全球開始關注衛(wèi)生體系加強

Tamara HafnerJeremy Shiffman

美國大學公共管理與政策系 美國華盛頓 20016

·理論探索·

全球開始關注衛(wèi)生體系加強

Tamara Hafner?Jeremy Shiffman

美國大學公共管理與政策系 美國華盛頓 20016

在過去很長一段時間內，某一具體疾病是主要研究對象，但近幾十年特別是2005年以來，許多組織開始參與全球衛(wèi)生研究并關注衛(wèi)生體系加強。本文對這一關注產(chǎn)生的原因及方式展開研究。研究采用了過程追蹤的定性方法，并對政治層面引發(fā)和限制其關注的因素進行分析。研究發(fā)現(xiàn)加強衛(wèi)生體系之所以得到廣泛關注，主要是因為：全球衛(wèi)生的參與者擔心衛(wèi)生體系方面的問題會影響千年發(fā)展目標的實現(xiàn)，并擔心全球衛(wèi)生行動可能會給國家衛(wèi)生體系帶來負面影響。此外，許多全球衛(wèi)生組織已經(jīng)意識到，薄弱的衛(wèi)生體系會成為實現(xiàn)組織既定目標的瓶頸。盡管目前有眾多的參與者支持加強衛(wèi)生體系，但這些行動者還未形成有凝聚力的政策聯(lián)盟。此外，加強衛(wèi)生體系的概念不清晰，而且加強衛(wèi)生體系的證據(jù)很薄弱。由于全球金融危機、全球衛(wèi)生政策的不確定性以及一些行動者暫時性地支持等，對加強衛(wèi)生體系的關注是否具有可持續(xù)性，目前尚未有定論。

衛(wèi)生體系加強；政治優(yōu)先；全球衛(wèi)生

近年來，眾多衛(wèi)生組織將加強衛(wèi)生體系（health system strengthening，HSS）提上議事日程。2008年八國集團峰會首次對加強衛(wèi)生體系進行了討論。世界衛(wèi)生組織將加強衛(wèi)生體系作為其重點事項之一。雙邊捐助者也為加強衛(wèi)生體系提供了大量資源。一些諸如全球基金等專注于某一具體疾病的衛(wèi)生組織，也開始逐漸關注衛(wèi)生體系的加強。［1-3］

當前，全球衛(wèi)生組織對衛(wèi)生體系加強的關注程度前所未有。而20世紀90年代中期至21世紀前十年的中期，許多全球衛(wèi)生組織主要關注某一具體疾病，而不是衛(wèi)生體系的整體發(fā)展。這一時期成立了全球衛(wèi)生發(fā)展史上最大的三個計劃，即全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI，成立于2000年）、全球基金（成立于2002年）以及美國總統(tǒng)艾滋病緊急救援計劃（PEPFAR，成立于2003年）。

本文對近期加強衛(wèi)生體系得到高度關注的原因及其可持續(xù)發(fā)展的前景進行分析。這種關注的主要表現(xiàn)方式有:各組織領導人公開或私下表現(xiàn)出對該問題的關注，并通過資源配置予以支持。對于雙邊或多邊捐助者、公私合作基金會及私人基金會而言，除物質資源外，主要以籌資形式提供相關資源。而技術機構則主要提供以政策和技術指南為主要形式的資源。

本研究主要關注國際層面各組織對于加強衛(wèi)生體系的重視程度，而非國家層面的政策制定過程、政策方案選擇和實施障礙。衛(wèi)生體系是國家層面的體系，而各國動向對于衛(wèi)生體系而言十分關鍵。但這些國家層面上的因素在其他研究中已有論述［4-9］，而研究國際層面的動態(tài)也同樣重要。國際組織與捐助者通過為衛(wèi)生體系提供籌資和政策思想來影響國家層面的衛(wèi)生體系。此外，加強衛(wèi)生體系依然面臨全球衛(wèi)生組織內部一些參與者的考驗，能否作為其改善貧困人口健康狀況的長期策略還不得而知。

本研究采用公共政策制定過程中最廣泛采用的一種模式作為分析框架，并找出能夠證明這種關注存在的證據(jù)。再利用這一公共政策模式，確定引發(fā)這種關注的因素，探討關注的限制因素，以及國際組織關注加強衛(wèi)生體系可持續(xù)發(fā)展的前景。

