49例腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致醫(yī)源性膽管損傷的處理

楊堅(jiān)，苗雄鷹，陳湘平，劉水根，張?jiān)ＨA

(1.湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科，湘鄉(xiāng) 411400； 2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院肝膽外科，長(zhǎng)沙 410011)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石、 膽囊息肉等良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)， 但由于膽囊三角局部解剖的變異情況較多，相較于開腹膽囊切除，其膽道損傷的發(fā)病率由0.2%上升至0.4%～0.6%[1,2]，本文就我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后所致膽道損傷病人的手術(shù)時(shí)機(jī)、方式進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001年1月至2011年12月我院收治腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷患者49例， 其中男17例，女32例，中位年齡49.5(27～74)歲。膽道損傷部位依據(jù)Strasberg分型[3]，A型2例，B型1例，E1為16例，E2為10例，E3為16例，E4為3例，E5為1例。49例患者中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏24例，黃疸22例，腹腔膿腫5例。所有病例術(shù)前均行磁共振胰膽管造影(megnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)確診。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方法

49例患者中，29例行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，19例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行膽總管修補(bǔ)術(shù)。10例在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3d內(nèi)再次手術(shù)，27例在3d～6周內(nèi)再次手術(shù)，12例在6周后再次手術(shù)。再次術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥為早期并發(fā)癥，30 d后發(fā)生的并發(fā)癥為晚期并發(fā)癥。手術(shù)修補(bǔ)時(shí)間依據(jù)炎癥反應(yīng)程度而定，3 d內(nèi)及6周后修補(bǔ)者為炎癥較輕者，而3 d后至6周內(nèi)修補(bǔ)者為炎癥較重者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

49例患者平均住院時(shí)間為39(27～68)d。49例病人均通過門診隨訪，中位隨訪時(shí)間70.5(6～120)個(gè)月。遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指因膽道狹窄具有黃疸，需要手術(shù)或經(jīng)皮穿刺引流改善。共有15例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，其中9例病人出現(xiàn)早期并發(fā)癥包括5例膽管炎，2例腹腔膿腫和2例切口感染。8例病人出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為膽道狹窄。所有并發(fā)癥病人中，1例患者出現(xiàn)腹腔膿腫并膽管狹窄，1例患者出現(xiàn)膽管炎并膽管狹窄。

通過對(duì)15例并發(fā)癥患者的臨床特點(diǎn)的分析，包括患者性別，年齡(<和≥50歲)，有無膽漏，有無黃疸及手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)分析得出，所有以上因素對(duì)早期并發(fā)癥的發(fā)生無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但以手術(shù)時(shí)機(jī)與晚期并發(fā)癥有一定的關(guān)系，在3 d至6周再手術(shù)的患者術(shù)后晚期并發(fā)膽道狹窄明顯高于3 d內(nèi)和6周后手術(shù)患者(P=0.03)(見表1)。

3 討 論

大部分醫(yī)源性膽管損傷由腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致，盡管近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)水平有所提高，但由于膽道的局部解剖變異及局部炎癥致膽道損傷狹窄依然發(fā)生。筆者等研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)膽道損傷發(fā)生在高位膽管，主要涉及近端的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)。臨床實(shí)踐證實(shí)肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)效果較好，該術(shù)式可以適合各個(gè)狹窄部位的處理。本組49例膽道損傷病人中48例行肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式的選擇與早期和晚期并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外筆者等發(fā)現(xiàn)在術(shù)中暴露近端膽總管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

對(duì)于膽道損傷狹窄的手術(shù)時(shí)間目前尚存在爭(zhēng)議，大部分學(xué)者主張6周后甚至更長(zhǎng)時(shí)間再次手術(shù)[4，5]，認(rèn)為6周后炎癥將得以消退，有利于膽道重建[6]。另一部分學(xué)者主張3 d內(nèi)修復(fù)，如Thomson[7]等認(rèn)為早期修復(fù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間，因?yàn)樵缙谛迯?fù)是在腹腔感染未充分形成之前所完成。本研究發(fā)現(xiàn)在3 d后至6周內(nèi)的時(shí)間段行膽道損傷修復(fù)可導(dǎo)致術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率增加。膽道損傷修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)全身情況及局部條件決定，如肝功能損害，腹腔感染及局部膽道病理等。部分學(xué)者主張晚期手術(shù)的主要原因是希望狹窄部膽管進(jìn)一步擴(kuò)張以便于手術(shù)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，早期識(shí)別及早期手術(shù)干預(yù)是膽道損傷修復(fù)的關(guān)鍵，早期手術(shù)可使患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥降低，住院日減少且病人生活質(zhì)量下降，如果錯(cuò)過了早期手術(shù)時(shí)機(jī)，可等到6周后再行手術(shù)修補(bǔ)。

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