醫(yī)療器械比對(duì)試驗(yàn)組織實(shí)施工作的總結(jié)與思考

盧大偉，白東亭 （中國(guó)食品藥品檢定研究院，北京 100050）

實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)試驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)室評(píng)審的一項(xiàng)重要內(nèi)容，用以檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平和能力，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室持續(xù)改進(jìn)和提高。2006～2011年期間，中國(guó)食品藥品檢定研究院組織開展了6次全國(guó)醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu)比對(duì)試驗(yàn)［1］，比對(duì)試驗(yàn)達(dá)到了預(yù)期目的，取得了滿意結(jié)果。一是6年期間我們共組織了20項(xiàng)比對(duì)試驗(yàn)，參比單位覆蓋了全部國(guó)家級(jí)、省級(jí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)以及部分系統(tǒng)外的醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu)。比對(duì)試驗(yàn)共發(fā)現(xiàn)缺陷問(wèn)題90項(xiàng)，每一項(xiàng)均得到了整改，有效的規(guī)范了檢測(cè)工作，提高了各實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)水平和能力。二是我們探索出了一套行之有效的比對(duì)試驗(yàn)管理辦法，并最終形成 《醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu)比對(duì)試驗(yàn)管理規(guī)定》作為 《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》［2］的配套性文件，目前已進(jìn)入試行階段。三是我們編輯并向醫(yī)療器械檢驗(yàn)系統(tǒng)內(nèi)單位印發(fā)了3冊(cè) 《醫(yī)療器械實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)資料匯編》，內(nèi)容涵蓋了比對(duì)組織工作、結(jié)果判定、技術(shù)分析以及涉及的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)。

通過(guò)總結(jié)，我們認(rèn)識(shí)到比對(duì)試驗(yàn)尚有需要改進(jìn)的地方，具體有以下3個(gè)方面。

1 比對(duì)試驗(yàn)技術(shù)環(huán)節(jié)

1.1 比對(duì)試驗(yàn)技術(shù)環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀

2006～2010年期間，判定比對(duì)試驗(yàn)結(jié)果，我們多采用穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)方法。穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)方法是中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)發(fā)布的 《能力驗(yàn)證結(jié)果的統(tǒng)計(jì)處理和能力評(píng)價(jià)指南》（CNAS－GL02）推薦的統(tǒng)計(jì)方法之一［3］。穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)采用中位值代替平均值，標(biāo)準(zhǔn)四分位間距代替標(biāo)準(zhǔn)偏差，計(jì)算每家參比實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的Z比分?jǐn)?shù)，并通過(guò)比較Z比分?jǐn)?shù)來(lái)判斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的離群程度［4］。由于采用中位值代替平均值，穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)的最大好處是不易受到極大值或極小值等異常值的影響，判定結(jié)果更加科學(xué)、準(zhǔn)確。

1.2 比對(duì)試驗(yàn)技術(shù)環(huán)節(jié)的不足

穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)雖然是適合比對(duì)試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)的方法之一，但通過(guò)實(shí)踐，我們也發(fā)現(xiàn)了它的局限性，包括：①必須選擇能夠準(zhǔn)確定量的試驗(yàn)進(jìn)行比對(duì)，無(wú)法定量的試驗(yàn)在Z比分?jǐn)?shù)計(jì)算上難度很大；②微量、痕量試驗(yàn)很難比對(duì)，由于結(jié)果數(shù)值很小，不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果之間微小的差異會(huì)給Z分?jǐn)?shù)的計(jì)算帶來(lái)很大的影響，造成離群；③將中位值作為標(biāo)準(zhǔn)，但中位值并非真值，在多數(shù)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的結(jié)果偏離或者部分檢測(cè)機(jī)構(gòu)串通結(jié)果的情況下，中位值會(huì)受到影響，從而影響比對(duì)試驗(yàn)結(jié)論的真實(shí)性。

