公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革初探
——以北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院為例

馬曉靜楊肖光 陳 瑤 代 濤

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革初探
——以北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院為例

馬曉靜?楊肖光 陳 瑤 代 濤

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：分析公立醫(yī)院引入民營化管理對改善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和績效變化情況，并提出相關(guān)政策建議。方法：采用案例研究方法，通過焦點組訪談、個人深度訪談、問卷調(diào)查等，分析北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院改革的做法與效果。結(jié)果：門頭溝區(qū)醫(yī)院2010年引入社會資本后法人治理結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，主要包括：建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立政府、監(jiān)事會、第三方評估的多元監(jiān)管體系和醫(yī)院績效考核指標體系，實施醫(yī)院內(nèi)部綜合績效考核制度，建立多元化投入機制等。結(jié)論與建議：改革后，醫(yī)院在決策權(quán)、市場準入程度、問責機制、剩余索取權(quán)、社會功能等方面均發(fā)生改變，取得了初步效益，但也面臨著一定的體制約束。公立醫(yī)院治理機制改革需要創(chuàng)造良好的外部政策環(huán)境，進一步優(yōu)化內(nèi)部管理機制與考核制度，并注意在引入社會資本過程中保證提供服務的公益性。

公立醫(yī)院改革；治理機制；民營化管理

公立醫(yī)院治理機制改革是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。完善的治理機制有助于理順政府與公立醫(yī)院之間權(quán)責關(guān)系，改進公立醫(yī)院治理環(huán)境和激勵與監(jiān)管機制，使政府、社會和公立醫(yī)院目標相一致。當前我國公立醫(yī)院多為事業(yè)單位管理體制，在決策權(quán)、投入與籌資、績效激勵機制、社會公益性等方面與市場經(jīng)濟體制的要求不相適應，一定程度上影響了公立醫(yī)院運行和衛(wèi)生體系的均衡發(fā)展，難以充分滿足居民健康需求。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，許多地方積極探索法人治理結(jié)構(gòu)改革的實現(xiàn)途徑。北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院引入民營化管理改善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是典型案例之一。門頭溝區(qū)醫(yī)院是門頭溝區(qū)醫(yī)療中心和唯一一所二級甲等綜合醫(yī)院，改革前面臨基礎設施老化、醫(yī)療技術(shù)水平落后、運行效率低下、冗員過多、運行機制缺乏活力、醫(yī)生積極性不高和優(yōu)秀人才流失嚴重等問題。2010年8月，區(qū)政府開始引入社會資本和現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，采用購買管理服務的形式對區(qū)醫(yī)院進行改革，在不改變醫(yī)院公益職能、國有資產(chǎn)性質(zhì)、員工身份和福利待遇的前提下進行法人治理機制改革。主要做法包括:組建理事會、監(jiān)事會和管理團隊，初步形成法人治理結(jié)構(gòu)；建立政府、監(jiān)事會、第三方評估的多元監(jiān)管體系和公立醫(yī)院績效考核指標體系，考核結(jié)果與職工薪酬掛鉤；引入社會資本，建立多元化投入機制；從人才引進、學科建設、國際化管理標準三個方面提高醫(yī)院的服務能力與服務質(zhì)量，特別是與鳳凰集團直營醫(yī)院的15名專家采取多點執(zhí)業(yè)等形式實現(xiàn)人力資源共享。

本研究通過梳理門頭溝醫(yī)院改革的思路與做法，從醫(yī)院決策權(quán)、剩余索取權(quán)、市場準入程度、問責機制、社會功能五個方面分析改革后醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的變化，以及這些變化對醫(yī)院組織績效的影響，并提出相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分別于2011年6月和2012年7月對門頭溝區(qū)醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革進行了跟蹤性現(xiàn)場調(diào)查，資料主要來源于當?shù)馗母镎呶募?、區(qū)醫(yī)院改革的相關(guān)工作總結(jié)、當?shù)匦l(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者定性訪談和醫(yī)院問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

采用案例研究方法，對門頭溝區(qū)醫(yī)院改革的背景、歷程、做法、改革后的效果進行分析，主要包括:（1）焦點組訪談。通過對衛(wèi)生行政管理人員和醫(yī)務人員進行焦點組訪談，了解不同利益相關(guān)者對改革的看法和改革過程中存在的問題等。（2）個人深度訪談。通過對醫(yī)院院長進行個人深度訪談，了解改革政策的執(zhí)行情況、執(zhí)行中存在的問題、改革后醫(yī)院行為的變化等。（3）問卷調(diào)查。通過機構(gòu)問卷調(diào)查，了解改革前后醫(yī)院運營狀況的變化。