1 公共政策過程模式

John Kingdon的多源流模式是公共政策分析領域最廣泛采用的模式之一［10］，Kingdon認為當三個獨立的源流——問題流、政策流及政治流——相互交匯、相互影響時，現(xiàn)實問題往往會被提上政策議程［10-11］。任何一個源流都會引發(fā)相應的行為，但只有這三個源流交匯時才有可能引發(fā)關注。政策企業(yè)家（policy entrepreneurs）在促進這些源流交匯方面發(fā)揮了關鍵作用。盡管該模式最初是為了分析國家政策制定過程，但該模式也可以用來了解國際政策的制定過程，能夠確定針對何種問題應該采取公共行動、如何制定不同的政策方案、外部政治因素如何對議程設定產(chǎn)生影響等，這些都是國際層面存在的一些動態(tài)因素。

問題流是指社會現(xiàn)象，其中一些已經(jīng)界定為需要引起公共關注的問題。［10］現(xiàn)象是指社會形勢，而問題是指需要引起關注的現(xiàn)象，針對這一問題可能需要采取有組織的適當行動，二者之間的差別至關重要。［12］社會上存在多種現(xiàn)象，如艾滋病、針對婦女的暴力行為等，許多現(xiàn)象會導致嚴重的傷害，但其中只有少數(shù)會引起廣泛關注，從而上升到問題的高度。Kingdon認為以下3種因素會影響到政府官員對某些現(xiàn)象的關注，從而使其成為問題:對現(xiàn)行政策實施情況的反饋可以使決策者獲知政策實施過程中的績效缺陷；指標能夠說明一種現(xiàn)象的重要性與嚴重程度，從而使其成為決策者眼中的突出問題；焦點事件，比如災難、危機、討論等。

政策流以解決問題為目的，提供一系列解決方案。［10］政策流中的主要參與者為政策群體和專家組織。這些參與者針對特定領域內的問題，耗費大量的時間和資源，研究解決方案。參與人員包括學者、政府官員、捐助者以及其他與某一具體問題利益相關的人員。他們通過參與研討會和在期刊上發(fā)表文章等各種途徑發(fā)表見解。而Kingdon認為這些見解多為各種舊觀點的組合，很少有全新的政策觀點或新的政策方案。

政治流包括國家選舉、社會抗議及國際政治發(fā)展趨勢等因素。［10］政治流所涵蓋的這些大規(guī)模事件基本上與問題和政策的發(fā)展無直接關系。政策流的研究人員和其他參與者相對隱蔽，而政治流的參與者一般是公開可見的，包括首相、政黨、議員、聯(lián)合國機構領導人員以及大型組織的領導人等。

總之，當一種狀況上升到問題的高度，同時政策群體就可行性解決方案達成一致，并且“政策窗口”打開，政策企業(yè)家就有機會將這三個源流交匯在一起，現(xiàn)實問題也就很有可能出現(xiàn)在政策議程中。

2 方法

本研究的資料主要來源于全球各大衛(wèi)生組織的內部資料、已公開出版的加強衛(wèi)生體系方面的研究成果，以及對數(shù)名全球衛(wèi)生組織高級官員進行訪談。共評估和分析了150余份資料，其中約100份是全球衛(wèi)生組織加強衛(wèi)生體系方面的內部資料，包括雙邊捐助者、多邊捐助者、私人基金會、公私基金會及聯(lián)合國機構的內部文件。本研究搜索了與衛(wèi)生體系加強相關的學術文獻，共評估和分析了Medline以及其他數(shù)據(jù)庫的50余份學術文獻。此外，本研究還進行了20次半結構式訪談，訪談對象主要是與加強衛(wèi)生體系相關的一些組織的高級官員，包括全球基金、全球疫苗免疫聯(lián)盟、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署、挪威發(fā)展合作機構、日本政府、世界衛(wèi)生組織內部的幾個部門、世界銀行、多麗絲·杜克基金會、洛克菲勒基金會、哈佛大學、約翰霍普金斯大學、倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學院、全球發(fā)展中心等。每次訪談時間約為45～90分鐘。通過參考同行評議文獻以及滾雪球抽樣來選擇訪談對象，以接觸到盡可能多的全球衛(wèi)生組織的高級官員。本研究就一些常見問題訪談受訪者，如受訪者對于在全球范圍內加強衛(wèi)生體系所受到的關注程度有何見解等，并將訪談內容轉錄。本研究還采用了案例研究法，以更好地了解這一關注產(chǎn)生的過程。［13］

