醫(yī)療集團改革實施效果研究
——以江蘇省某市為例

陳 瑤代 濤 馬曉靜

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

醫(yī)療集團改革實施效果研究
——以江蘇省某市為例

陳 瑤?代 濤 馬曉靜

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：以江蘇省某市為例，分析公立醫(yī)院改革試點中構(gòu)建醫(yī)療集團的改革效果。方法：收集該市兩個醫(yī)療集團內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在改革前后（2009年和2011年）的相關(guān)數(shù)據(jù)，進行描述性統(tǒng)計分析。結(jié)果：實體整合醫(yī)療集團的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位控制和人力資源發(fā)展的程度均優(yōu)于虛擬整合醫(yī)療集團；前者醫(yī)院提供服務占集團內(nèi)總服務量的比例增長較慢，醫(yī)院醫(yī)生更愿意向社區(qū)轉(zhuǎn)診患者；兩個醫(yī)療集團醫(yī)療費用水平均低于全國平均水平。結(jié)論：實體整合的醫(yī)療集團更有利于優(yōu)化資源配置，完善基本醫(yī)療保險制度對于促進分級診療有重要作用，但集團內(nèi)激勵約束機制尚未完全統(tǒng)一，與國際上一體化整合做法相比仍有差距；建議實體整合的醫(yī)療集團應建立利益共享的分配機制，虛擬整合醫(yī)療集團應加強契約關(guān)系；給予當?shù)鼐用襁x擇的權(quán)利，促進醫(yī)療集團之間的有序競爭。

醫(yī)療集團；改革；效果

醫(yī)療集團是指以一家或少數(shù)醫(yī)院為核心，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或相關(guān)機構(gòu)為外圍，通過產(chǎn)權(quán)、資金或契約等方式聯(lián)結(jié)的健康服務組織聯(lián)合體。［1］按照聯(lián)結(jié)方式，可分為實體整合和虛擬整合。實體整合是指服務提供者以資產(chǎn)和所有權(quán)整合為基礎，形成一個獨立法人機構(gòu)，對機構(gòu)內(nèi)資源統(tǒng)一管理和調(diào)配；虛擬整合是指以技術(shù)和管理等衛(wèi)生系統(tǒng)要素為紐帶，服務提供者通過簽訂契約組建集團，在沒有共同持有資產(chǎn)和所有權(quán)下分享資源。［2］自20世紀80年代以來，我國醫(yī)療集團經(jīng)歷了萌芽、興起、迅速發(fā)展等階段，改革的動因多為提高市場競爭力和規(guī)模擴張；新一輪醫(yī)改啟動后，為了促進分級診療和控制醫(yī)院單體擴張，大多數(shù)公立醫(yī)院試點城市開展了由政府主導的醫(yī)療集團改革。比較和分析不同類型醫(yī)療集團的實施效果將有利于厘清影響醫(yī)療服務體系整體效率和產(chǎn)出的主要因素，明晰促進醫(yī)療衛(wèi)生服務連續(xù)性和綜合性的有效措施。

既往研究主要從定性角度分析醫(yī)療集團的形成動因、聯(lián)結(jié)紐帶類型、組織架構(gòu)和存在問題等［3-4］，除對上海市10家托管整合的公立醫(yī)院進行成本分析的研究外［5］，從實證角度分析以資產(chǎn)為紐帶整合的醫(yī)療集團改革效果的研究較少。學者們的主要觀點是醫(yī)療集團須涉及產(chǎn)權(quán)和內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革，才能保證良好運行；以技術(shù)為紐帶的松散聯(lián)合可以開展一些有效的合作，但因為并未變動其原有的組織體系和運作機制，對實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀政策缺乏積極性［6］，這些結(jié)論與國外學者通過大量實證研究論證的結(jié)果基本相符［7-8］，但在國內(nèi)缺少實證支撐。