1.3 分析框架

“法人治理”的概念源于公司治理，是以權(quán)力分工、相互制衡、效率與責任并重為理念，為保障和增加財產(chǎn)所有者利益而形成的一種契約關(guān)系和制度結(jié)構(gòu)。剩余索取權(quán)、決策與管理權(quán)、績效評價機制以及問責機制是法人治理的核心要素。公立醫(yī)院作為政府舉辦的提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織，除了一般法人機構(gòu)的運行與管理特點外，還具有維護基本醫(yī)療服務供給的公平性與公益性等社會目標。因此公立醫(yī)院法人治理機制的理念和設計也與企業(yè)公司有所差別。

較有影響力的公立醫(yī)院治理機制理論模型來自世界銀行提出的Preker-Harding模型，將醫(yī)院組織性質(zhì)分為四種不同形式:預算制、自主化、法人化和私有化，并從五個方面提出了影響組織行為的關(guān)鍵因素:即決策權(quán)、市場準入程度、剩余索取權(quán)、問責機制、社會功能。［1-2］這一分析框架以公立醫(yī)院外部約束強度的變化為主線，指出了決策、利益分配、管理問責等關(guān)鍵影響因素，對于分析從單位制向法人制轉(zhuǎn)型過程中的中國公立醫(yī)院具有很好的借鑒作用。本研究基于Preker-Harding模型，分析門頭溝區(qū)醫(yī)院改革前后影響組織行為的決策權(quán)、剩余索取權(quán)等關(guān)鍵因素的變化情況，并以此為基礎對我國公立醫(yī)院治理機制改革的深層次問題進行初步探討。

2 結(jié)果

2.1 改革后醫(yī)院運營狀況分析

2.1.1 服務效率和費用

改革后門頭溝區(qū)醫(yī)院服務效率有所提升。2011年平均住院日較2010年降低2.1天，同時較市區(qū)同級醫(yī)院平均住院日低1.4天；2011年醫(yī)院醫(yī)師日均診療人次較2010年上升0.3人次，但與市區(qū)同級醫(yī)院仍有較大差距（表1）。

改革后醫(yī)院次均門診費用上升、住院費用有所下降。其中，2011年次均門診費用較2010年上升10.85%，平均住院費用較2010年下降7.4%，但次均門診、住院費用均明顯高于市區(qū)同級醫(yī)院。2011年醫(yī)院門診和住院的平均藥占比較2010年均有所下降，且均低于市區(qū)同級醫(yī)院平均水平（表1）。

表1 門頭溝區(qū)醫(yī)院與市級同級醫(yī)院服務效率和費用

2.1.2 收支

從收入情況來看，改革之初，門頭溝區(qū)政府加大了對醫(yī)院基礎設施建設的財政投入，2010年財政收入較2009年增長了242%，2011年與2009年持平。改革后2011年醫(yī)院醫(yī)療收入和藥品收入都有所增長，其中醫(yī)療收入增長率較2010年增加了9.67%，藥品收入增長率較2010年下降了3.07%。改革后醫(yī)院人均年收入保持增長趨勢，2011年人均年收入7.52萬元，較2010年增長了10.75%（表2）。

表2 2009—2011年門頭溝區(qū)醫(yī)院收支情況

從支出狀況來看，改革后的2011年，醫(yī)院醫(yī)療支出、藥品支出和工資福利支出較改革前的2010年都有所增加，但各項支出的增長率均低于改革前（表2）。

2.1.3 質(zhì)量

改革后住院危重病人搶救成功率、出入院診斷符合率、院內(nèi)感染率、MRI檢查陽性率等指標都有所改善（表3），一定程度上表明醫(yī)院引入國際化管理標準和優(yōu)秀技術(shù)人才有利于提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