對內部文件、研究文獻及訪談資料進行分類，然后評判其因果關系的類型。同時制訂了加強衛(wèi)生體系的關注時間表，將證據(jù)在時間表中逐一列出，并對各種證據(jù)進行分組，以此評估各種證據(jù)的因果影響大小。本研究邀請了幾名熟悉加強衛(wèi)生體系歷史的外部評議人員參與，以確定其發(fā)展歷史及因果關系的準確性。

3 結果

3.1 證實各組織重視加強衛(wèi)生體系的證據(jù)

目前，許多全球衛(wèi)生組織都致力于加強衛(wèi)生體系，包括世界衛(wèi)生組織、世界銀行、八國集團、數(shù)個全球衛(wèi)生組織和私人基金會等（表1）。

表1 能夠證明相關衛(wèi)生組織重視加強衛(wèi)生體系的證據(jù)

3.1.1 世界衛(wèi)生組織

過去幾十年來，世界衛(wèi)生組織越來越重視加強衛(wèi)生體系。2000年的世界衛(wèi)生報告以衛(wèi)生體系的績效為主題，并引發(fā)了全球范圍內的大討論。［14-17］2005年世界衛(wèi)生組織召開了蒙特勒會議，開發(fā)了加強衛(wèi)生體系的通用框架。［18］此次會議還成立了“全球衛(wèi)生體系行動網(wǎng)絡”，這是一個分享衛(wèi)生體系加強理論與實踐做法的平臺。2009年在意大利政府資助下，世界衛(wèi)生組織召開了許多會議，以尋求增強全球衛(wèi)生行動與加強衛(wèi)生體系之間互補性的方法。［19］加強衛(wèi)生體系也是幾次世界衛(wèi)生組織地區(qū)部長級峰會的主題，世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)成員國于2008年6月起草了有關衛(wèi)生體系的《塔林憲章》，同年4月，非洲的成員國也發(fā)布了類似宣言。

為了更好的理解加強衛(wèi)生體系，世界衛(wèi)生組織提出了一個框架。該框架由六個要素組成:服務提供，合格的衛(wèi)生人員，良好的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，醫(yī)療產(chǎn)品，疫苗及技術的可及性，籌資、領導及管理。［20］這一定義為眾多全球衛(wèi)生計劃所采用，包括美國總統(tǒng)艾滋病緊急救援計劃、全球疫苗免疫聯(lián)盟及全球基金會等。［21］

此外，世界衛(wèi)生組織與其他參與者還積極推廣初級衛(wèi)生保健與全民健康覆蓋計劃，以此作為加強衛(wèi)生體系的基本理念。［22-23］世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在競選該職位期間，曾使用初級衛(wèi)生保健這一概念，使組織內的各個重點事項相互貫穿，并將初級衛(wèi)生保健作為2008年世界衛(wèi)生報告的主題。［24］2009年第62屆世界衛(wèi)生大會通過了包括加強衛(wèi)生體系在內的初級衛(wèi)生保健的決議。初級衛(wèi)生保健這一想法已醞釀數(shù)年，尤其是在世界衛(wèi)生組織美洲地區(qū)，初級衛(wèi)生保健對于該地區(qū)的重新崛起具有深遠影響，全民健康覆蓋成為2010年世界衛(wèi)生報告的主題。

3.1.2 世界銀行

世界銀行通過推行“衛(wèi)生部門改革及可持續(xù)籌資”項目為加強衛(wèi)生體系提供各種政策觀點。該項目自1997年全面啟動以來，已經(jīng)培養(yǎng)了大約20 000名改善衛(wèi)生體系績效方面的人才。［25］該課程內容以Roberts等人開發(fā)的框架為基礎，刊發(fā)于“Getting Health Reform Right:A Guide to Performance and Equity”一書中。［26］世界銀行于近期修訂的“衛(wèi)生、營養(yǎng)與人口”策略中，再次將加強衛(wèi)生體系作為重點，并通過重點分配資源以加強衛(wèi)生體系。［27］世界銀行將加強衛(wèi)生體系作為其優(yōu)勢項目，并推行了一項5年行動計劃，以改善加強衛(wèi)生體系與重點疾病干預之間的協(xié)同效應。世界銀行還與世界衛(wèi)生組織合作，開發(fā)了一套工具以對加強衛(wèi)生體系的效果進行評估。［28］此外，世界銀行與全球疫苗免疫聯(lián)盟、全球基金在衛(wèi)生體系籌資平臺計劃方面建立了合作關系。該籌資機制于2009年正式啟動，旨在增進國家衛(wèi)生規(guī)劃項目之間的協(xié)作，提高國際資源的使用效率。［29-30］

