)膽囊切除，再用纖維膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石者用網(wǎng)籃取石，一期縫合膽總管切口，再經(jīng)膽囊管插管行術(shù)中膽道造影檢查，確定無膽管殘余結(jié)石和膽總管下端通暢后，拔除膽囊管之造影管，縫合或結(jié)扎膽囊管，不放置T管。②腹腔鏡組[2，3]，共13例：四孔法腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石，其中5例為經(jīng)膽囊管取石，免T管手術(shù)；8例腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石、留置T管術(shù)，術(shù)中或術(shù)后再經(jīng)T管膽道造影檢查。

2 結(jié) 果

2.1 第一階段

第一階段74例中，術(shù)中經(jīng)常規(guī)膽道探查后，再行纖維膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留者13例，占18.9%，膽道鏡下用網(wǎng)籃取凈結(jié)石后常規(guī)置T管引流，術(shù)中及術(shù)后2周均經(jīng)T管造影。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，加行聯(lián)合肝段切除治愈，均無膽管殘余結(jié)石。術(shù)后切口感染6例，并發(fā)急性心肌梗塞1例，經(jīng)心內(nèi)科治療痊愈，無膽管損傷，無死亡，均順利拔除T管。

2.2 第二階段

第二階段開腹免T管組17例中，采用經(jīng)膽囊管的膽總管微切開11例，直接切開膽總管手術(shù)6例，一期縫合膽總管切口后再經(jīng)膽囊管插管行術(shù)中膽道造影檢查，確認(rèn)無殘留結(jié)石，膽總管下端通暢，造影劑經(jīng)十二指腸乳頭順暢入十二指腸，術(shù)后均經(jīng)B超檢查，全部手術(shù)順利完成，無膽管殘余結(jié)石，無術(shù)后并發(fā)癥。

第二階段腹腔鏡組13例，膽總管結(jié)石患者，采用腹腔鏡下術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡探查取石，5例為經(jīng)膽囊管取石，免T管手術(shù)；8例腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石、留置T管術(shù)，經(jīng)T管造影和術(shù)后B超證實(shí)無殘余結(jié)石，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，如期拔除T管，無術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 總體效果

全部104例患者均順利完成手術(shù)，在兩個(gè)階段中，共有82例行膽囊切除并膽總管切開取石T管引流術(shù)，另共有22例行膽囊切除并經(jīng)膽囊管膽總管切開取出膽總管結(jié)石免T管手術(shù)。所有患者無死亡，無膽管損傷，無膽管殘余結(jié)石，均痊愈出院。

3 討 論

3.1 膽道手術(shù)后殘石原因

膽囊結(jié)石是常見病，膽總管結(jié)石也是膽道外科較常見的疾病，傳統(tǒng)手術(shù)的常規(guī)膽道探查取石，具有很大的盲目性，術(shù)后殘余結(jié)石率高達(dá)20%～40%[4～6]，而且是膽道再手術(shù)的主要原因[7]，單純用取石鉗取石成功率與手術(shù)器械條件、膽管解剖結(jié)構(gòu)的成角因素和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，存在很大的主觀性和盲目性，而且手術(shù)探查有可能使術(shù)前未知的肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管、或膽管附壁結(jié)石等原因很難達(dá)到徹底清除結(jié)石，造成膽道結(jié)石殘余。術(shù)后需要膽道鏡或內(nèi)鏡取石，甚至再手術(shù)治療，增加了費(fèi)用和住院時(shí)間，尤其對(duì)擇期手術(shù)會(huì)增加患者的痛苦。如何預(yù)防術(shù)后殘余結(jié)石，是努力的方向，隨著術(shù)中膽道鏡和膽道造影技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后殘石率已顯著降低[8～10]。

3.2 纖維膽道鏡和膽道造影的優(yōu)缺點(diǎn)

纖維膽道鏡現(xiàn)已成為治療膽管結(jié)石的重要輔助手段，術(shù)中膽道鏡檢查具有清晰直視、辨別力強(qiáng)的特點(diǎn)，可以立即發(fā)現(xiàn)結(jié)石并進(jìn)行取石，彌補(bǔ)傳統(tǒng)膽道探查取石的盲目性，但也存在視野盲區(qū)，而且也受膽管粗細(xì)及操作膽道鏡及鏡下取石器材和技術(shù)方法等方面的影響；膽道造影可以了解整個(gè)膽管樹的全貌，明確是否仍有殘余結(jié)石，有無膽管狹窄以及膽管下端是否通暢等；但對(duì)病情復(fù)雜的嚴(yán)重膽管炎患者，要避免術(shù)中膽道造影，此時(shí)以膽道減壓引流為主要目的。

3.3 本研究體會(huì)

鑒于單純膽道探查取石的盲目性和膽道鏡的美中不足，筆者等將纖維膽道鏡探查和膽道造影技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于膽總管結(jié)石手術(shù)，大大降低了殘余結(jié)石發(fā)生率，本組共104例，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石，病例數(shù)少，但初步效果令人鼓舞。

筆者等認(rèn)為只要病情允許，應(yīng)盡量一次性取凈結(jié)石，維護(hù)膽管的正常解剖結(jié)構(gòu)，是外科醫(yī)生必須追求的。

筆者等針對(duì)前期的膽總管結(jié)石患者行膽總管探查時(shí)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道造影與膽道鏡檢查取石，取得了良好效果的經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上，近期進(jìn)一步開展了免T管手術(shù)和腹腔鏡膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療，取得了初步的滿意效果。

4 小 結(jié)

免T管手術(shù)和腹腔鏡膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療[11～13]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其適用于年老體弱，懼怕開腹手術(shù)或不能耐受較大手術(shù)的膽總管結(jié)石患者。

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