1.3 比對(duì)試驗(yàn)技術(shù)環(huán)節(jié)缺陷的解決方案

為了解決比對(duì)試驗(yàn)技術(shù)環(huán)節(jié)中的不足，我們提出了兩套解決方案。包括：①使用指定實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)值，依據(jù)各參比單位的實(shí)際結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)值的偏離程度判定其是否滿意。此方案避免了使用中位值作為標(biāo)準(zhǔn)所引入的誤差，其優(yōu)點(diǎn)是在標(biāo)準(zhǔn)值與真值十分接近的情況下，比對(duì)結(jié)論公平、公正、準(zhǔn)確。此方案的關(guān)鍵點(diǎn)在于指定實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)?zāi)芰σ跈z驗(yàn)體系中具有公信力，其試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性要得到多數(shù)參比單位的認(rèn)可。確保標(biāo)準(zhǔn)值的準(zhǔn)確、權(quán)威，就是確保了比對(duì)結(jié)論的公平、可靠；②預(yù)先設(shè)計(jì)好每家參比檢測(cè)機(jī)構(gòu)的結(jié)果作為設(shè)計(jì)結(jié)果，依據(jù)參比檢測(cè)機(jī)構(gòu)的實(shí)際結(jié)果與設(shè)計(jì)結(jié)果的偏離程度判定其是否滿意。此方案的優(yōu)點(diǎn)是在樣品均勻穩(wěn)定的前提下，有效避免了參比單位串通結(jié)果帶來(lái)的影響。關(guān)鍵點(diǎn)是要嚴(yán)格考核比對(duì)樣品性能，確保比對(duì)樣品符合均勻性要求，在比對(duì)期間符合穩(wěn)定性要求。

我們?cè)?011年全國(guó)比對(duì)試驗(yàn)中，應(yīng)用此方案對(duì)避孕套針孔項(xiàng)目進(jìn)行了比對(duì)試驗(yàn)，結(jié)果十分滿意。該方案不僅在技術(shù)上有效避免了少數(shù)參比單位串通結(jié)果給比對(duì)帶來(lái)的影響，而且，比對(duì)結(jié)果滿意率及技術(shù)分析結(jié)論與更大范圍的避孕套針孔國(guó)際比對(duì)試驗(yàn)結(jié)果基本一致。這充分印證了該方案的可行性，是我們?cè)诟倪M(jìn)比對(duì)試驗(yàn)技術(shù)環(huán)節(jié)中的重要實(shí)踐。

2 比對(duì)管理環(huán)節(jié)

2.1 比對(duì)管理環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀

通過(guò)組織實(shí)施2006～2011年6次比對(duì)試驗(yàn)，我們探索出了一套行之有效的組織管理模式，內(nèi)容包括工作部署、報(bào)名參加、樣品均勻性及穩(wěn)定性考察、樣品發(fā)放、試驗(yàn)實(shí)施、結(jié)果統(tǒng)計(jì)判定和技術(shù)分析、發(fā)布中期報(bào)告、整改、撰寫總結(jié)報(bào)告和總結(jié)7個(gè)部分。其中，整改部分是通過(guò)參比單位自查自糾，組織單位審核整改報(bào)告的方式完成的。即比對(duì)試驗(yàn)的結(jié)果判定和技術(shù)分析完成后，組織單位向每一個(gè)參比單位印發(fā)中期報(bào)告，報(bào)告包括穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)參數(shù)、本單位綜合判定結(jié)果以及結(jié)果分析研討情況的通報(bào)。結(jié)果不滿意和結(jié)果有問(wèn)題的單位在收到中期報(bào)告后，按要求進(jìn)行結(jié)果確認(rèn)、問(wèn)題分析、提出整改措施和實(shí)施整改。整改完成后將整改報(bào)告報(bào)送回來(lái)，由組織單位審核。整改環(huán)節(jié)示意圖詳見圖1。

圖1 整改環(huán)節(jié)示意圖

2.2 比對(duì)管理環(huán)節(jié)的不足

整改環(huán)節(jié)的模式為自查自糾、審核整改報(bào)告，此時(shí)組織單位不能全面把握整改現(xiàn)場(chǎng)的情況。當(dāng)遇到參比單位整改效果不明顯，甚至整改積極性不高的情況時(shí)，缺乏有效的行政手段。