3.1.3 八國集團

八國集團的領導人已將加強衛(wèi)生體系提上議程。2008年，在會議主辦方日本政府的驅動下，八國集團領導人首次就加強衛(wèi)生體系展開討論，并就全球衛(wèi)生行動框架達成一致意見，將衛(wèi)生體系列為核心重點。［31］2009年八國集團峰會的主辦方意大利政府也同樣將加強衛(wèi)生體系提上議程，并為世界衛(wèi)生組織指導管理下的一項計劃提供資金支持。該計劃是為了在全球衛(wèi)生組織與加強衛(wèi)生體系之間建立良好的協(xié)作關系。2010年的八國集團峰會提到醫(yī)療衛(wèi)生領域要取得長足進步，必須加強衛(wèi)生體系。

3.1.4 私人基金會

私人基金會中，洛克菲勒基金會為加強衛(wèi)生體系提供了大量支持。2002年，洛克菲勒基金會發(fā)起了“衛(wèi)生人員聯(lián)合學習行動”計劃。該計劃引發(fā)了對衛(wèi)生人力資源危機的關注。［32-33］2008年該基金會又發(fā)起了關于私立醫(yī)療、電子醫(yī)療以及衛(wèi)生部門能力建設方面的項目。［34-36］2009年又將這些項目進一步發(fā)展為“衛(wèi)生體系變革行動計劃”，倡議對衛(wèi)生體系進行研究，并推廣全民健康覆蓋。［37］多麗絲·杜克基金會同樣支持加強衛(wèi)生體系，于2007年發(fā)起了資金為1億美元的“非洲衛(wèi)生行動計劃”。

3.1.5 全球衛(wèi)生行動計劃

三個主要的全球衛(wèi)生行動計劃——全球疫苗免疫聯(lián)盟、全球基金以及美國總統(tǒng)艾滋病緊急救援計劃——均為加強衛(wèi)生體系進行籌資（表2）。2007—2010年，全球疫苗免疫聯(lián)盟批準5.68億美元、實際支出3.15億美元的資金用于53個國家加強衛(wèi)生體系。［38］2008年用于加強衛(wèi)生體系的資金達到頂峰，為1.37億美元，占當年總資金支出的23%。全球基金于2005年批準了1.7億美元、實際支出0.83億美元用于加強衛(wèi)生體系，盡管這僅占其全部支出的5%以下，但已足夠說明其對加強衛(wèi)生體系的關注力度。2009—2010年，美國總統(tǒng)艾滋病緊急救援計劃為加強衛(wèi)生體系批準了5.2億美元。2009年，奧巴馬政府對其全球衛(wèi)生項目予以認可，發(fā)起“全球衛(wèi)生行動計劃”，強調通過加強衛(wèi)生體系來改善健康水平。

表2 全球三大衛(wèi)生計劃在加強衛(wèi)生體系方面的資金分配情況（美元）

3.2 引發(fā)關注的因素

3.2.1 問題流：確定存在衛(wèi)生人力資源危機

2002年在洛克菲勒基金會的支持下，“衛(wèi)生人員聯(lián)合學習行動計劃”啟動。2004年該計劃發(fā)布了研究報告:預計在全球范圍內缺乏400萬名衛(wèi)生人員，在撒哈拉以南的非洲地區(qū)，衛(wèi)生人員數(shù)量僅占全球的3%，而該地區(qū)所承受的疾病負擔卻占全球的25%。［39］該報告影響了一系列世界衛(wèi)生大會決議，包括衛(wèi)生人員遷移對衛(wèi)生體系的影響以及提高衛(wèi)生人員工作效率的決議。衛(wèi)生人力資源危機是2006年世界衛(wèi)生報告的主題。［40］為應對全球的衛(wèi)生人力資源危機，該計劃于2006年創(chuàng)建了“全球衛(wèi)生人力聯(lián)盟”。［41-42］并于2008年2月舉辦了首屆全球衛(wèi)生人力資源論壇，發(fā)布了衛(wèi)生人力資源全球行動方案。