表3 2009—2011年門頭溝區(qū)醫(yī)院服務質(zhì)量變化情況

2.2 影響醫(yī)院行為的因素變化情況

2.2.1 決策權(quán)下放

決策權(quán)是指醫(yī)院運行和管理的決策權(quán)，包括對戰(zhàn)略管理、采購、財務管理、人力資源管理、臨床和行政管理等方面的決策權(quán)。改革后，門頭溝區(qū)委、區(qū)政府繼續(xù)保留區(qū)醫(yī)院的國有資產(chǎn)所有權(quán)和事業(yè)單位相關(guān)管理職能，而將醫(yī)院決策權(quán)下放給醫(yī)院理事會，由其行使醫(yī)院運行的重大決策，如發(fā)展方向規(guī)劃、院級領(lǐng)導任命、投資建設等（表4）。

表4 改革前后決策權(quán)配置變化情況

2.2.2 市場準入程度增加

市場準入程度涉及醫(yī)院在多大程度上從市場中獲得收入，而非依賴直接預算籌資。門頭溝區(qū)醫(yī)院改革后政府財政補助收入所占比例下降，同時醫(yī)院引入社會資本，鳳凰集團一期投入7 500萬元，以政府購買服務的形式回收投資，并承擔相應的投資風險。在人力資源管理方面，鳳凰集團直營醫(yī)院的15名專家實行多點執(zhí)業(yè)，一定程度上體現(xiàn)了市場化的醫(yī)務人員流動機制。

2.2.3 剩余索取權(quán)增加

剩余索取權(quán)是醫(yī)院管理層對醫(yī)院收支結(jié)余支配權(quán)的大小。改革后醫(yī)院的收支結(jié)余除了提取事業(yè)基金和公用基金之外，一方面用于支付鳳凰集團管理費，另一方面用于分期償還鳳凰集團前期投資。年度管理費為固定基數(shù)乘以年度考核評價總完成度，每年約300萬元，但前提是在有收支結(jié)余情況下進行提取。與此同時，醫(yī)院還制定了《人事制度管理實施方案》，取消人員工資總額限制，確保職工收入穩(wěn)步提高。

2.2.4 問責機制不斷完善

醫(yī)院改變了以往日常運營和績效由衛(wèi)生局統(tǒng)一監(jiān)管的做法，建立了包括區(qū)政府、醫(yī)院監(jiān)事會、第三方機構(gòu)和社會監(jiān)督組成的多方監(jiān)督管理體系，考核結(jié)果與醫(yī)院管理費用掛鉤。其中，由衛(wèi)生局、財政局、藥監(jiān)局、民政局等政府相關(guān)部門組成考核評價領(lǐng)導小組，辦公室設在衛(wèi)生局，負責組織、協(xié)調(diào)、匯總醫(yī)院的考核評價工作。監(jiān)事會負責院內(nèi)績效考核的整體協(xié)調(diào)組織工作；聘請具備證券從業(yè)資格的會計師事務所獨立實施評價工作。監(jiān)事會向考核評價領(lǐng)導小組提交年度審計報告和運營監(jiān)管報告。第三方評估機構(gòu)負責考核評價標準設計；確定抽樣調(diào)查范圍和實施時間；組織實施數(shù)據(jù)的采集、分析并撰寫評價報告，上交考核評價領(lǐng)導小組?？己藱?quán)重中政府部門占30%，監(jiān)事會占30%，第三方評估機構(gòu)占40%。考核內(nèi)容兼顧公益性和效率。

2.2.5 社會功能更加清晰

政府購買的管理服務還包括相關(guān)的社會功能:如突發(fā)事件應急處置、醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、義診、健康宣傳教育等。這些社會功能均納入醫(yī)院績效考核體系，使之更加明晰、量化和可考核。

3 討論與建議

3.1 改革過程體現(xiàn)了政府主導下的公立醫(yī)院法人治理機制探索

門頭溝區(qū)醫(yī)院治理機制改革較為系統(tǒng)，在治理結(jié)構(gòu)、投入機制、內(nèi)部管理等方面均有所突破。

首先，改革符合各方利益，阻力較小。區(qū)政府的改革意愿明顯，進行了較大程度的權(quán)力下放，同時行使應盡的出資和監(jiān)管責任，給予改革充分的支持。鳳凰集團作為投資方，能夠提供醫(yī)院發(fā)展所需的資金和管理制度，也符合醫(yī)院職工的利益。

其次，在政府主導的多元化投入機制方面進行了有益探索。門頭溝區(qū)政府與民營資本合作，通過債權(quán)融資的方式，籌集醫(yī)院建設發(fā)展所需要的資金，這一模式下，民營資本獲取的是購買服務的管理費用和投資本金的回收，政府對公立醫(yī)院的日常投入保持穩(wěn)定增長，因此并不影響公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務的核心職能。

