抗腫瘤藥物治療中臨床藥師的干預技巧

王愛軍，金永新，要林青，張 鑫 （甘肅省第二人民醫(yī)院，蘭州 730000）

隨著臨床藥學的不斷發(fā)展，臨床藥師?？苹殉蔀樘岣咚帉W服務的切實需要，這就要求臨床藥師在具備藥學知識的前提下，熟悉有關(guān)醫(yī)療專科的診療內(nèi)容，掌握?？扑幬锏睦碚摶A、發(fā)展動態(tài)及應用實踐，為?？漆t(yī)師及患者提供用藥指導、咨詢、宣傳等藥學服務［1］。由于化療藥物缺乏細胞毒的特異性，在殺傷腫瘤細胞的同時也會對人體正常細胞產(chǎn)生損傷，導致化療相關(guān)毒副反應，并且化療方案常常需多藥聯(lián)合、放化療聯(lián)合，使得化療藥的不良反應相對更多。如何協(xié)助醫(yī)師制定個體化用藥方案，降低治療中的不良反應，提高患者的生活質(zhì)量和生存期是臨床藥師的責任。本文從藥物選擇、劑量的調(diào)整、相互作用及用藥教育等方面闡述腫瘤科臨床藥師干預臨床，確?；颊吆侠碛盟?。

1 藥物選擇

臨床藥師可以通過比較同類藥物的藥動學、藥效學、不良反應等方面的差別，協(xié)助醫(yī)師把藥療方案設計得更完善、實用、規(guī)范。臨床醫(yī)師選藥一般是從藥品的適應癥和禁忌癥等方面考慮，而臨床藥師可從 “專治”、“首選”、“藥物相互作用”、“成本／效果值最合理”來考慮。

1.1 化療藥的選擇

化療方案制定前應全面評估患者的身體狀態(tài)，充分了解腫瘤累及的范圍，明確臨床分期、既往接受藥物治療后的療效等，權(quán)衡患者對抗腫瘤藥物治療的接受能力、對可能出現(xiàn)的毒副反應的耐受力和經(jīng)濟承受力等因素，協(xié)助醫(yī)師進行藥物篩選，制定個體化的藥物治療方案。治療時要清楚方案中哪些藥物需要做藥學監(jiān)護、監(jiān)測指標及監(jiān)測周期，并隨患者病情變化及時調(diào)整，盡量規(guī)避風險，客觀評估療效。如在臨床遇到一位患有冠心病的晚期彌漫大B細胞淋巴瘤患者，根據(jù)中國彌漫大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南［2］，醫(yī)生決定使用環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星和潑尼松 （CHOP）方案化療。但此方案中多柔比星的心臟毒性讓醫(yī)生有所擔憂，詢問藥師是否可以使用。藥師查閱相關(guān)文獻后認為，蒽環(huán)類藥物的心臟毒性與其代謝產(chǎn)物有關(guān)，而代謝產(chǎn)物本身的抗腫瘤作用不明顯，故加速蒽環(huán)類藥物代謝可減小心臟毒性。在蒽環(huán)類藥物中，多柔比星的4'－OH豎在氨糖環(huán)平面的下方，因為受到甲基和羥基立體結(jié)構(gòu)的阻礙，不易受到藥物代謝酶的影響，特別是肝細胞微粒體的葡糖醛酸化酶系統(tǒng)不能作用于這一基團，從而使多柔比星不能被葡糖醛酸化。而表柔比星是多柔比星的立體異構(gòu)體，其分子結(jié)構(gòu)中4'－OH由順式變成了反式，已暴露于葡糖醛酸化酶系統(tǒng)中，易經(jīng)葡糖醛酸化酶作用而加速體內(nèi)代謝和清除，毒性較同劑量的多柔比星低［3］，在心臟毒性反應相同時的劑量比值為1∶1.8。因此建議醫(yī)生改用表柔比星，并在治療前對患者心臟的基本情況進行仔細評估，如復查超聲心動圖了解左室射血分數(shù) （LVEF），監(jiān)測血漿肌鈣蛋白、腦利鈉肽。多項研究報道血漿肌鈣蛋白、腦利鈉肽對檢測早期心臟毒性具較高敏感性［4］。在治療過程中密切觀察患者用藥后反應，及時進行評估，必要時可聯(lián)合使用右雷佐生 （DEX）。DEX具有明顯防護心臟毒性的作用，有證據(jù)表明，DEX不影響蒽環(huán)類藥物的抗癌作用以及患者的生存率［5］，且DEX無論是在化療初期給藥，還是在蒽環(huán)類藥物累積劑量達300 mg·m－2后開始給藥，對心臟均具有顯著的保護作用。治療后要加強隨訪，以便及早發(fā)現(xiàn)隱襲進展的心臟損害。醫(yī)生采納了建議，選用表柔比星化療，同時進行心電圖等監(jiān)護，患者順利完成化療。

