選擇性賁門周圍血管離斷治療門靜脈高壓癥的探討

王春喜，李勝君，牛磊，魏志成，梁發(fā)啟

(中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科, 北京 100853)

門靜脈高壓癥是以門靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)變化為主要特點的一組綜合征。100多年來外科學(xué)界一直不斷地探索，我國外科界也進行了50多年的艱苦探索研究，門靜脈高壓癥的診斷和治療方法得以不斷改進[1～3]， 選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，但大組病例報道仍然較少。我院2001年1月～2010年11月采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥患者248例，取得較好的療效，就其手術(shù)方式和療效分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組門靜脈高壓癥患者248例， 其中男性172例，女性76例，平均年齡44(11～70)歲。

1.2 臨床病史和治療

所有病人均有消化道出血史，均有便血或同時出血嘔血史，均有因出血、血壓下降或出血性休克搶救史。其中212例有胃鏡下套扎或注射硬化劑史，但均因效果不滿意建議外科治療。本組中22例接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治療，因再次出血選擇手術(shù)；因脾臟功能亢進，9例接受脾臟動脈栓塞治療，8例接受脾臟射頻治療，7例接受脾臟微波固化治療。所有病例脾臟均明顯增大，平臥位肋下均觸及脾臟，脾臟過臍部121例，同時過腹中線98例。

1.3 門靜脈高壓原因

肝炎后肝硬化113例，酒精性肝硬化67例，門靜脈海綿樣變性25例，特發(fā)性肝硬化門靜脈高壓22例，免疫性肝硬化21例。本組病例肝功能Child A級142例，B級106例。

1.4 實驗室檢查

外周血白細胞計數(shù)(1.14～4.67) ×109/L，平均(2.63±0.74)×109/L；血小板計數(shù)(15～121)×109/L，平均(50.54±20.95) ×109/L；血紅蛋白50～101 g/L，平均(78.34±14.54) g/L；血清總膽紅素16～27 μmol/L，平均(16.88±4.02)μmol/L；血清白蛋白30.5～44 g/L，平均(35.06±3.60)g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34～58 U/L，平均(38.75±5.27)U/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26～58 U/L，平均(39.97±7.46) U/L。

1.5 輔助檢查

1.5.1 上消化道鋇餐透視及胃鏡檢查

所有病例均行此項檢查，均提示胃底賁門食管靜脈迂曲擴張，透視下均可見蚯蚓樣或不規(guī)則蟲蝕樣改變，198例鏡下可見套扎后瘢痕或硬化治療后瘢痕。

1.5.2 腹部超聲檢查

脾臟明顯增大，脾臟厚度4.5～10 cm，平均(6.72±1.56)cm，長度14.5～33.0 cm，平均(17.98±3.57)cm。所有病例腹腔內(nèi)均可見少量積液。

1.5.3 CT增強掃描和三維重建

脾臟明顯增大，食管下端和胃底均可見擴張的靜脈血管，98例脾胃間可見異常迂曲擴張的靜脈團塊； 脾臟動脈栓塞治療的9例、 射頻治療的8例及微波固化治療的7例，脾臟形態(tài)不規(guī)則，邊緣自然弧形中斷，CT截面邊緣凹凸不平；94例脾靜脈顯示不清，25例門靜脈呈海綿樣變性，23例門靜脈和脾靜脈陳舊性血栓改變，12例合并脾臟動脈瘤。

2 治療方法

2.1 麻醉和體位

氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取臥位，左肩背墊高10 cm 左右。

2.2 切口選擇

上腹部正中切口，巨脾者加左側(cè)橫切口呈“L”形切口。劍突下至臍周皮下組織中往往有曲張的腹壁靜脈，應(yīng)盡量避開、避免結(jié)扎影響側(cè)支循環(huán)；為爭取術(shù)野良好顯露，可用大拉鉤將左側(cè)肋緣向上、向外懸吊牽拉。

2.3 探查

首先探查肝、膽、胰腺、食管、胃、十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，了解脾臟周圍有無粘連、粘連部位和粘連程度，并重點了解粘連帶內(nèi)血管形成情況。同時關(guān)注肝臟大小、形態(tài)、硬變程度以及有無占位病變。

