管型消化道吻合器在膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)中的應(yīng)用

高振興，鄧天恒

(1.河南省魯山縣人民醫(yī)院普外科，魯山 467300； 2.河南省平頂山市第一人民醫(yī)院普外科，平頂山 467000)

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是解決膽道良、惡性梗阻，醫(yī)源性損傷等膽道外科疾病，重建膽汁內(nèi)引流的重要方法。2011年3月～2013年3月我院應(yīng)用一次性管型吻合器行膽管空腸Roux-en-Y吻合43例，效果滿意，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共43例，男23例，女20例，平均年齡56.3(37～82)歲。術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP等檢查，膽總管直徑平均2.5(1.5～3.5)cm，其中膽總管結(jié)石合并膽總管下端炎性狹窄21例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石11例，膽總管下端癌1例，壺腹周圍腫瘤7例，先天性膽總管擴(kuò)張癥 2例，醫(yī)源性膽總管損傷1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方式

先天性膽總管擴(kuò)張癥2例，均完全切除囊腫，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽總管下端癌1例及壺腹周圍腫瘤1例，行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，壺腹周圍腫瘤6例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)+胃空腸吻合手術(shù)。醫(yī)源性膽總管損傷1例、膽總管結(jié)石合并膽總管下端炎性狹窄15例及肝內(nèi)外膽管結(jié)石9例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)并膽囊切除術(shù)。既往已經(jīng)行膽囊切除的膽總管結(jié)石合并膽總管下端炎性狹窄6例及肝內(nèi)外膽管結(jié)石2例均行膽管空腸Roux-en-Y吻合。

1.2.2 吻合方法

術(shù)中探查膽總管直徑均在1.5 cm以上，均采用膽管空腸Roux-en-Y吻合。首先解剖膽總管前壁，于擴(kuò)張明顯處縱行切開(kāi)膽總管前壁約1.5 cm，常規(guī)行膽道探查取石、沖洗等步驟后行膽管空腸Roux-en-Y吻合。據(jù)膽總管擴(kuò)張程度選擇消化道吻合器(HJZ-15A常州市海達(dá)醫(yī)療器械有限公司，DH17、DH21常州博朗森思醫(yī)療器械有限公司，YWW24常州海爾斯醫(yī)療器械有限公司)。將吻合器抵釘座置入膽總管切口內(nèi)，1號(hào)絲線間斷縫合膽總管前壁切口至完全包埋抵釘座頭。距Treitz韌帶20～25 cm處用切割吻合器(GH55常州博朗森思醫(yī)療器械有限公司)橫斷空腸，分離系膜，距遠(yuǎn)端空腸10 cm對(duì)系膜側(cè)切口送入適當(dāng)型號(hào)吻合器中心桿，提起遠(yuǎn)端空腸，經(jīng)橫結(jié)腸前自遠(yuǎn)端空腸2～5 cm對(duì)系膜緣處推出穿刺軸，將膽管抵釘座套入穿刺軸，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)尾部調(diào)節(jié)螺桿，直到視窗指示針到達(dá)綠色區(qū)域，打開(kāi)保險(xiǎn)閘，握緊手柄擊發(fā)，表示吻合完成，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，慢慢向外抽出吻合器。在膽腸吻合口遠(yuǎn)端40～70 cm處，自遠(yuǎn)端空腸袢切口處置入YWW24吻合器行遠(yuǎn)端空腸與近端空腸側(cè)端吻合， 4號(hào)絲線關(guān)閉系膜間隙， 4號(hào)絲線間斷于腸管吻合口近端并行縫合空腸漿肌層6～8 cm。自遠(yuǎn)端空腸切口自腸腔向膽腸吻合器置入22或20號(hào)硅膠引流管，分別用7號(hào)、4號(hào)絲線兩圈荷包縫合引流管根部腸管切口，引流管自右側(cè)腹壁引出，膽管切口處緊貼右側(cè)腹壁。腹腔常規(guī)放腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間平均75(60～90)min，膽腸吻合時(shí)間平均13(10～20)min。術(shù)后2～3周拔除膽腸引流管，平均16 d，無(wú)吻合口瘺、膽道出血、膽腸吻合口狹窄等并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。僅1例膽總管結(jié)石合并膽總管下端炎性狹窄患者拔除膽腸引流管后出現(xiàn)置管位置皮膚感染，經(jīng)對(duì)癥治療1周后痊愈。

3 討 論

傳統(tǒng)膽腸Roux-en-Y手術(shù)，由于膽腸吻合位置深，術(shù)野小，操作困難，整個(gè)吻合時(shí)間需1.5～2 h，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。膽腸吻合手術(shù)是治療膽道疾病的一種常見(jiàn)手術(shù)方式，在此基礎(chǔ)上不斷有改良[2]。傳統(tǒng)吻合術(shù)后膽瘺、膽管狹窄發(fā)生率較高，處理甚為棘手[3]。應(yīng)用消化道吻合器省時(shí)、方便、可靠，可作為膽管空腸吻合手術(shù)的一種選擇[4]。本組43例應(yīng)用消化道吻合器行膽腸Roux-en-Y吻合，僅1例發(fā)生膽腸引流管處感染，考慮可能為引流管較粗(24號(hào))，拔管后竇道不易閉合所致。傳統(tǒng)膽腸吻合為手工吻合，縫線針距不規(guī)則，打結(jié)力量不易掌握，易影響吻合口愈合，吻合口瘺、狹窄并發(fā)癥發(fā)生率高。而消化道吻合器的應(yīng)用，不僅使吻合口整齊、光滑，粘膜對(duì)合整齊，愈合牢靠，而且雙層交叉釘起到支撐塑性吻合作用，避免吻合口狹窄的發(fā)生。在臨床應(yīng)用中，作者體會(huì)，應(yīng)根據(jù)膽總管擴(kuò)張程度，以對(duì)等口徑，寧大勿小為原則選擇不同規(guī)格吻合器。本組應(yīng)用HJZ-15A型吻合器31例，DH17型7例，DH21型3例，YWW24型2例，術(shù)后均未發(fā)生所謂的漏斗綜合征。

在吻合方式選擇上，膽總管與空腸吻合方式為端-端，端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合。端-端吻合時(shí)，由于腸道的解剖學(xué)因素(肌層分內(nèi)環(huán)外縱)影響，吻合術(shù)后腸管環(huán)形平滑肌收縮易致吻合口狹窄。本組除2例Whipple手術(shù)行膽管空腸端側(cè)吻合外，余41例均行側(cè)-側(cè)吻合，術(shù)中避免了游離膽總管的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也避免了吻合口狹窄的發(fā)生。

通過(guò)本組臨床實(shí)踐，作者主張常規(guī)在膽腸吻合口放置支撐引流管。雖然文獻(xiàn)[5]研究顯示放置支撐管與否其膽漏的發(fā)生率無(wú)顯著差異，但放置支撐管患者術(shù)后膽管狹窄及膽管炎發(fā)生率明顯高于不置管者。作者認(rèn)為，放置膽腸引流管可預(yù)防術(shù)后早期胃腸功能未恢復(fù)前膽汁淤積，引流減壓，減輕吻合口水腫，以及及時(shí)觀察吻合口有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。由于空腸袢緊貼腹壁，術(shù)后留下一個(gè)很好的途徑，僅在此做一小切口即可行膽道鏡處理膽道病變。本組均在膽腸吻合口置引流管經(jīng)空腸自右腹壁引流。

管型消化道吻合器應(yīng)用于膽管空腸Roux-en-Y吻合，吻合安全可靠，較傳統(tǒng)手術(shù)方式有明顯優(yōu)勢(shì)。

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