62例雙瓣置換病人術(shù)后護(hù)理體會

成惠玲

(湖北省黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)胸心外科，黃石 435000； 腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實驗室，黃石 435000)

風(fēng)濕性心臟病患者因心功能較差，尤其是多個瓣膜出現(xiàn)病變時，行二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換術(shù)手術(shù)難度大，死亡率較高，因此，對術(shù)后護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)水平要求很高?，F(xiàn)就2011年4月至12月施行二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換術(shù)的62例患者進(jìn)行回顧性分析，就術(shù)后護(hù)理體會討論如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共62 例，其中男26例，女36 例，平均年齡46.1(25～65) 歲，平均體重55(33～72) kg。主要臨床癥狀為: 氣促、活動后心悸、胸痛和下肢水腫等。平均心胸比0.66 (0.60～0.75), 大于0.70者1例。 26例術(shù)前心電圖示有心房纖顫,其余病例均為竇性心律。彩超提示二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全29例； 二尖瓣重度狹窄并中度關(guān)閉不全33例。 62例均有主動脈瓣重度狹窄和中重度以上的關(guān)閉不全, 其中伴肺動脈高壓者5例， 三尖瓣輕度狹窄并關(guān)閉不全者14例。 術(shù)前心功能Ⅱ～Ⅲ級56例，心功能Ⅳ級6例。

1.2 手術(shù)方法

全組患者均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下手術(shù)，行單純二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換術(shù)48例，行雙瓣置換、三尖瓣成形術(shù)14例。其中機(jī)械瓣38例，生物瓣24例。62例患者術(shù)中阻斷主動脈時間平均為102(76～156)min。術(shù)后氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)輔助呼吸6～53 h，早期常規(guī)泵入多巴酚丁胺、多巴胺及硝普鈉，對心功能差的6例患者可以加用腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等支持心功能。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后清醒時間168(60～180)min。本組早期死亡2例，60例康復(fù)出院，死亡率為3.3%。術(shù)后早期并發(fā)癥：低心排量綜合征6例，予常規(guī)泵入多巴酚丁胺、多巴胺及硝普鈉等處理后4例好轉(zhuǎn)，2例死亡；急性腎功能衰竭1例，予術(shù)中使用改良超濾后好轉(zhuǎn)；心律失常6例，加用腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等支持心功能等措施后好轉(zhuǎn)；大出血行再次行開胸1例；肺部炎癥3例，經(jīng)術(shù)后控制感染后好轉(zhuǎn)。除2例術(shù)后出現(xiàn)低心排量綜合征合并多器官功能衰竭死亡外，其余都治愈出院。

3 討 論

3.1 心理支持

風(fēng)濕性心瓣膜病病程長,治療費(fèi)用高,心理負(fù)擔(dān)重, 手術(shù)危險性大，對健康的需求較多,如治療效果、疾病知識、術(shù)后及監(jiān)護(hù)期間應(yīng)對、配合和心理調(diào)整、人工瓣膜性能的了解等。應(yīng)針對不同的心理狀況做好術(shù)前健康教育，介紹雙瓣置換的手術(shù)方法和治療效果，必要時可請已接受手術(shù)的病人現(xiàn)身說法。

3.2 術(shù)后監(jiān)測

3.2.1 術(shù)后早期應(yīng)避免監(jiān)測及藥物中斷

在到達(dá)ICU的路上，可使用帶蓄電池的注射泵及監(jiān)護(hù)儀，避免心律監(jiān)測和藥物使用的中斷。到達(dá)病房監(jiān)護(hù)室后，立即接好呼吸機(jī)，聽診呼吸音，保證氣道通暢，并妥善固定，防止氣管插管打折、脫出。

3.2.2 監(jiān)測呼吸系統(tǒng)

由于病人呼吸與循環(huán)功能不穩(wěn)定,術(shù)后早期正確地應(yīng)用呼吸機(jī)是關(guān)鍵，以幫助病人減少呼吸做功, 減輕心臟負(fù)擔(dān), 保證全身供氧, 預(yù)防肺部并發(fā)癥。