2.4 門靜脈測壓

測定自由門靜脈壓力或直接測定門靜脈壓力。

2.5 脾臟動脈結(jié)扎

電刀切開胰腺上緣被膜組織，找到脾動脈，仔細游離脾臟動脈， 予7號線結(jié)扎，分離中注意避免損傷脾靜脈，如脾臟動脈游離困難或局部粘連嚴(yán)重、強行游離易致大出血，可改用3-0無創(chuàng)傷性血管縫合線縫扎2道。再次測定自由門靜脈壓力，了解門靜脈壓力下降情況。

2.6 游離脾周圍韌帶

離斷脾胃韌帶和脾最下極韌帶，仔細分離和離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶；離斷脾臟最上極血管，此處血管較粗，常常迂曲成團，范圍較大，脾胃緊鄰，處理不當(dāng)容易撕裂出血，影響手術(shù)野的顯露，可用超聲刀小心離斷，減少出血。

2.7 離斷脾蒂

在近脾門處顯露脾蒂，心耳鉗輔助下小心離斷脾蒂，取出脾臟，縫扎脾臟動脈和靜脈。由于門靜脈高壓常常出現(xiàn)脾臟增大，且巨大脾臟也十分常見，脾蒂寬大增厚，常規(guī)方法不易游離，且離斷困難，本組選用弧形切割閉合器(強生公司CS40B/G弧形)或直線切割閉合器(康迪公司KYQII60)離斷脾蒂[4]，在離斷血管的同時做到縫合脾蒂的近遠端，可在微出血或無出血情況下完成脾臟切除。

2.8 選擇性離斷食管下段賁門周圍的血管

首先離斷左膈下靜脈、選擇性離斷胃后靜脈，但對存在明顯向后腹膜靜脈或腎靜脈分流的靜脈應(yīng)予保留；電刀或超聲刀完全離斷曲張的食管周圍靜脈和進入食管下段的穿支靜脈，包括高位的食管穿支靜脈，同時結(jié)扎血管殘端；離斷胃左靜脈的胃支和進入胃壁的分支。這種手術(shù)方式阻斷了通向胃、食管的異常交通支，同時保留了冠狀靜脈的完整性，使冠狀靜脈血繼續(xù)流向肝臟，保障了入肝血流不受影響。另外，為進一步減輕創(chuàng)傷、減少出血，連續(xù)縫合進入胃、食管的交通支靜脈，同樣可以達到保留冠狀靜脈的完整性、保障冠狀靜脈入肝血流不受影響的目的，本組后期98例均采取了這種方法。完成選擇性賁門周圍血管離斷后再次測定門靜脈壓力。

2.9 脾床漿膜化

由于脾臟常常較大，且腹膜后細小血管壓力較高，脾臟切除后創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，將后腹膜創(chuàng)面縫合，以減少滲血。

2.10 胃邊緣漿膜化

脾臟切除時，常常將緊鄰的胃底部的漿膜打開，為防止術(shù)后胃漏或出血，細線間斷縫合使其漿膜化。

2.11 肝臟活檢并放置引流

為進一步明確肝臟疾患，常常取一小塊肝臟組織送病理檢查。再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無明顯出血后，左膈下置橡皮管引流。清點紗布器械無誤后，關(guān)閉切口。

3 結(jié) 果

246例痊愈出院，2例死亡，均為手術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)性嚴(yán)重滲血，分別于術(shù)后19 h和47 h死亡，死亡率為0.81%。198例恢復(fù)順利，48例術(shù)后出現(xiàn)常見并發(fā)癥或合并癥，發(fā)生率為19.35% (48/248)： ①肺部并發(fā)癥17例， 其中術(shù)后肺部感染8例， 左胸腔積液6例， 肺不張3例，予以抗炎、對癥處理或胸腔穿刺抽液后治愈。②大量腹水12例,經(jīng)護肝、補充白蛋白、利尿等保守治療2～3周后治愈。③脾靜脈血栓性靜脈炎9例，經(jīng)彩色B超或CT確診，予抗炎、抗凝、溶栓后癥狀消失。④腹腔嚴(yán)重滲血5例，均為手術(shù)后凝血機制障礙，輸注凝血因子和纖維蛋白原后48 h內(nèi)滲血完全停止。⑤消化道出血2例，均為胃管內(nèi)出血，無嘔血，均少于300 ml，胃管內(nèi)注入血管收縮劑后出血停止。⑥左膈下膿腫1例，經(jīng)B超定位穿刺、置管引流治愈。⑦胰漏1例，為手術(shù)出血較多，處理脾蒂時損傷胰尾造成，經(jīng)靜脈應(yīng)用生長抑素2周，持續(xù)腹腔引流2月后治愈。⑧手術(shù)后1周出現(xiàn)肺栓塞1例，抗凝驅(qū)聚治療后治愈出院。

