保留脾臟的胰體尾部良性腫瘤切除

賀舜民，余梟，余燦，汪東文，宋軍

(1.武警湖南省總隊醫(yī)院普外科，長沙 410006； 2.中南大學湘雅三醫(yī)院胃腸胰外科，長沙 414300)

隨著對脾臟解剖和功能認識的不斷深入，保留脾臟的胰體尾部切除手術逐漸引起了臨床工作者的關注[1]。但對于是否保留脾臟，以及保留脾臟時對脾血管的處理一直都存在著不同的爭議。2009年1月至2011年12月我院對5例胰體尾部良性腫瘤患者實施保留脾臟的胰體尾切除術，現(xiàn)將其治療結(jié)果進行回顧性總結(jié)，報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例患者中，男性3例，女性2例，平均年齡為45(35～58)歲。術后病理報告：非功能性胰島細胞瘤2例、囊腺瘤2例、胰島素瘤1例，均為胰腺良性病變。根據(jù)術前檢查、術中探查及患者術前要求，其采取手術方式不一，其中3例行保留脾血管的保脾胰體尾切除術，另2例行切斷(或部分切除)脾血管保留脾臟的胰體尾切除術；4例采取開腹手術，1例行腹腔鏡下保脾胰體尾切除術。

1.2 手術方法

開腹手術：采用經(jīng)上腹部“屋頂狀”或“L”型切口入腹，開腹后全面探查腹腔內(nèi)各臟器。于胃網(wǎng)膜血管弓外分離胃結(jié)腸韌帶，將胃向上方牽拉，充分顯露胰腺及其病變。探查病灶范圍及其與胰腺和周圍臟器的關系，常規(guī)術中快速切片檢查明確病變性質(zhì)，術中注意保護胃網(wǎng)膜右動靜脈和胃網(wǎng)膜左動靜脈主干及其吻合支。確認適合于保留脾臟的胰體尾切除術時應盡可能爭取保脾術。分離胰腺下緣的后腹膜，翻起胰腺體尾部下緣，沿脾靜脈方向打開Toldt融合筋膜，顯露脾靜脈，逐一結(jié)扎離斷脾靜脈和胰腺的穿支，向左逐漸分離直達脾門。然后在胰腺上緣分離出脾動脈，從右向左逐一結(jié)扎離斷其與胰腺的細小分支。也可采用從胰體尾沿脾動脈向右逐次分離結(jié)扎其相關分支血管，直至腫瘤右側(cè)2.0～3.0 cm處。待胰體尾與脾血管游離后，在病灶右側(cè)約2.0 cm左右處斷胰，將胰體尾部連同病灶一并切除，并使胰腺斷面呈魚口狀，結(jié)扎主胰管后胰腺斷面行褥式縫合。脾動靜脈主干及其脾門的分支、脾臟完整保留。于胰床處放置引流管。手術過程盡量不損傷、結(jié)扎脾胃韌帶以及脾結(jié)腸韌帶，無需游離脾臟。

腔鏡手術時，患者取仰臥位，必要時向右傾斜。建立人工氣腹，分別在臍周、左中腹部、右中腹部平臍水平建立相應操作孔道。常規(guī)探查腹腔內(nèi)各臟，暴露胃結(jié)腸韌帶，用超聲刀分離胃結(jié)腸韌帶，邊分離邊止血，將結(jié)腸和胃大彎向兩側(cè)牽開，暴露胰腺，可見胰腺尾部一3 cm×3 cm×3 cm大小囊性腫塊，藍黑色，與周圍組織稍有粘連，超聲刀分離粘連。判斷腸系膜上動脈及脾動靜脈。先從胰腺下緣，腸系膜上動脈左側(cè)開始從右向左分離胰體尾部，細小血管予以超聲刀切斷，切開胰腺下緣的包膜至脾門水平。再在胰腺上方解剖出脾動靜脈，沿脾血管水平從右向左分離，發(fā)現(xiàn)脾靜脈從胰尾部中央穿行，遂決定結(jié)扎脾靜脈，繼續(xù)分離出胰尾部。在充分顯露胰腺體尾部及病灶后，于腸系膜上動脈左側(cè)，離胰體尾病灶約2.0 cm處進行，胰腺上下緣會師，采用泰科endo gia腔鏡手術用切割閉合器(閉合長度45 mm)切斷胰腺尾部，創(chuàng)面出血部位予以鈦夾夾閉，提起胰體尾部向左側(cè)繼續(xù)分離，由于脾靜脈從胰尾部中央穿行，故胰尾靠脾門部分胰腺采用泰科endo gia腔鏡手術用切割閉合器(閉合長度45 mm)切斷胰腺尾部。于左上腹部切開長約6.0 cm切口，取出切除的胰體尾部組織。檢查腹腔內(nèi)無明顯出血，創(chuàng)面予以止血粉止血，脾窩放置腹腔引流管一根，再次檢查脾臟組織有無血運障礙。