第三，治理機制改革體現(xiàn)了從預算制向法人治理機制發(fā)展的趨勢。在治理結(jié)構(gòu)設計中，各方權(quán)責明晰，政府權(quán)力下放，院長權(quán)力上收，決策權(quán)主要集中于理事會，有效提高了公立醫(yī)院決策的科學性和運行效率。治理結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變的一個突出表現(xiàn)是建立了職業(yè)化、專業(yè)化的院長管理制度，取消了院長行政級別，建立理事會領(lǐng)導下的院長負責制，并由具有豐富醫(yī)院管理經(jīng)驗和先進管理理念的職業(yè)經(jīng)理人出任院長，使得醫(yī)院在組織文化建設、效率提升和患者滿意度方面都有了較大改善，提升了醫(yī)院的管理能力。

第四，在內(nèi)部管理方面，通過建立多元化的考核體系，管理者的目標被轉(zhuǎn)換成可測量的績效標準，在競爭基礎上分配資本性投入，以此來改善財務狀況和償還債務。在人事制度方面政府將用人權(quán)下放給醫(yī)院，醫(yī)院可以自行招聘員工，盤活編制存量，建立能上能下、能進能出的用人機制，從而培養(yǎng)和引進了優(yōu)秀的人才。管理層和員工的聘任和薪酬直接與績效掛鉤，有效實現(xiàn)了問責。

3.2 法人治理機制的建立和完善仍面臨諸多挑戰(zhàn)

公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)改革是一項系統(tǒng)工程，需要各種系統(tǒng)性要素的相互配合，以及不同部門各項配套政策共同予以推進。因此，盡管門頭溝區(qū)醫(yī)院進行了較大幅度的改革，但在投入機制、人事制度、人員流動等方面仍保留了很多事業(yè)單位體制的特征?？梢哉f，當前的改革仍處于過渡階段，需要在現(xiàn)有改革路徑下繼續(xù)完善。

首先，當前較為突出的問題是人才引進的體制性壁壘。一些優(yōu)秀骨干人才受制于事業(yè)編制，與原單位簽訂了長期合同，離職需要賠付大量的違約金，且人事檔案無法調(diào)入，造成引進困難。目前事業(yè)單位人員招聘形式還主要是采取政府人事部門統(tǒng)一招考，也限制了醫(yī)院對人才的自主選擇權(quán)?？梢?，如果外圍的行政體制與人事制度不進行改革，醫(yī)院只做內(nèi)部調(diào)整，則無法達到各方利益的平衡，目前的改革成果也將難以鞏固和持續(xù)。

其次，投入與利益分配機制方面，鳳凰集團與門頭溝區(qū)政府合作的投資回報是獲得管理費用和盡快收回投資基金，而獲得管理費用的前提是醫(yī)院存在收支結(jié)余，若僅以此為導向，則有可能造成合作方更側(cè)重于提高醫(yī)院業(yè)務收入而忽略了社會公益性，因此區(qū)政府在績效考核中加入了公益性指標，并且與投資回報直接掛鉤。同時，從2011年的數(shù)據(jù)來看，改革后區(qū)醫(yī)院藥品收入占總收入比例有所提高，次均門診費用出現(xiàn)上升趨勢，平均住院費用雖然有所下降，但仍高于市區(qū)同級醫(yī)院，可見區(qū)醫(yī)院在費用控制方面仍然存在一定的問題，如何更好的利用績效考核和績效管理合同這兩個治理和問責工具，對于區(qū)政府仍然存在一定的挑戰(zhàn)。

3.3 深化改革的建議

門頭溝區(qū)醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)探索，對于理順醫(yī)院與政府關(guān)系、完善籌資與管理機制等問題具有借鑒意義。目前改革的結(jié)構(gòu)調(diào)整與機制轉(zhuǎn)變已經(jīng)初步完成，而效果仍有待觀察。在醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院治理機制改革還需要在外部環(huán)境、公益性和績效考核等方面持續(xù)改進。

首先，公立醫(yī)院改革需要外部行政體系的改革予以配合。門頭溝區(qū)醫(yī)院改革得到了當?shù)卣拇罅χС?，但是也遇到一些問題，如由于編制問題阻礙了人才的自由流動。單純的內(nèi)部調(diào)整無法從根本上解決當前制約公立醫(yī)院政策發(fā)展的投入、人力資源和服務效率等問題，也無法達到各方利益的平衡。