江蘇省某市在完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系、提高對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)談判能力的背景下，于2009年底以資產(chǎn)和技術(shù)為紐帶，在市區(qū)組建了實體整合和虛擬整合的兩大醫(yī)療集團，均以三級甲等醫(yī)院為核心，納入二級醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，滿足了市區(qū)大部分居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。實體整合的醫(yī)療集團通過成立獨立的法人實體將市屬二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行整合。集團設有理事會履行辦醫(yī)職責；集團院長為集團法人代表，負責集團的經(jīng)營管理事務［9］；集團成立臨床診療中心，托管社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并在人員、藥品采購、后勤服務、信息系統(tǒng)上實現(xiàn)統(tǒng)一管理。虛擬整合醫(yī)療集團的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過簽訂契約組建集團，形成多法人的聚合體，在沒有共同持有資產(chǎn)所有權(quán)下分享資源，機構(gòu)之間沒有財務責任。但兩個醫(yī)療集團在服務提供和支付制度上具有共同特征，即有各自明確的服務區(qū)域和人群，均提供綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實行混合支付方式并受醫(yī)保機構(gòu)轉(zhuǎn)診指標的約束（表1）。

本研究以這兩個醫(yī)療集團作為研究對象，比較分析其實施效果，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)改經(jīng)驗和特點，以期為我國公立醫(yī)院改革提供參考。

表1 兩個醫(yī)療集團的異同之處

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索相關(guān)文獻和政策文件，梳理新醫(yī)改以來江蘇省某市進行公立醫(yī)院改革以及醫(yī)保制度改革的相關(guān)政策。通過問卷調(diào)查收集兩個醫(yī)療集團組建前后（2009年和2011年）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置和提供服務的數(shù)量、效率及費用等情況，并對集團醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理者和醫(yī)務人員進行個人訪談。

1.2 研究方法

運用SPSS16.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，按照改革前后對兩個不同醫(yī)療集團的效果進行對比分析。比較維度包括資源配置、服務數(shù)量、效率、費用和對轉(zhuǎn)診情況的認知（表2）。

表2 醫(yī)療集團分析框架

2 結(jié)果

2.1 資源配置

改革后，實體整合醫(yī)療集團三級和二級醫(yī)院的床位數(shù)變化不大，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位數(shù)增長12.05%，均低于虛擬整合醫(yī)療集團以及全國增長水平。虛擬整合醫(yī)療集團三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位數(shù)分別增長21.05%、27.27%和100.00%，除三級醫(yī)院外，高于全國增長水平（表3）。

表3 不同醫(yī)療集團醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)量變化（張）

在衛(wèi)生技術(shù)人員方面，改革后實體整合醫(yī)療集團執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士年均增長33.30%和34.27%，高于虛擬整合醫(yī)療集團和全國增長水平，尤其是護士的增長速度較快；醫(yī)護比更接近1∶2的標準。虛擬整合醫(yī)療集團醫(yī)師和護士年均增長15.19%和2.26%，與全國相比，護士增長速度較慢，改革后醫(yī)護比有所升高（表4）。

表4 不同醫(yī)療集團衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量變化（人）

2.2 服務數(shù)量

在門急診服務方面，改革后兩個集團三級醫(yī)院的門急診服務構(gòu)成均有所下降，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供服務的占比略有提高。而同一時期全國三級醫(yī)院門急診服務量的占比增長了1.6個百分點。在住院服務方面，改革后實體整合醫(yī)療集團三級醫(yī)院出院人次數(shù)占比增長了1.32個百分點，低于虛擬整合醫(yī)療集團和全國三級醫(yī)院的增長水平，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)增長了0.37個百分點，高于虛擬整合醫(yī)療集團，與全國總體增長水平相當（表5）。

2.3 服務效率

改革后，實體整合醫(yī)療集團各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院者平均住院日的變化趨勢與全國醫(yī)院的總體水平一致，均有所降低。虛擬整合醫(yī)療集團社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的平均住院日降低，醫(yī)院的平均住院日均有所增加。兩集團各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)師日均擔負診療人次均有所提高，實體整合醫(yī)療集團的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)尤為明顯（表6）。