4 隨 訪

所有病例均獲得2年以上隨訪，無一例出現(xiàn)消化道出血。行超聲檢查和CT檢查，門靜脈血栓發(fā)生率為2.02%(5例)； 203例術(shù)后超過3年者， 術(shù)后3年內(nèi)無一例發(fā)生消化道再出血； 152例術(shù)后超過4年者，4年內(nèi)亦無一例發(fā)生消化道出血；120例術(shù)后超過5年者，全部獲得5年以上隨訪觀察，1例門靜脈海綿樣變性患者術(shù)后5年7個月時出現(xiàn)消化道再出血，當(dāng)日嘔血500 ml、便血500 ml，經(jīng)內(nèi)科保守后未再出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

5 討 論

門靜脈高壓癥作為一種外科疾病，有許多特殊之處，圍手術(shù)期出血率高、死亡率高，極具挑戰(zhàn)性。由于肝臟移植肝源的限制以及遠期療效的不確定性，目前本類疾病的治療重點仍然是如何防治門靜脈高壓引起的上消化道出血[3，4]，而非病因性治療。就目前醫(yī)學(xué)研究進展，如何有效防治食管胃底靜脈破裂出血，外科手術(shù)仍然是主要的治療手段之一[5～10]，其代表性術(shù)式為賁門周圍血管離斷術(shù)，包括脾臟切除、食管下段賁門胃底周圍血管離斷。但由于傳統(tǒng)手術(shù)同時切斷了迷走神經(jīng)干，術(shù)后易并發(fā)胃動力障礙,胃潴留發(fā)生率為14%～40%，且要求完全阻斷曲張靜脈的血流來源(尤其強調(diào)胃左靜脈，及其與奇靜脈交通的食管旁靜脈)，斷流手術(shù)后不能大幅度降低門靜脈壓力，甚至有所升高，這已在大量血流動力學(xué)研究中得到證實：脾切除后經(jīng)脾靜脈回流入門靜脈的血流減少使自由門靜脈壓顯著下降，完全阻斷食管胃底周圍血管后自由門靜脈壓升高[5，10]，所以斷流術(shù)后門靜脈壓力仍然保持在一定的高度。術(shù)后門靜脈系統(tǒng)仍然存在的持續(xù)性高壓，也相對促進了食管胃底側(cè)支循環(huán)的建立和曲張靜脈的重新形成，增加了術(shù)后再出血的幾率，一般在10%左右。

隨著病理解剖學(xué)以及循環(huán)動力學(xué)的深入研究，楊鎮(zhèn)等提出了選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)[6～8]，主張緊貼下段食管壁和胃壁離斷輸入靜脈或交通支靜脈，并注意保留胃冠狀靜脈和食管旁靜脈的完整性，同時保護胃網(wǎng)膜左右靜脈主干借以保障大網(wǎng)膜的血液供應(yīng)。與既往手術(shù)的區(qū)別在于其保留了食管旁靜脈，僅僅離斷了進入食管壁的穿支靜脈，既能阻斷腹腔段食管的反常血流，又能維持機體的自發(fā)性分流，降低了門靜脈壓力，延緩了新的側(cè)支循環(huán)的建立。傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后再出血率較高一直困惑著外科醫(yī)生，多在7%～29.9%[10，11]，而本組接受選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床資料顯示，手術(shù)后2～4年內(nèi)無一例發(fā)生消化道再次出血，術(shù)后5年僅1例發(fā)生消化道再出血， 發(fā)生率僅為0.4%； 另外經(jīng)典的斷流手術(shù)也存在術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率較高的并發(fā)癥，給疾病的本身增加了復(fù)雜性和不確定性，文獻報道其發(fā)生率為10.5%～64.3%[12～14]， 鄧美海等[15]報道415例臨床資料，門靜脈血栓的發(fā)生率為33.5%，賴萬強等[16]報道356例發(fā)生率為12.64%，本組隨訪資料顯示，選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率為2.02%。由此認(rèn)為，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)是一種較好的治療門靜脈高壓癥的外科手術(shù)方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少、遠期療效亦較好，值得推廣應(yīng)用。

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