3.2.2 問題流：全球衛(wèi)生行動計劃與衛(wèi)生體系之間的關系

全球衛(wèi)生組織之所以重視衛(wèi)生體系加強，主要基于兩方面的原因。一是這些組織已經(jīng)開始意識到，薄弱的衛(wèi)生體系會影響既定目標的實現(xiàn)（如艾滋病患者抗逆轉錄病毒藥物治療、兒童免疫推廣等）。二是全球衛(wèi)生行動計劃對于衛(wèi)生體系可能存在負面作用，對此已引發(fā)越來越多的批評，而這些組織對這些批評意見十分敏感。

全球疫苗免疫聯(lián)盟委員會分別于2003年和2004年開展了一系列研究，以探尋提升其免疫項目影響力的方法［43-45］，研究認為如果籌資或人力資源不足，會對免疫覆蓋率產(chǎn)生影響［44］，建議全球疫苗免疫聯(lián)盟將加強衛(wèi)生體系作為該組織的任務之一，以提高其免疫覆蓋率。［43，45］全球基金也面臨解決衛(wèi)生人力資源危機的需求。［46-47］Ooms等指出，如果無視該危機，那么在接受該基金支持的國家，會出現(xiàn)“有藥無醫(yī)”的情況。全球基金仿效全球疫苗免疫聯(lián)盟的做法，于2005年為加強衛(wèi)生體系提供獨立的資金支持。隨后幾年，由于實施狀況不佳，全球基金將其取消，但在2007年又重新恢復其獨立的資金供應。［2］

此外，全球衛(wèi)生行動計劃可能會對衛(wèi)生體系產(chǎn)生負面影響。全球衛(wèi)生研究人員認為，全球衛(wèi)生行動計劃正在導致衛(wèi)生體系分裂，扭曲國家衛(wèi)生重點，為低收入國家政府帶來不必要的報告和協(xié)作負擔。［48-49］有些批評人士甚至提出應成立一個統(tǒng)一的全球衛(wèi)生基金組織，以替代當前只針對某一具體疾病的全球基金。［2］發(fā)展中國家的領導人同樣擔心全球衛(wèi)生行動計劃與捐助者會給衛(wèi)生體系帶來破壞性影響，并扭曲國家的發(fā)展重點。Brugha等引用了一名官員對此問題的描述:“去年，我們花在全球基金會上的時間長達7個月，克林頓基金會為8個月……”。［50］盧旺達政府認為在衛(wèi)生領域的捐助資源分配不合理，并認為主要問題還在于其選擇的發(fā)展合作伙伴。［51］

無論是全球疫苗免疫聯(lián)盟還是全球基金，為加強衛(wèi)生體系所進行的籌資都備受爭議。［30］全球疫苗免疫聯(lián)盟委員會中的一些成員質疑加強衛(wèi)生體系的實踐意義，以及如何才能評價其效果。［52］全球基金委員會內部的主要爭議在于應該為加強衛(wèi)生體系單獨設立籌資款項，還是將其與三種疾病的款項進行整合。這兩個組織內部更深層次的爭議在于支持加強衛(wèi)生體系是否會改變組織的基本任務，正如全球基金的一名官員所述:“我們擔心如果為加強衛(wèi)生體系單獨設立款項，會改變基金會的原始使命……這幾乎占據(jù)了基金會的全部資源，而這些資源原本要用于艾滋病、結核病和瘧疾防治?！绷硪幻麃碜匀蛞呙缑庖呗?lián)盟的官員如此評論：“全球疫苗免疫聯(lián)盟本身是否應當參與加強衛(wèi)生體系，目前還存在爭議。很多委員會成員懷疑我們是不是越過了界限，其實加強衛(wèi)生體系應該由世界銀行或者其他地區(qū)性的投資銀行，或者是利用國內資源來進行?！?/p>

3.2.3 政策流：一直以來對衛(wèi)生的關注

在過去40多年，全球衛(wèi)生參與者在衛(wèi)生領域發(fā)展歷程中逐漸推廣了一種橫向定位的方法，使得加強衛(wèi)生體系這一戰(zhàn)略更像是各種舊觀點的組合，而并非是解決衛(wèi)生問題的一種新方法。

1978年的阿拉木圖宣言發(fā)起了初級衛(wèi)生保健運動，旨在通過建立衛(wèi)生體系，于2000年實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。［53］然而，這一目標的現(xiàn)實性卻備受爭議。［54-55］1979年，Walsh等提出了一種相對簡單的方法，以引起死亡的具體原因為重點，并將其稱之為“有選擇的初級衛(wèi)生保健”。

