56例高血壓腦出血手術治療體會

湯德剛，張相雙，王維東，童加謀

(安徽醫(yī)科大學臨床學院滁州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 滁州 239000)

高血壓腦出血手術治療的目的在于及時清除血腫、降低顱內壓、控制繼發(fā)腦水腫、減輕或逆轉血腫周圍腦組織損傷。外科治療由傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、CT立體定向血腫穿刺術、顯微鏡或內窺鏡血腫清除術等［1－3］。為探討個體化手術治療高血壓腦出血的療效，本文總結2009年6月～2011年1月我院采用個體化手術治療高血壓腦出血的療效分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共56例。按不同術式分為3組，其中去骨瓣減壓組22例，男16例，女6例，年齡43～79歲;小骨窗組24例，男15例，女9例，年齡30～77歲;錐顱組10例，其中男4例，女6例，年齡66～83歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 意識狀態(tài):清醒8例，嗜睡10例，淺昏迷及昏迷28例，深昏迷10例。術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分:13分以上8例，9～12分10例，6～8分28例，3～5分10例。

1.3 CT掃描結果 皮層出血4例，基底節(jié)區(qū)出血38例，小腦出血6例，丘腦出血并破入腦室8例。出血量按多田公式T=π/6×L(cm)×S(cm)×層數(shù)計算，去骨瓣減壓組22例，血腫量50～130 ml;小骨窗組24例，血腫量35～110 ml，本組包含小腦出血6例，出血量約15～20 ml，出血量未與皮層及基底節(jié)區(qū)出血合并統(tǒng)計;錐顱組10例，血腫量35～50 ml。

1.4 手術方式 去骨瓣減壓組在全麻下取馬蹄形切口，成骨窗約8 cm×8 cm大小，皮層造瘺直接清除血腫;小骨窗組取顳部顴弓上方倒鉤形切口，長約5 cm，成骨窗約4 cm×4 cm大小，皮層造瘺在顯微鏡下清除血腫;錐顱血腫抽吸組在CT定位下取血腫最厚層面，小切口，避開功能區(qū)直接鉆孔行血腫抽吸并予尿激酶灌注引流。

2 結果

骨瓣開顱組血腫清除量平均達80%以上，小骨窗組血腫清除量平均在80%以下，錐顱血腫抽吸組血腫清除量平均達50%左右。術后6個月隨訪，按日常生活能力(ADL)標準評估，去骨瓣組22例:Ⅰ級2例、Ⅱ級6例、Ⅲ級4例、Ⅳ級3例、Ⅴ級2例，死亡5例，病死率22.7%。小骨窗組24例:Ⅰ級4例、II級8例、Ⅲ級7例、Ⅳ級1例、Ⅴ級1例，死亡3例，病死率12.5%。錐顱組10例:Ⅰ級3例、Ⅱ級1例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例、Ⅴ級1例，死亡3例，病死率30%。

3 討論

所謂個體化，就是根據(jù)患者的年齡、平時身體素質、腦內血腫的大小、出血部位、意識及肢體功能障礙的程度制訂不同的治療方式。高血壓腦出血外科治療的術式眾多，但至今尚無獲得公認的治療手段［4］。我們對不同患者運用個體化治療方案，對于術前患者在已腦疝或雙側瞳孔已散大，出血量大，中線結構明顯移位，甚至出現(xiàn)周圍腦組織水腫時，去大骨瓣可以較徹底清除顱內血腫及去骨瓣減壓，尤其對于有散在腦內血腫者，本組多選擇該手術方式。該術式在直視下開顱，可以徹底清除血腫，止血可靠，可充分地內外減壓是其優(yōu)勢;但手術創(chuàng)面大，手術時間長，術中失血多，加上患者術前病情危重，術后出現(xiàn)中樞外周并發(fā)癥多，如消化道出血，肺部感染，電解質紊亂等。去骨瓣死亡5例:3例死于肺部感染，2例死于消化道出血;病死率22.7%。對于腦疝早期或腦疝前期、腦內出血較多、中線結構移位者，本組采用小骨窗顯微鏡下手術治療，該術式是高血壓腦出血者目前廣泛應用的微創(chuàng)手術方式［5－7］。小骨窗開顱手術切口小，骨窗約4 cm×4 cm大小，腦皮層造瘺口小，手術中配備顯微鏡(LEICA M520 F40)，在直視下通過靈活改變吸引器的壓力，輕輕吸除血腫，減少對周圍腦組織的損傷。對于明顯的活動性出血血管，在顯微鏡下直視電凝，減少盲目電凝所致的熱傳導及周圍腦組織的損傷。對血腫腔內的少量滲血，可用棉片壓迫數(shù)分鐘，或用明膠海棉貼附即可止血。小骨窗組3例死亡:2例死于肺部感染，1例死于消化道出血，病死率12.5%。但該手術方式也有其局限性，主要原因是:①手術視野窄，操作空間小;②嚴重顱內高壓者，減壓不充分，尤其對于顱內分葉狀或散在出血患者術后容易再出血，不適用小骨窗減壓術。對于出血后時間較長，年齡較大且血腫部分液化者可選擇錐顱血腫抽吸引流并予尿激酶灌注引流。錐顱血腫抽吸引流術的優(yōu)點是在局麻下即可進行，手術時間短，通常半小時左右即可達到清除血腫，降低顱內壓的目的。手術方法簡單，創(chuàng)面小，操作方便，但非直視下手術，不能有效避開腦組織血管及止血，也不能一次性抽凈積血，術后反復尿激酶灌注易感染，且再出血率相對高。錐顱組死亡3例:2例死于肺部感染，1例死于再出血，病死率30%。

高血壓腦出血手術的目的是爭取搶救患者的生命及最大可能地保留患者的神經(jīng)功能［8］。相關研究表明，降低顱內壓的關鍵在于早期清除血腫尤其是出血6 h內清除腦內血腫，多數(shù)學者認為腦出血后周圍腦組織水腫發(fā)生在出血6 h后［9－10］。早期清除血腫可及時解除腦受壓及阻斷出血后引起的腦組織周圍水腫。我們遵循個體化的原則，根據(jù)患者出血部位、血腫量、發(fā)病時間、意識狀態(tài)等情況，采用常規(guī)骨瓣開顱、小骨窗開顱、錐顱血腫抽吸等手術方式進行治療。綜合分析，小骨窗在腦疝早期或腦疝前期清除腦內血腫，術后并發(fā)癥、病死率和致殘率等方面有其明顯的優(yōu)點，且適用于大多數(shù)病例。特別是術中微創(chuàng)操作，可減少血腫周圍重要結構的損傷，是目前治療高血壓腦出血相對有效的途徑。

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