1.2 輔助藥的選擇

化療輔助藥是化療方案順利實施的保證，也是減輕化療毒副作用、減少患者痛苦的主要措施。因此正確選擇輔助藥也是臨床藥師的干預點之一。

1.2.1 止吐藥

止吐藥是化療時常用的輔助用藥?，F(xiàn)有的5－HT3受體拮抗劑 （如昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊）在抗嘔吐、有效性和耐受性方面認為是類似的［6］，但對于伴有心臟病的患者選擇止吐藥時應選格拉司瓊。因為健康志愿者在應用5－HT3受體拮抗劑中的其他藥物時會出現(xiàn)心電圖 （ECG）的改變，表明其對心臟有不良反應。而格拉司瓊不會引起ECG的改變，對有心臟并發(fā)癥或使用蒽環(huán)類藥物的患者適宜選用。美國食品和藥品管理局 （FDA）于2010－12－17也發(fā)布公告：停止注射用甲磺酸多拉司瓊 （Dolasetron Mesylate）用于預防化療引起的惡心嘔吐［7］。因為甲磺酸多拉司瓊可延長QT、QRS和PR間期，從而增加出現(xiàn)可致命的異常心律——尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 （TdP）的風險。因此對于有先天性QT延長綜合征的患者要禁用。昂丹司瓊有顯著的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，這些藥物特點均可作為臨床藥物選擇個體化的依據(jù)［8］。此外，治療前還要明確嘔吐原因，因為嘔吐有治療相關(guān)性嘔吐 （如化療、放療等）、疾病相關(guān)性嘔吐 （如腦轉(zhuǎn)移、胃腸道梗阻等）。對疾病相關(guān)性嘔吐，可針對原因進行治療。如腦轉(zhuǎn)移者給予脫水、胃腸道梗阻者給予胃腸減壓等處理。對焦慮所致的惡心嘔吐可給予多巴胺受體拮抗劑或苯二氮卓類藥物。

1.2.2 防治骨髓抑制藥

化療藥約90%都會引起骨髓抑制，不同的化療藥產(chǎn)生骨髓抑制的時間也不盡相同。有些是化療后3～4天發(fā)生，有些藥2～3周才出現(xiàn)，還有一些藥如卡莫司汀、洛莫司汀、絲裂霉素會發(fā)生累積、遲發(fā)性骨髓抑制，約3周后出現(xiàn)白細胞下降。何時開始監(jiān)測白細胞數(shù)、間隔多長時間監(jiān)測，何時開始使用集落刺激因子、使用的具體劑量、使用時間及停藥指征，是否需要預防使用抗菌藥預防感染等細節(jié)都是臨床藥師關(guān)注的重點。

2 化療藥劑量的調(diào)整

恰當?shù)乃幬飫┝繎鞘顾幬镌谧钚〉亩靖狈磻掳l(fā)揮最佳的療效。藥物劑量的恰當與否直接關(guān)系到用藥的安全與療效。腫瘤患者的藥物劑量尤其重要。

2.1 一般腫瘤患者的藥物劑量

在病人骨髓儲備功能、肝腎功能、心功能等正常，且無其他嚴重伴發(fā)疾病時，一般推薦給予按體表面積計算的標準化療劑量。太小達不到殺滅腫瘤細胞的作用，太大又會對正常細胞造成過度損傷。臨床藥師可參考NCCN指南或說明書，并結(jié)合腫瘤患者的病情、身體狀況、接受藥物治療后的療效、不良反應等情況，協(xié)助醫(yī)師提出個體化給藥劑量。一般首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%，后續(xù)給藥劑量應根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應，可以1次下調(diào)20%～25%。