表5 不同醫(yī)療集團門急診和住院服務數(shù)量構(gòu)成（%）

表6 不同醫(yī)療集團各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務效率

表7 不同醫(yī)療集團各級醫(yī)療機構(gòu)次均門診和住院費用（元）

2.4 醫(yī)療費用

兩醫(yī)療集團中醫(yī)院的次均門診費用在改革后有所增長，但都明顯低于全國平均水平；社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)次均門診費用與全國相比下降明顯。在次均住院費用方面，兩個集團中醫(yī)院增長明顯，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)則有所降低，變化趨勢和幅度與全國平均水平相差不大（表7）。

2.5 對轉(zhuǎn)診的認知

分析醫(yī)生對轉(zhuǎn)診的認知發(fā)現(xiàn)，實體整合醫(yī)療集團被調(diào)查三級醫(yī)院的醫(yī)生中有68.63%會主動轉(zhuǎn)診病人回社區(qū)，而虛擬整合醫(yī)療集團只有38.71%。虛擬整合醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任認為:“從現(xiàn)階段來說，下轉(zhuǎn)病人還是屬于行政干預手段。一個就是醫(yī)保政策對于醫(yī)院有下轉(zhuǎn)率的要求。再一個就是壓床病人，他們本身就不想要的，他們也會往下轉(zhuǎn)。如果有些病人還有一些可以治療的手段的話，他們不會往下轉(zhuǎn)的?！痹跊]有進行下轉(zhuǎn)的原因中，實體整合醫(yī)療集團40.00%的醫(yī)生反映是患者家屬不同意，33.33%認為社區(qū)藥品和設備不足，26.67%認為社區(qū)技術(shù)不高；虛擬整合醫(yī)療集團醫(yī)生主要認為是社區(qū)藥品和設備不足（表8）。在訪談中，實體整合醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任提到:“病人不愿意下轉(zhuǎn)的原因有二個：一是不放心，二是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理好，30元吃的很好，護理的也很好，在家請保姆每個月都要2 000多塊錢，所以有好多長期休養(yǎng)的病人占著病房?！?/p>

表8 不同醫(yī)療集團三級醫(yī)院醫(yī)生對轉(zhuǎn)診的認知（%）

3 討論

3.1 實體整合的醫(yī)療集團更有利于優(yōu)化資源配置

對兩個醫(yī)療集團的改革效果比較發(fā)現(xiàn)，實體整合醫(yī)療集團中醫(yī)院規(guī)模的擴張程度較低，人力資源增長迅速；醫(yī)院提供門診和住院服務數(shù)量占比的增長趨勢有所減緩，三級醫(yī)院的醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的意識增強，服務提供效率提高?？傮w上，實體整合醫(yī)療集團成立后內(nèi)部各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置的變化趨勢優(yōu)于虛擬整合醫(yī)療集團。主要原因可能在于實體整合醫(yī)療集團是獨立的法人實體，擁有管理集團內(nèi)人員、藥品和設備等大部分資源的權(quán)利，統(tǒng)籌能力更強；同時還整合了各醫(yī)院部分重復建設的功能和科室，醫(yī)院之間協(xié)作加強，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診機制更通暢。從交易理論分析，實體整合醫(yī)療集團組織內(nèi)部的協(xié)調(diào)成本低于各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在市場上分散的交易費用，即改革后緊密的整合形態(tài)使組織內(nèi)部衛(wèi)生資源更好地流動，集團成員獲得的利益大于獨立在醫(yī)療市場競爭中獲得的利益。這是實體整合醫(yī)療集團得以形成并發(fā)展的根本原因。但值得注意的是，一方面實體整合醫(yī)療集團內(nèi)的醫(yī)院均是市屬醫(yī)院，與虛擬整合醫(yī)療集團內(nèi)的省屬醫(yī)院、部隊醫(yī)院相比，不受管理體制限制，有整合的優(yōu)勢；另一方面雖然虛擬整合醫(yī)療集團屬于松散的整合，但依然可以進行一些較淺層面的合作，取得部分效果，并擁有形式靈活的特點。