2 結(jié) 果

5例患者均成功實施了保留脾臟的胰體尾切除術，圍手術期均未發(fā)生胰瘺、脾梗死、脾膿腫等并發(fā)癥。隨訪3～6月，亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常。術后平均住院天數(shù)11(8～13)d。出院前均常規(guī)行彩色多普勒或CT檢查，脾臟影像學圖像與術前無明顯差異。血常規(guī)檢查各項主要指標均在正常范圍。

3 討 論

1943年Mallet-Guy首次描述了保留脾臟的遠端胰體尾部切除,1988年Warshaw[2]提出了改良的保留脾臟的遠端胰體尾部切除術，相對于傳統(tǒng)的胰體尾部切除聯(lián)合脾臟切除術，其避免了大量無辜的脾臟切除，且其近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯減少[3～7]。隨著對脾臟解剖和功能的認識，對于胰體尾部良性腫瘤病人接受保留脾臟的胰體尾切除術已成為一種趨勢[8]。Carrère等[9]比較了38例行保脾術和切脾術的患者，從手術時間、失血量或輸血量、術后死亡率以及術后住院時間分析，兩者無明顯差異，但術后并發(fā)癥，特別是腹內(nèi)感染性并發(fā)癥，保脾組明顯低于切脾組，單因素分析表明脾切除是術后并發(fā)癥發(fā)生的唯一危險因素，因此保留脾臟的胰體尾切除術是一種安全、有效的手術方式。

綜合文獻報道[8，10～13]對采取保留脾臟的胰體尾部切除術患者及主要適應證[14]的分析，目前保留脾臟的胰體尾切除術主要適應于良性的胰體尾腫瘤。本報道中5例亦均為胰體尾良性腫瘤。相關研究[15，16]表明對于胰體尾良惡交界性腫瘤亦可行保留脾臟的胰體尾切除術。目前對于胰體尾部惡性腫瘤多數(shù)學者認為其是保脾手術的禁忌癥，而Schwarz[17]等提出胰腺癌切除術中聯(lián)合切除脾臟不利于術后遠期存活率的提高，由于尚缺乏保脾術術后復發(fā)的大宗病例研究報道，因此胰體尾惡性腫瘤保脾手術仍存較大爭議。由于操作相對簡單且治療徹底，現(xiàn)階段對于胰體尾惡性腫瘤，聯(lián)合脾切除的胰體尾切除術仍被大部分外科醫(yī)生所采用，但此術式造成了相當多的無辜性脾切除以及脾切除后所產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥。因此筆者認為，隨著對脾臟抗感染及免疫功能的不斷認識和了解，除非存在不得已的情況，否則術中應盡量保留脾臟。臨床工作者應審慎選擇合適病例，同時在確保療效的前提下保存有功能的脾臟，這是現(xiàn)階段有爭議的情況下應該去追求的目標。

胰瘺作為胰體尾切除術的一個主要并發(fā)癥，保留脾臟的胰體尾切除術也同樣難以避免其發(fā)生，且胰瘺是其術后最常見的短期并發(fā)癥之一[10～12]。胰瘺可引起腹腔進一步的液體積聚、 繼發(fā)感染、 出血、 敗血癥及多器官功能衰竭等嚴重后果，一直以來都是外科醫(yī)生非常擔心出現(xiàn)的并發(fā)癥。胰瘺的應對在于早期發(fā)現(xiàn)早期處理，同時也要求不斷提高外科手術的技巧[18，19]。本組病人中術后3 d均有少量咖啡樣物質(zhì)從引流管引出，但均未達到胰瘺的診斷標準[20]，且術后6 d引流液漸少，未出現(xiàn)任何臨床癥狀。對于脾梗死、 脾膿腫， 國內(nèi)外報道大致相同， 其多發(fā)生在切斷脾血管的保留脾臟手術中。Warshaw等[2]報道在22例患者中有1例發(fā)生局灶性脾膿腫，行引流處理后治愈。姜洪池等[20]報道19例中有1例術后發(fā)生脾臟一過性血供不良，但未形成脾梗死?？偨Y(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)其預防的方法是術中注意保留胃網(wǎng)膜血管弓及胃短血管的完整性。在脾動脈切斷或受阻時,胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃后動脈血流逆流為脾臟供血, 起到了一個良好的側(cè)支循環(huán)作用。本組病人在切斷脾血管的手術中，均嚴格保證胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管的完整性，均未出現(xiàn)脾梗死、脾膿腫的發(fā)生。作者認為根據(jù)經(jīng)驗施行胰體尾良性腫瘤切除時，術中應首選保脾術。當然此法的手術技巧性要求較高，難度較大，手術時間可能相對較長，究其原因一是胰腺尾部和脾門脂肪組織不易區(qū)分；二是胰腺實質(zhì)內(nèi)具有脾動靜脈發(fā)出的大量分支， 如不逐一結(jié)扎， 容易出血[21]。脾梗死、 脾膿腫的發(fā)生易危及患者生命安全， 術中若不能完全排除脾梗死， 應考慮切除脾臟[22]， 防止脾梗死、 脾膿腫的發(fā)生。根據(jù)本組的經(jīng)驗， 作者建議在施行保留脾臟胰體尾切除手術結(jié)束時觀察脾臟血運20～30 mins后再關腹，以策安全。