1980年世界銀行開始涉足衛(wèi)生領域。這一時期，新自由宏觀經(jīng)濟政策成為全球發(fā)展的主流政策，推動了許多發(fā)展中國家進行結構調整和衛(wèi)生部門改革。［56］世界銀行還提出了一種在國家層面上指導捐助者與政府之間開展衛(wèi)生相關業(yè)務的方法，稱為全系統(tǒng)方法（sector-wide approach，SWAp）。［57］這一方法強調當?shù)厮袡?、政府與捐助者之間的合作伙伴關系以及衛(wèi)生領域的整體全面發(fā)展，而非數(shù)量龐大的單個項目。［58］

20世紀90年代中期以前，在發(fā)展中國家涌現(xiàn)出大量以解決具體衛(wèi)生問題為目標的組織或公私合伙企業(yè)，全球疫苗免疫聯(lián)盟、全球基金、美國總統(tǒng)艾滋病緊急救援計劃這三大行動計劃均成立于這一時期。之所以形成這一局面，一方面是由于蓋茨基金會的建立，更加強調以技術為驅動力來發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生，并為那些以具體疾病為對象的組織提供數(shù)十億美元的資金支持。作為對此縱向策略的回應，加強衛(wèi)生體系的觀念應運而生。

3.2.4 政策流：衛(wèi)生體系研究政策群體的影響

衛(wèi)生體系研究人員的政策選擇同樣會影響這一關注，但這一群體在政策聯(lián)合方面存在困難。近年來，諸如“衛(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟”等發(fā)揮的作用日益明顯?！靶l(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟”以世界衛(wèi)生組織為基礎，積極推動全球的衛(wèi)生參與者將加強衛(wèi)生體系作為改善健康結果的必要途徑。［59-60］在墨西哥和馬里舉辦的以衛(wèi)生研究為主題的部長級論壇，普遍呼吁增強衛(wèi)生體系方面的研究。2010年，世界衛(wèi)生組織召開了首屆全球衛(wèi)生體系研究大會，推動知識共享。衛(wèi)生政策與體系研究人員針對該領域制定了研究計劃，并撰寫了相關論文。［61-63］

3.2.5 政治流：實現(xiàn)千年發(fā)展目標的壓力

問題流及政策流的發(fā)展與加強衛(wèi)生體系直接相關。此外，政治流內部的力量也會對這一關注產(chǎn)生影響。2001年世界各國一致通過了千年發(fā)展目標，具體實現(xiàn)期限為2015年。千年發(fā)展目標已成為全球發(fā)展的框架，并影響國家層面政策重點的設定。［64］全球衛(wèi)生組織認為如果沒有強大的衛(wèi)生體系，一些與衛(wèi)生有關的目標將很難實現(xiàn)。

在千年發(fā)展目標當中，有三個與衛(wèi)生有關，分別為降低兒童死亡率、降低孕產(chǎn)婦死亡率以及與傳染病作斗爭。2005年，全球衛(wèi)生參與者認為許多低收入國家不能循著正確的進程以實現(xiàn)與衛(wèi)生有關的千年發(fā)展目標。［65-68］為何進展緩慢？一位受訪者認為:“目標很好，我們也可以防止任何一位艾滋病患者死亡，因為我們可以對其進行抗逆轉錄病毒治療，但藥物的可及性差，由于物流、采購等配套措施不到位，這些藥物無法送達有需要的地區(qū)。”也有幾項研究將進展緩慢的原因歸結為薄弱的衛(wèi)生體系。［67，69-71］Travis等認為，很多參與者都贊同將某一具體的疾病設置為優(yōu)先重點，通過實施具體措施，完成千年發(fā)展目標的同時，衛(wèi)生體系也將得到加強。［71］由于在實現(xiàn)與衛(wèi)生有關的千年發(fā)展目標方面進展緩慢，因此建立了衛(wèi)生體系籌資平臺計劃。該計劃要顛倒這種因果關系:即首先應當加強衛(wèi)生體系，然后才有可能實現(xiàn)與衛(wèi)生相關的千年發(fā)展目標。