3.2.3 正確設(shè)置呼吸機(jī)和監(jiān)測血?dú)?/p>

術(shù)后控制呼吸, 潮氣量設(shè)置為12 ml/kg， 氧濃度50%, 設(shè)呼吸頻率為12次/ min, 吸呼比為1∶2，PaO2<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，加用呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)治療，一般用5 cmH2O,保持SaO2>95%[1]。常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑, 以保持病人安靜。清醒后轉(zhuǎn)同步間歇指令呼吸。待病情穩(wěn)定、握手有力，無心律失常、低血壓、心力衰竭、胸液過多、氣胸等嚴(yán)重問題時，可逐步減少呼吸機(jī)的支持。在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時，要根據(jù)患者動脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸機(jī)達(dá)到理想的工作標(biāo)準(zhǔn)。呼吸機(jī)的使用原則：①沒有明確的禁忌癥，氣管插管應(yīng)盡早拔除；②病情危重或體質(zhì)很差者，應(yīng)適當(dāng)延長呼吸機(jī)使用時間；③脫機(jī)自主呼吸試驗在拔除氣管插管前必不可少[2]； ④密切觀察呼吸的頻率、血?dú)饧半p肺呼吸音情況, pH 維持在7.35～7. 45之間, PaO2>90 mmHg, PaCO235～45 mmHg。

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則 ：每班的護(hù)士測量插管距門齒距離并記錄，為了避免頻繁吸痰造成氣道分泌物增多，增加氣道粘膜損傷和感染機(jī)會，應(yīng)按需吸痰。吸痰管應(yīng)選用大小合適的硅膠管，由淺入深地吸，插入深度不超過終端0.5 cm[3]，每次不超過15 s。吸痰前后，為增加氧儲備，應(yīng)吸入純氧。痰液粘稠者可將生理鹽水滴入氣道內(nèi), 利于清除呼吸道分泌物[4]。如出現(xiàn)心率快、血壓不穩(wěn)、口唇紫紺等, 應(yīng)立即停止吸痰,接呼吸機(jī), 待穩(wěn)定后再吸痰。遵循有痰即吸、吸則有效、短而快、長間歇的原則。拔除氣管插管停用呼吸機(jī)者，采用面罩給氧、霧化吸入2次/d,鼓勵深呼吸、咳嗽、咳痰。

3.2.4 監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)

由于心臟瓣膜病變可導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，損害心臟功能，再加之二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)心臟停跳時間長，心肌缺血再灌注損傷，術(shù)中破壞了心臟解剖結(jié)構(gòu)，并反復(fù)灌注心肌停跳液，術(shù)后會出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[5，6]，甚至導(dǎo)致低心排。因此，二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后應(yīng)密切觀察呼吸、血壓、平均動脈壓數(shù)值并記錄，結(jié)合血?dú)夥治鲋屑t細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、血紅蛋白、剩余堿(base excess，BE )等檢查結(jié)果，判斷有無低心排和血容量不足等并發(fā)癥。

3.2.5 監(jiān)測生命體征、病情變化及心電圖

二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密觀察生命體征的變化，即神志、瞳孔、體溫、心率、心律、血壓、中心靜脈壓、氧分壓，正確認(rèn)識和鑒別低心排綜合征。通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓、肺楔壓、心排出量。應(yīng)用擴(kuò)血管和正性肌力藥改善和支持心功能。維持平均動脈壓≥ 75 mmHg，心率80～120次/min。每小時監(jiān)測尿量,成人應(yīng)>0.5 ml/(kg· h),尿少通知醫(yī)生予以利尿, 尿多則注意水電解質(zhì)平衡。低心排臨床主要表現(xiàn)為中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)升高、血壓下降、尿量減少、脈搏細(xì)弱、肢體濕冷、煩躁不安、缺氧等，一旦明確診斷，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑多巴酚丁胺、多巴胺強(qiáng)心，適當(dāng)控制輸液滴速，減輕后負(fù)荷。 護(hù)士要熟悉室性早搏、房顫、心動過緩、房撲、室上速等常見心律失常的心電圖波形,以便及時發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生。 護(hù)士監(jiān)護(hù)應(yīng)細(xì)致，防止因電解質(zhì)紊亂、容量過度充盈、低氧及人為操作失誤等隱患因素導(dǎo)致惡性心律失常。

3.2.6 監(jiān)測和補(bǔ)充血容量

心瓣膜疾病患者往往病程長，大部分存在靜脈系統(tǒng)的淤血，肝腎功能損害，導(dǎo)致凝血功能異常，引流增多，再加上術(shù)后尿量多，易造成容量不足，應(yīng)注意及時補(bǔ)充血容量。根據(jù)液體出入情況、血紅蛋白或紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)檢測來補(bǔ)充。