3.2 完善醫(yī)療保險制度對于分級診療有促進作用

改革后兩個醫(yī)療集團中社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供服務所占的比例提高，醫(yī)院提供服務占比降低或增長趨勢放緩，并且在費用控制上都取得了比較明顯的效果，這與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度的不斷完善與發(fā)展有密切關(guān)系。2011年該市已基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在市區(qū)覆蓋了97%以上的居民，醫(yī)保收入及其支付方式對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的行為有顯著影響。一方面，醫(yī)保部門對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行混合支付方式，多維度控制醫(yī)療費用；另一方面，醫(yī)保部門給醫(yī)院按病種設定下轉(zhuǎn)患者的比例，如未達到比例將扣減支付金額，對于社區(qū)接收的醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，治療費用單獨結(jié)算，不列入總額預付范圍，通過支付方式引導患者分流。此外，該市衛(wèi)生局同時負責管理醫(yī)保資金和服務提供體系，能形成良好的聯(lián)動機制，在統(tǒng)籌衛(wèi)生體系的籌資、支付、服務提供和監(jiān)管等方面更具優(yōu)勢，有利于服務提供體系的改革和形成分級診療。

3.3 醫(yī)療集團內(nèi)激勵約束機制并未完全統(tǒng)一，與國際上一體化整合做法尚有差距

該市醫(yī)療集團化改革不同于以往醫(yī)院以擴大市場份額為動力的改革，在醫(yī)療體系的組織管理、機制建設、資源配置等方面進行了有益探索，為國內(nèi)其它地區(qū)提供了借鑒。但與國際上一體化的整合模式相比，這種改革實踐仍帶有較強的政府主導性，衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門和集團內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革目標和動力并不完全一致，所以影響各機構(gòu)行為的激勵約束機制并不完全相同，機構(gòu)間缺乏共同的利益機制。而發(fā)達國家的醫(yī)療機構(gòu)間分工明確，醫(yī)療資源整合的改革無論是由政府還是由醫(yī)保部門發(fā)起，其目標都是為了提高當?shù)鼐用窠】邓健⒐?jié)約整體的醫(yī)療資源和成本，政府、醫(yī)保部門和各醫(yī)療機構(gòu)的改革方向和動力具有高度一致性，改革理念、政策、機制和資源能夠相互匹配，容易形成共同的利益機制。機構(gòu)之間的利益機制不相協(xié)調(diào)，使醫(yī)療集團整合實踐與國際上一體化整合模式相比還有一定差距。［10］

4 建議

4.1 整合籌資與支付制度，使實體整合的各機構(gòu)之間形成利益共享的分配制度

改革實體整合醫(yī)療集團內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨立核算的財務和分配制度，將各機構(gòu)財政投入和醫(yī)?；鸺械郊瘓F層面，由財政部門和醫(yī)保部門根據(jù)轄區(qū)居民健康情況整體撥付到集團，再由集團院長根據(jù)集團整體運行效率以及各機構(gòu)績效進行統(tǒng)一分配，將各個診療中心和后勤中心的收入視為集團各機構(gòu)的共有收入，建立起利益共享的分配制度，從而進一步提高實體整合醫(yī)療集團的整體服務效率。