3.2.6 政治流：《巴黎宣言》強調橫向策略

除了千年發(fā)展目標外，其他外部影響因素還包括:在21世紀初期，捐助者的捐助領域出現(xiàn)分散化，這一局面日益令人擔憂。因此，2005年發(fā)布了《巴黎宣言》［72］，在主要雙邊及多邊捐助者、聯(lián)合國機構、國家政府及其他機構的支持下，《巴黎宣言》承諾會對捐助者的捐助予以協(xié)調，將捐助與國家政府的重點項目相結合，與加強衛(wèi)生體系的整體發(fā)展方式保持一致。衛(wèi)生體系籌資平臺計劃將《巴黎宣言》作為行動基礎。

3.2.7 三種源流匯合

如前所述，當問題流、政策流及政治流交匯時，在政策企業(yè)家的推動下，現(xiàn)實問題就會被列入政策議程。在全球重視加強衛(wèi)生體系這一層面，交匯的過程更為復雜。八國集團、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、各個私人基金會、公私合作企業(yè)代表了各自不同的利益。多源流模式會對以下內容產(chǎn)生影響:政治發(fā)展（尤其是實現(xiàn)千年發(fā)展目標所面臨的壓力）；政策動態(tài)（包括現(xiàn)有各個組織的橫向策略）；問題（實現(xiàn)組織既定目標進展緩慢）；政策企業(yè)家在促使這些源流交匯方面發(fā)揮了重要作用。但不同的組織，其具體交匯的過程存在差別。

3.3 限制關注的因素

過去幾十年來，盡管全球衛(wèi)生組織不斷增強對加強衛(wèi)生體系的關注，但政策流、問題流和政治流內部存在的問題限制了這種關注的可持續(xù)性。

3.3.1 政治流：全球金融危機以及整體籌資水平的不穩(wěn)定

由于全球金融危機的影響，捐助者為加強衛(wèi)生體系所提供的資金低于預期。［30，73］美國的債務削減談判使得從奧巴馬政府的全球衛(wèi)生行動計劃中難以獲得足夠的資金支持。全球衛(wèi)生組織的策略重點搖擺不定，而對加強衛(wèi)生體系的重視能否真正改變這種不穩(wěn)定狀況還不確定。此外，盡管捐助者認同加強衛(wèi)生體系，但其針對加強衛(wèi)生體系所提供的籌資并沒有快速增長（圖1）。2004—2009年，為加強衛(wèi)生體系所提供的籌資年均增長率為7.1%，明顯低于整體衛(wèi)生及人口的籌資增長率（13.1%），僅略高于捐助者捐助資金總額的增長率（6.2%）。1998—

2009年，用于加強衛(wèi)生體系的資金占衛(wèi)生及人口總籌資的百分比從63.5%降至27.6%，而艾滋病以及其他傳染病防治的資金比例上升至50%以上。

圖1 各衛(wèi)生領域的籌資情況

3.3.2 政策流：缺少解決方案，政策群體分散化

另一個影響可持續(xù)性的因素是解決這一問題的證據(jù)基礎比較薄弱。［59-60，74-75］《柳葉刀》雜志曾經(jīng)以“衛(wèi)生體系”為主題進行征稿，但反響較差。［76］2004年和2008年以衛(wèi)生體系研究為主題的部長級會議均指出，缺少政策方案是其關鍵問題。［76-77］一名長期參與衛(wèi)生體系研究的世界衛(wèi)生組織官員認為:“理解水平的差異、證據(jù)的復雜性、措施的力度、戰(zhàn)略的可信程度以及加強衛(wèi)生體系的干預手段仍處于非常原始的狀態(tài)。我們在這些方面沒有取得更快的進展，這十分令人沮喪……”。

之所以出現(xiàn)這種情況，主要有以下幾個原因:一是長期以來用于衛(wèi)生體系研究的資金不足。［60］Travis等人指出，衛(wèi)生體系研究往往被視為“空洞、乏味、庸俗”的，而其它研究領域，如藥物研發(fā)，卻被視為“卓越、有科技含量”的。二是加強衛(wèi)生體系涉及對多種復雜因素的管理，這些因素不僅是動態(tài)的，而且相互聯(lián)系，如治理、籌資、人力資源、信息管理等。而解決方案又取決于具體的現(xiàn)實情境。三是政策群體無法形成有凝聚力的聯(lián)盟，如果結成緊密聯(lián)盟，可以通過集體行動，促進對加強衛(wèi)生體系的重視，并加強對這方面的研究。部分被訪談者認為:“現(xiàn)在的狀況十分分散和零亂……對任何一個群體都沒有歸屬感。”“他們不能把自己視為同一個群體……目前這個群體非常多樣化，我認為他們需要達成身份共識，把自己放在同一個群體中?！?/p>