3.2.7 監(jiān)測心功能

由于二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)患者心功能差，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺3～5 μg/(kg·min)和硝普鈉0.5～5 μg/(kg·min)支持心功能，維持收縮壓100～110 mmHg，平均動脈壓80 mmHg。如大劑量應(yīng)用多巴胺>10 μg/(kg·min)仍然不能維持理想的血壓，則提示心功能較差，要加用多巴酚丁胺，甚至米力農(nóng)、腎上腺素、去甲腎上腺素，安裝主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)，改善冠狀動脈的血供，降低心臟做功。同時檢測血?dú)?，根?jù)電解質(zhì)的結(jié)果給予補(bǔ)充。為維護(hù)心功能，二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)者需根據(jù)病情、CVP高低來決定單位時間液體入量、速度。如合并以下情況需嚴(yán)格控制液體的入量和速度：①左心室偏小、左房成形；②二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)加左房血栓清除；③感染性心內(nèi)膜炎再次換瓣；④中重度心功能不全，此時既不能限制入量導(dǎo)致有效血容量不足，又不能過多過快地補(bǔ)充液體，導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭。本組患者發(fā)生6例低心排綜合征，4例救治成功，2例死亡，死因為術(shù)前心功能Ⅳ級，低血壓時間過久并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3.2.8 監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)

本組26例術(shù)前心電圖示房顫,術(shù)中26例左房清除血栓，術(shù)后更需監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)及肢體栓塞的并發(fā)癥,觀察瞳孔大小、對光反射、肢體活動情況。本組術(shù)后平均開始清醒時間168 min,未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.2.9 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

瓣膜置換患者因術(shù)前禁食、長期利尿、術(shù)后尿多等因素，電解質(zhì)易發(fā)生紊亂。嚴(yán)重低鉀可引起惡性心律失常。因此，術(shù)后應(yīng)勤查電解質(zhì)，保持血清鉀在4.5～5.5 mmol/L，遵循“見尿補(bǔ)鉀”的原則，補(bǔ)鉀同時注意補(bǔ)鎂，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正。本組6例患者因低鉀出現(xiàn)心律失常，均予及時處理。

3.3 各種管道護(hù)理

術(shù)后各種管道裝置的護(hù)理要求：①保持無菌，尤其各管口接頭，輸液管、輸血管及輸入血管活性藥物管分開；②妥善固定，保持通暢，防止影響B(tài)P和CVP 的監(jiān)測；③觀察并記錄心包、縱隔管內(nèi)液體的量、顏色和性狀。術(shù)后為保證有效引流，應(yīng)每15～30 min擠壓引流管1次，引流液少后可適當(dāng)延長擠管時間，防止管口被血凝塊堵塞。如引流較多，則應(yīng)增加擠管次數(shù)， 防止心包填塞， 若引流液的顏色鮮紅， 濃稠，量>4 ml/(kg·h)應(yīng)報告醫(yī)生，查明原因；④保持尿管通暢，觀察尿液的顏色、量、性狀，及早拔除。

3.4 加強(qiáng)抗凝治療

引流管拔除術(shù)后當(dāng)天或第2 d口服華法林維持凝血酶原時間達(dá)18～25 s，活動度在30%為宜。服用華法林期間，應(yīng)觀察有無出血、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等，一旦出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，調(diào)整用藥劑量?？鼓椒ǎ悍矒Q機(jī)械瓣者，需終生抗凝，生物瓣者抗凝3～6 個月。如發(fā)生齒齦出血、鼻衄、月經(jīng)過多等現(xiàn)象,應(yīng)及時就診。如需拔牙或接受其他手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前暫?？鼓? d；如同時服用其他藥，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行[7]。

3.5 出院教育

換瓣手術(shù)后,心功能恢復(fù)需6 個月左右,護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告訴病人及家屬出院注意事項。

3.6 生活指導(dǎo)

術(shù)后病人生活要有規(guī)律, 避免劇烈運(yùn)動, 防止疲勞,防止呼吸道感染；避免大量食用含維生素K的食物,以免削弱華法林的抗凝作用[8], 飲食以清淡易消化為主, 均衡營養(yǎng)；女患者術(shù)后1～2 年心功能良好要求生育者,必須在整個懷孕過程中與醫(yī)生保持聯(lián)系,接受孕期保健和生活指導(dǎo)。

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