隨著手術器械的發(fā)展和手術經(jīng)驗的積累，許多以往只能在開腹下施行的手術已逐漸在微創(chuàng)下施行，保留脾臟的胰體尾切除也不例外，本組中有1例就是在腔鏡下完整切除。相信隨著微創(chuàng)技術和機器人手術的發(fā)展，微創(chuàng)下保留脾臟的胰體尾切除術也會越來越廣泛地為廣大臨床工作者所接受和推廣。

[參考文獻]

[1] 代文杰, 姜洪池. 保留脾臟的胰體尾切除[J]. 中華肝膽外科雜志， 2001，7(6):333-334.

[2] Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy[J]. Arch Surg，1988，123(8):550-553．

[3] Aldridge MC, Williamson RC. Distal pancreatectomy with and without splenectomy[J]. Br J Surg，1991，78(8):976-979.

[4] Talamini MA, Pitt HA, Hruban RH, et al. Spectrum of cystic tumors of the pancreas[J]. Am J Surg, 1992,163(1):117-123.

[5] Benoist S, Dugué L, Sauvanet A, et al. Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy?[J]. J Am Coll Surg, 1999,188(3):255-260.

[6] Shoup M, Brennan MF, McWhite K, et al. The value of splenic preservation with distal pancreatectomy[J]. Arch Surg, 2002,137(2):164-168.

[7] Rodríguez JR, Madanat MG, Healy BC, et al. Distal pancreatectomy with splenic preservation revisited[J]. Surgery, 2007,141(5):619-625.

[8] 代文杰, 朱化強, 姜洪池. 保留脾臟胰體尾切除術臨床應用與評價[J]. 中國實用外科雜志， 2008，28(9):776-777.

[9] Carrère N, Abid S, Julio CH, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein: a case-matched comparison with conventional distal pancreatectomy with splenectomy[J]. World J Surg, 2007,31(2):375-382.

[10] Kimura W, Yano M, Sugawara S, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein: techniques and its significance[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010,17(6):813-823.

[11] Carrère N, Abid S, Julio CH, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein: a case-matched comparison with conventional distal pancreatectomy with splenectomy[J]. World J Surg, 2007,31(2):375-382.

[12] Lee SE, Jang JY, Lee KU, et al. Clinical comparison of distal pancreatectomy with or without splenectomy[J]. J Korean Med Sci, 2008,23(6):1011-1014.

[13] Bilimoria MM, Cormier JN, Mun Y, et al. Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation[J]. Br J Surg, 2003,90(2):190-196.

[14] 代文杰, 姜洪池, 喬海泉. 保留脾臟的胰體尾切除術[J]. 中國實用外科雜志,2001,21(4):245-247．

[15] Lee SE, Jang JY, Hwang DW, et al. Clinical efficacy of organ-preserving pancreatectomy for benign or low-grade malignant potential lesion[J]. J Korean Med Sci, 2010,25(1):97-103.

[16] 木村理, 布施明, 平井一郎, 等. 脾溫存膵體部切除術の適応と術式[J]. 外科， 2003，65(8):1676-1681.

[17] Schwarz RE, Harrison LE, Conlon KC, et al. The impact of splenectomy on outcomes after resection of pancreatic adenocarcinoma[J]. J Am Coll Surg, 1999,188(5):516-521.

[18] 馬利林， 沈洪薰， 朱建偉， 等. 胰體尾部腫瘤的手術切除[J]. 中國普通外科雜志，2005,14(5):373-375.

[19] Büchler MW, Friess H, Wagner M, et al. Pancreatic fistula after pancreatic head resection[J]. Br J Surg, 2000,87(7):883-889.

[20] 姜洪池, 張峰, 孫備, 等. 保留脾臟的胰體尾切除術[J]. 中華普通外科雜志， 1998,13(1):3-4.

[21] 文宇, 苗雄鷹, 黃生福, 等. 保留脾血管的保脾胰體尾切除治療胰腺良性病變[J]. 中南大學學報(醫(yī)學版)， 2006，31(2):299-300.

[22] 田雨霖. 保留脾臟的胰體尾切除術[J]. 中國實用外科雜志,2004, 24(12):759-760.