3.3.3 問題流：定義分歧

由于政策群體的分散化，導致在測量加強衛(wèi)生體系進展的指標方面未達成統(tǒng)一共識。［75，78-79］此外，定義分歧會對政策的實施及評估產(chǎn)生影響。不同的參與者在加強衛(wèi)生體系方面所采取的行動具有很大差別［74，78］，這很可能使加強衛(wèi)生體系僅僅成為一個概念，每當推進既定組織目標的實現(xiàn)時，才會提及衛(wèi)生體系的加強。但衛(wèi)生體系的加強在概念上模糊不清，也可能會贏得不同類別人員的支持。正如一位受訪者所言:“為了獲取更多的支持，就需要這個概念模糊一點?！?/p>

4 結論

過去幾十年來，對加強衛(wèi)生體系的關注程度顯著提高，從問題流、政策流與政治流方面，都能夠較好地說明這一關注提高的原因:（1）問題流:擔心全球衛(wèi)生組織會給衛(wèi)生體系產(chǎn)生負面影響；如果沒有強有力的衛(wèi)生體系，這些組織可能無法實現(xiàn)既定組織目標；（2）政策流:衛(wèi)生體系方面的政策群體已經(jīng)制定了政策方案來加強衛(wèi)生體系；（3）政治流:在實現(xiàn)與衛(wèi)生有關的千年發(fā)展目標方面進展緩慢。

盡管對加強衛(wèi)生體系的關注程度顯著提高，但也不能過于夸大。一些組織雖然增加了對加強衛(wèi)生體系的資金投入，但可能只停留在口頭承諾層面，捐助者的總體捐助水平并沒有實質性的提升。此外，加強衛(wèi)生體系的群體還有待發(fā)展成為強有力的政治力量，進一步提高對加強衛(wèi)生體系的重視程度。哪些措施有利于加強衛(wèi)生體系，這方面的證據(jù)基礎仍然十分薄弱。特別需要說明的是，全球衛(wèi)生組織中的一些參與者之所以重視加強衛(wèi)生體系，是由于擔心其既定目標無法實現(xiàn)，而并非認為加強衛(wèi)生體系是改善貧困人口健康結果的最佳戰(zhàn)略。

衛(wèi)生體系存在于各個國家，加強衛(wèi)生體系這一議程的前景最終還是取決于國家層面上的動態(tài)因素。但是國際層面的參與者會影響國家議程，控制相關資源并提供一些政策理念。由于這些國際力量的未來決策會對加強衛(wèi)生體系的未來發(fā)展產(chǎn)生影響，因此應進一步監(jiān)測他們的行為。

致謝

感謝洛克菲勒基金會提供的資金支持，感謝所有接受訪談的人員。

利益沖突

本文與任何組織和個人沒有利益沖突。

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The emergence of global attention to health system s strengthening

Tamara Hafner，Jeremy Shiffman
Department of Public Administration and Policy，American University，Washington，DC 20016，USA

After a period of proliferation of disease-specific initiatives，over the past decade and especially since 2005 many organizations involved in global health have come to direct attention and resources to the issue of health systems strengthening.We explore how and why such attention emerged.A qualitativemethodology，processtracing，was used to construct a case history and analyze the factors shaping and inhibiting global political attention for health systems strengthening.We find that the critical factors behind the recent burst of attention include fears among global health actors that health systems problems threaten the achievement of the health-related Millennium Development Goals，concern about the adverse effects of global health initiatives on national health systems，and the realization among global health initiatives that weak health systems present bottlenecks to the achievement of their organizational objectives.While a variety of actors now embrace health systems strengthening，they do not constitute a cohesive policy community.Moreover，the concept of health systems strengthening remains vague and there is aweak evidence base for informing policies and programmes for strengthening health systems.There are several reasons to question the sustainability of the agenda.Among these are the global financial crisis，the history of pendulum swings in global health and the instrumental embrace of the issue by some actors.

Health systems strengthening；Political priority；Global health

R197

Adoi：10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.011

2013-04-20

2013-06-08

（編輯 趙曉娟）

洛克菲勒基金會項目（2008PSH 218）

Tamara Hafner，女，美國大學公共管理與政策系助理教授，主要研究方向為全球衛(wèi)生政策。E-mail:hafner＠american.edu

本文英文原文參見Health Policy and Planning 2013，28（4）:41-50，

10.1093／heapol／czs023，略有刪減。