2.3 比對(duì)管理環(huán)節(jié)問(wèn)題解決方案

解決比對(duì)試驗(yàn)整改環(huán)節(jié)的不足，根本的辦法是完善和發(fā)布 《醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu)比對(duì)試驗(yàn)管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱 《管理規(guī)定》），通過(guò)行政法規(guī)來(lái)規(guī)范整改過(guò)程及保證整改質(zhì)量。根據(jù) 《管理規(guī)定》要求，整改要在7～14個(gè)工作日內(nèi)完成，整改仍未合格的單位，暫停其該項(xiàng)目的檢驗(yàn)資格。另外，按計(jì)劃出臺(tái)比對(duì)試驗(yàn)整改情況審核細(xì)則，規(guī)定對(duì)于比對(duì)試驗(yàn)結(jié)果不滿意的單位，組織比對(duì)專家對(duì)其整改情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)并結(jié)合函審判定該單位整改是否合格。本方案的關(guān)鍵點(diǎn)是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的支持，加快 《管理規(guī)定》發(fā)布實(shí)施的進(jìn)度，行使對(duì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的行政權(quán)力，確保比對(duì)試驗(yàn)的整改效果。

3 比對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)

3.1 比對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀

在比對(duì)試驗(yàn)結(jié)束后的總結(jié)會(huì)議上，檢測(cè)機(jī)構(gòu)針對(duì)本次比對(duì)的樣品制備與考核、結(jié)果判定以及試驗(yàn)操作等環(huán)節(jié)做技術(shù)分析報(bào)告。通過(guò)研討的形式，對(duì)本次比對(duì)試驗(yàn)的技術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn)。

3.2 比對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的不足

培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間不足。技術(shù)分析報(bào)告為總結(jié)會(huì)議的一項(xiàng)內(nèi)容，以會(huì)代訓(xùn)使培訓(xùn)時(shí)間顯然不足。另外，培訓(xùn)以報(bào)告和討論為主，形式不夠直觀，培訓(xùn)對(duì)象針對(duì)性不強(qiáng)。參加比對(duì)總結(jié)的人員為參比單位的技術(shù)負(fù)責(zé)人，會(huì)議結(jié)束后由技術(shù)負(fù)責(zé)人將培訓(xùn)內(nèi)容傳達(dá)給實(shí)驗(yàn)員，這使得培訓(xùn)效果打了折扣。

3.3 比對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)問(wèn)題解決方案

針對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)存在的不足，我們提出了以下解決方案：①為了使培訓(xùn)有更好的針對(duì)性，應(yīng)專門組織實(shí)驗(yàn)員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為3天。培訓(xùn)形式以現(xiàn)場(chǎng)操作為主，不能現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)的內(nèi)容可制作成視頻進(jìn)行播放。培訓(xùn)中針對(duì)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)理解、規(guī)范操作和儀器校準(zhǔn)與維護(hù)等技術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行提問(wèn)與討論；②按計(jì)劃隔年印發(fā) 《比對(duì)試驗(yàn)資料匯編》。匯編中包括近兩次比對(duì)試驗(yàn)的組織情況、結(jié)果判定和技術(shù)分析，便于參比單位學(xué)習(xí)和整改。

總之，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)試驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)室評(píng)審的一項(xiàng)重要內(nèi)容，一直以來(lái)受到醫(yī)療器械檢驗(yàn)行業(yè)行政主管部門的高度重視。“十一五”期間我們建立起一整套比對(duì)試驗(yàn)管理辦法，經(jīng)過(guò)6年實(shí)踐的檢驗(yàn)，比對(duì)試驗(yàn)實(shí)施管理規(guī)范及效果顯著?！笆濉逼陂g，我們針對(duì)比對(duì)組織工作中的不足，進(jìn)一步擴(kuò)大比對(duì)范圍，優(yōu)化比對(duì)結(jié)果的判定模式，提高整改效果，加強(qiáng)培訓(xùn)力度，力爭(zhēng)使比對(duì)試驗(yàn)組織管理的科學(xué)性和實(shí)效性更上一個(gè)新的臺(tái)階。

［1］盧大偉，陳鴻波，白東亭.全國(guó)醫(yī)療器械檢測(cè)機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)工作總結(jié)與思考 ［J］.中國(guó)藥事，2011，25 （8）：785－789.

［2］醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例 ［S］.中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第276號(hào)，2000.

［3］中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì).能力驗(yàn)證樣品均勻性和穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指南Guidance on Evaluating the Homogeneity and Stability of Samples Used for Proficiency Testing ［S］.CNAS－GL03，2006.

［4］中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì).能力驗(yàn)證結(jié)果的統(tǒng)計(jì)處理和能力評(píng)價(jià)指南Guidance on Statistic Treatment of Proficiency Testing Results and Performance Evaluation ［S］.CNASGL02，2006.