其次，引入多元化籌資機制應以不改變公益性目標為前提。門頭溝區(qū)政府與民營資本合作，通過債權(quán)融資的方式，籌集醫(yī)院建設發(fā)展所需要的資金，在這一合作模式中，作為出資方的民營資本為盡早完成資本投入的回收，進一步提高員工收入，有可能會更加追求醫(yī)院利潤的增加，從而偏離公益性目標。因此，可以考慮民營資本的投入應采取債權(quán)而非股權(quán)的形式。債權(quán)形式類似于借款，通過專業(yè)人員的風險評估，計算投資回報率，通過一定的周期向民營資本償還建設債務，而不是需要投資回報的股權(quán)投資。同時應注意多元化籌資不應減弱政府繼續(xù)履行出資人的責任。政府對公立醫(yī)院的目標規(guī)劃應該更加明確，投入機制應該保持穩(wěn)定和可持續(xù)，防止公立醫(yī)院盲目追求經(jīng)濟利益和投資回報。

第三，考核機制應進一步完善。從管理角度看，法人治理機制對于具體考核標準的制定、權(quán)重的界定以及監(jiān)管的技術(shù)性等有較高的要求。同時，作為公立醫(yī)院，區(qū)政府在績效考核中也加入了公益性指標，并且與投資回報直接掛鉤。雖然目前的績效考核體系已經(jīng)非常全面，但在實踐中需要避免考核主體復雜帶來的指標體系過多、各方考核的權(quán)重分配不合理等問題，真正發(fā)揮考核的激勵和約束作用。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項目和國家衛(wèi)生計生委給予課題的支持；感謝北京市衛(wèi)生局郭積勇副局長、醫(yī)改辦高星主任的幫助以及門頭溝區(qū)醫(yī)院、門頭溝區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導在現(xiàn)場調(diào)研過程中的協(xié)助；感謝參與調(diào)研的研究人員和研究生付出的辛勤勞動。

［1］Preker Alexander S.，Harding April.衛(wèi)生服務提供體系創(chuàng)新:公立醫(yī)院法人化［M］.北京:中國人民大學出版社，2011.

［2］黃二丹，李衛(wèi)平.我國公立醫(yī)院主要改革模式評價［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（9）:5-12.

［3］李軍考斯.第三路徑:見證門頭溝區(qū)醫(yī)院改革［M］.北京:中央廣播電視大學出版社，2012.

［4］李衛(wèi)平，黃二丹，龍江.調(diào)動院長積極性完善公立醫(yī)院自主化——成都武侯區(qū)人民醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（8）:9-12.

［5］孟慶躍.衛(wèi)生人員行為與激勵機制［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（10）:1-2.

The reform of corporate governance structure of public hospitals:A case study of M entougou District Hospital in Beijing

MA Xiao-jing，YANG Xiao-guang，CHEN Yao，DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objectives:To analyze the reform of corporate governance structure of public hospitals after the introduction of the privatization management of Mentougou District Hospital in Beijing.We observed changes in the organization’s performance，andmade several proposals.Methods:We analyzed the background，process，and effects of the reform in Mentougou District Hospital.The data sources included in-depth interview，focus group discussion and questionnaires.Results:Themain approaches of the reform included establishing a corporate governance structure，establishingmultiple regulatory systems and public hospital performance evaluation indicators，and establishing a supervisory board and third-party assessment.A comprehensive performance appraisal system and diversified investmentmechanism were also established.Conclusion:Through reform，hospital decision-making power，market entry，accountability mechanisms，residual claims，and social functions have changed and achieved some positive results. However，reform has also been hampered by certain institutional constraints.The reform of public hospital governance mechanisms need a favorable external institutional and policy environment and internalmanagementmechanism and evaluation systems need to be optimized.Particular emphasis need to be placed on introducing social capital to ensure public welfare.

Public hospital reform；Governancemechanism；Privatization management

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.005

2013-07-05

2013-08-01

（編輯 趙曉娟）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價研究”；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測與評價研究”

馬曉靜，女（1981年—），助理研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理。E-mail:ma.xiaojing＠imicams.ac.cn

代濤。E-mail:daitao＠imicams.ac.cn