4.2 加強契約關(guān)系，發(fā)揮虛擬整合形式靈活的特點

虛擬整合醫(yī)療集團要進一步實體整合需要有管理體制、治理機制等方面的條件，當這些條件不符合，但又需要進行管理、技術(shù)和服務等方面的合作時，應在集團內(nèi)加強機構(gòu)之間的契約關(guān)系，充分利用虛擬整合不受限于地域和體制的特點。契約內(nèi)容涵蓋的范圍廣泛，既可包括醫(yī)院與基層機構(gòu)垂直整合方面的托管協(xié)議和雙向轉(zhuǎn)診流程，也包括不同類型醫(yī)院水平整合方面的技術(shù)合作協(xié)議等。但在協(xié)議中也應注重合作各方的互惠互利。

4.3 給予居民選擇的權(quán)利，促進醫(yī)療集團之間的有序競爭

為避免醫(yī)療集團形成新的壟斷組織，應通過醫(yī)保支付方式改革賦予當?shù)鼐用窈灱s不同集團的權(quán)利，以居民的選擇影響醫(yī)保資金的流向，給予醫(yī)療集團外部的經(jīng)濟制約，確保以居民健康為目標提供服務，并引導不同醫(yī)療集團之間合理有序的競爭。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項目和國家衛(wèi)生計生委給予課題的支持；感謝江蘇省衛(wèi)生廳辦公室、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局及兩個醫(yī)療集團管理人員和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)助；感謝參與調(diào)研的中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

［1］李洪兵.我國醫(yī)院集團形成機制研究［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27（2）:9-12.

［2］代濤.醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合:國際視角與中國實踐［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（9）:1-9.

［3］郭軍.從資源配置和組織效率角度看醫(yī)院集團的形成與發(fā)展［J］.中華統(tǒng)代醫(yī)院管理雜志，2005，3（8）: 716-718.

［4］許定河.十年集團化［J］.中國醫(yī)院院長，2007（5）: 21-25.

［5］劉霞，劉君，何夢喬，等.公立醫(yī)院縱向整合對醫(yī)院成本的影響研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2009，26（5）: 507-508.

［6］郝模.組建醫(yī)療集團利弊分析［J］.山東衛(wèi)生，2004（1）:44-45.

［7］Dranove D，Lindrooth R.Hospital consolidation and costs: another look at the evidence［J］.Joumal of Health Economic，2003，6（22）:983-997.

［8］Alexander JA，Halpem M T，Lee SD.The shortterm effects of merger on hospital operations［J］.Health Services Research，1996，30（6）:827-847.

［9］鎮(zhèn)江市三年醫(yī)改成效全面顯現(xiàn)［EB／OL］.http:／／www. moh.gov.cn／yzygj／s10006／201301／40f73522f542482988db 865310254c24.shtm l

［10］Alliance for Health Policy and Systems Research，WHO.Systems Thinking for Health Systems Strengthening［R］.2009.

The effect ofmedical conglomeration reform:A case study in Jiangsu Province

CHEN Yao，DAITao，MA Xiao-jing
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objective:To analyze the effect ofmedical conglomeration of in public hospital reform.Method: Data ofmedical institutions in two medical conglomerations are collected and analyzed by descriptive statistics.Results:Control over human resources and the number of beds of entity integration is better than virtual integration.The ratio of services provided by hospitals as to total available services is increasing slowly.Doctors in hospitals prefer to referring to community health centers in entity integration Control ofmedical expenses in the twomedical conglomerations is less than the national average.Conclusions:themedical conglomeration of entity integration is better for optimally allocating resources.The development of basic medical insurance system has important effect on diagnosis and treatment.However，unified incentive and restraintmechanisms have yet been established in entity integration.This is different from the international pattern.Suggestions:Themedical conglomeration of entity integration should build a benefit-sharing allocation mechanism，and virtual integration should enhance contractual relationships.Residents should also have the right to choosemedical conglomerations.This will foster competition.

Medical conglomeration；Reform；Effect

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.002

2013-07-05

2013-08-07

（

編輯 趙曉娟）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價研究”；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測與評價研究”

陳瑤，女（1982年—），博士，助理研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理。E-mail:chen.yao＠imicams.ac.cn

代濤。E-mail:daitao＠imicams.ac.cn