2.2 特殊患者的用藥劑量調(diào)整

對有肺功能不全、糖尿病、肝炎、腎病、結(jié)核等病史的患者，如何避免化療藥對伴發(fā)疾病的損害，使用哪些保護措施調(diào)整化療的益處和不良后果；對于肝腎功能減退的病人如何根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，這些是醫(yī)生的困惑，也是體現(xiàn)臨床藥師專業(yè)水平之處。只有加強對特殊患者的用藥知識的積累，在臨床實踐中才能做到得心應手。

3 藥物使用中的相互作用

聯(lián)合用藥是腫瘤科較為常見的一種治療手段，其目的是為了達到藥物間的協(xié)同作用，以增加療效，減少毒副反應。如使用培美曲塞時補充葉酸可降低培美曲塞毒性［9］。但腫瘤患者尤其是病情危重患者使用藥品種類繁多，易發(fā)生藥物相互作用。對可能存在的藥物相互作用、藥物與食物間的相互作用臨床藥師要特別關(guān)注。實際工作中藥物相互作用問題比較復雜，有藥劑學、藥代動力學及藥效學方面的。當給醫(yī)師提出藥物相互作用的警示時，還要考慮是否有可替換的無相互作用的藥物。如果有可供選擇的藥物，就調(diào)整為其他無相互作用的藥物；如果沒有可供選擇的藥物，可采用藥物代謝動力學了解藥物的清除情況，分析其血藥濃度，并調(diào)整劑量，將藥物的相互作用降至最低。

4 患者用藥的干預

4.1 避免液體滲漏

一些抗腫瘤藥物有很強的刺激性，注射時不得漏于血管外，以免引起組織損害和壞死。如氟尿嘧啶靜脈推注或靜脈滴注時藥液外溢可引起局部疼痛、壞死、皮膚紅斑、水腫、破潰等。因此靜注氟尿嘧啶、表柔比星、長春瑞濱等刺激性強的藥物時，須告知患者感覺注射部位有疼痛、滲出等異常情況時，要及時告知護士，防止因病人耐受力強或勉強忍受疼痛造成不良后果。并囑咐患者滴注化療藥期間盡量減少活動，以免藥液滲漏。

4.2 提高患者自我監(jiān)護能力

教育患者要密切注意有無牙齦出血、鼻出血、瘀斑等出血反應；在大劑量應用抗代謝藥時，要提醒患者注意觀察口腔粘膜是否有潰瘍或炎癥等反應；使用經(jīng)腎臟排出的抗腫瘤藥物時，如果是對化療敏感的腫瘤，其腫瘤組織迅速崩解可引起高尿酸血癥，嚴重時形成高尿酸結(jié)晶堵塞腎小管，導致腎功能衰竭。應告知患者利尿、堿化尿液的必要性，指導患者準確記錄出入量。

4.3 增加患者對化療藥的認知度

查房時可針對患者提出的問題開展咨詢工作，告知病人實施化療的必要性；藥物治療過程中可能發(fā)生的不良反應以及發(fā)生后采取的方法；強調(diào)患者不能隨意調(diào)整滴速，保證用藥依從性；指導患者在服藥期間應避免服用的食品和藥物等；鼓勵患者化療當天食用溫軟、清淡、易消化、富含維生素的食物，禁食生冷、厚味、油炸、辛辣刺激性等食物，宜少食多餐，適當多飲水，以加速體內(nèi)毒性物質(zhì)的排除。

4.4 出院帶藥指導

對于出院患者要進行出院帶藥的服藥指導，告訴患者藥品正確的儲存與保管方法，特別是注射劑和生物制品等；使患者清楚藥物的治療療程，提醒患者按要求復查血常規(guī)及肝腎功能，定期返院化療；對重點病人應加強隨訪，跟蹤用藥教育的效果。

5 結(jié)語

抗腫瘤藥較其他藥物具有更多、更嚴重的不良反應。腫瘤科臨床藥師只有通過不斷學習新知識、新理論，并結(jié)合臨床實際，使自己所掌握的藥學、醫(yī)學理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵱玫呐R床藥學技能，改善藥物治療效果，使臨床醫(yī)師切實感受到臨床藥師在工作中給予的幫助，讓其在心理上增加對臨床藥師的認可度，藥師的價值才能真正得以體現(xiàn)，贏得同行和患者的尊重。

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