脛骨髁間后區(qū)積液對交叉韌帶損傷的診斷價值

封云松，蔡國鋒

(昆明市第一人民醫(yī)院 MRI室，云南 昆明 650011)

脛骨髁間后區(qū)是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)［1］，正常情況下此處不應(yīng)出現(xiàn)積液。目前國內(nèi)較少研究此處積液的原因及臨床意義。MRI被公認(rèn)是診斷膝關(guān)節(jié)半月板病變的首選影像學(xué)檢查手段［2］，對膝關(guān)節(jié)積液具有較高的敏感性。本研究試圖通過MRI研究膝關(guān)節(jié)脛骨髁間后區(qū)積液作為一種間接征象診斷交叉韌帶損傷的價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從電腦光盤中提取2007～2010年因膝關(guān)節(jié)存在癥狀在我院核磁共振室接受檢查后又接受關(guān)節(jié)鏡檢查的527個膝關(guān)節(jié)MR圖像進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)性別、左右膝、年齡按比例抽取136個膝關(guān)節(jié)，其中男68例，女68例，左膝關(guān)節(jié)68例，右膝關(guān)節(jié)68例，年齡30歲以下27例，30～44歲60例，45～60歲28例，60歲以上21例。

1.2 MR掃描方法 所有病例均采用美國GE公司Signa MR/i型1.5T全身MR掃描儀，使用膝關(guān)節(jié)線圈進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位、膝關(guān)節(jié)伸直位，在非負(fù)重狀態(tài)下接受常規(guī)MR檢查，矢狀位T1WI、T2WI，冠狀位PDW+脂肪抑制，橫軸位T2WI+脂肪抑制。掃描層厚4 mm，間距1 mm。FOV14～15 cm。

1.3 MR圖像分析方法 由1名核磁共振診斷醫(yī)師和1名骨科醫(yī)師回顧上述136例患者的膝關(guān)節(jié)MR圖像，以橫軸位顯示半月板層面為準(zhǔn)，對是否存在脛骨髁間后區(qū)積液進(jìn)行評價并記錄。分別記錄136個膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果是否存在前或(和)后交叉韌帶損傷，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 列表計算脛骨髁間后區(qū)積液診斷交叉韌帶損傷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

全部136個膝關(guān)節(jié)有交叉韌帶損傷41個，其中發(fā)現(xiàn)脛骨髁間后區(qū)積液39個(39/41)，未發(fā)現(xiàn)脛骨髁間后區(qū)積液2個(2/41)。前交叉韌帶損傷33個(33/41)，后交叉韌帶損傷8個(8/41)。無交叉韌帶損傷95個，發(fā)現(xiàn)脛骨髁間后區(qū)積液的53個(53/95)，其中并發(fā)半月板撕裂的49個;未發(fā)現(xiàn)脛骨髁間后區(qū)積液的42個(42/95)，見表1。對表1數(shù)據(jù)計算后得出:脛骨髁間后區(qū)積液診斷交叉韌帶損傷敏感度95.1%，特異度44.2%，陽性預(yù)測值42.4%，陰性預(yù)測值95.5%。由以上數(shù)值可以看出脛骨髁間后區(qū)積液診斷交叉韌帶損傷具有較高的敏感度和陰性預(yù)測值，但特異度和陽性預(yù)測值較低，見表1。磁共振檢查結(jié)果見圖1～4。

表1 脛骨髁間后區(qū)積液與經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的交叉韌帶損傷的對比

3 討論

3.1 脛骨髁間后區(qū)的解剖 膝關(guān)節(jié)滑膜起于關(guān)節(jié)軟骨的邊緣，然后返折于關(guān)節(jié)囊纖維層的內(nèi)面作其襯里。膝關(guān)節(jié)脛骨髁間后區(qū)被包繞于滑膜所形成的雙層皺襞內(nèi)，是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)［1－2］。羅浩等［3］發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)存在一個從前至后的縱隔結(jié)構(gòu)，其前方與脂肪墊、翼狀皺襞或黏膜韌帶相連，中間位于前、后交叉韌帶之間，后方形成膝關(guān)節(jié)的后縱隔(即脛骨髁間后區(qū))。交叉韌帶與脛骨髁間后區(qū)位于同一縱隔內(nèi)，彼此相通，均是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)腔積液時，只要包繞縱隔的滑膜結(jié)構(gòu)保持完好，脛骨髁間后區(qū)不應(yīng)出現(xiàn)積液。

3.2 脛骨髁間后區(qū)積液的病理生理基礎(chǔ) 在前交叉韌帶或后交叉韌帶達(dá)到最大屈服點(diǎn)時，韌帶纖維斷裂，斷裂處出血、水腫、滲出，殘端扭曲和移位。前交叉韌帶血供主要來自膝中動脈，后交叉韌帶供血主要來自膝內(nèi)側(cè)動脈。由于交叉韌帶血液供應(yīng)不豐富，出血量少，出血后刺激周圍組織滲出，滲出液稀釋了血液，故韌帶撕裂或斷裂后被稀釋了的少量出血并不表現(xiàn)出特征性的MRI出血信號，而與一般炎性滲出無法區(qū)分，表現(xiàn)為T2WI高信號。此類積液的產(chǎn)生機(jī)制是韌帶纖維束離斷后發(fā)生少量出血及無菌炎癥滲出，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)由于滑膜反應(yīng)而產(chǎn)生的積液不同。前、后交叉韌帶撕裂后積液出現(xiàn)在脛骨髁間后區(qū)的原因，可能是由于受檢患者取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)縱隔內(nèi)可自由流動的積液受重力影響聚集到膝關(guān)節(jié)縱隔的低洼處——脛骨髁間后區(qū)所致。

圖1 關(guān)節(jié)腔積液，脛骨髁間后區(qū)(箭頭所指)未見積液

圖2 脛骨髁間后區(qū)積液(箭頭所指)

圖3 a 后交叉韌帶內(nèi)出現(xiàn)條狀高信號(箭頭所指)

圖3 b 同一膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號(箭頭所指)

圖4 a 前交叉韌帶水腫增粗(箭頭所指)，脛骨髁間后區(qū)積液

圖4 b 同一膝關(guān)節(jié)PCL角＜105°

3.3 脛骨髁間后區(qū)積液對交叉韌帶損傷的診斷價值 目前公認(rèn)的前交叉韌帶(ACL)損傷直接征象包括:韌帶消失，萎縮變細(xì)，不連續(xù)，走行異常，水腫增粗;間接征象包括:骨挫傷(股骨外側(cè)髁和脛骨平臺后側(cè)網(wǎng)格狀高信號)，Notch征(矢狀位，股骨外側(cè)髁中部下緣凹陷加深伴骨髓水腫)，脛骨前移(＞7 mm)，PCL角＜105°，半月板后角裸露(矢狀位，外側(cè)半月板后角垂線位于脛骨后緣骨皮質(zhì)垂線后方)，空髁間窩征(股骨外側(cè)髁ACL止點(diǎn)空虛)。后交叉韌帶(PCL)損傷的直接征象同前交叉韌帶，間接征象是:內(nèi)或外側(cè)副韌帶損傷，脛骨或股骨骨髓水腫，小的撕脫骨折［4－10］。脛骨髁間后區(qū)積液這一征象較少有人提及。由于掃描方向與韌帶走行方向不一致，少部分韌帶內(nèi)部固有的高信號、止點(diǎn)區(qū)域的部分容積效應(yīng)(魔角效應(yīng))、動脈搏動偽影等原因可導(dǎo)致交叉韌帶顯示不清或信號異常［11］，出現(xiàn)假陽性。此時間接征象對診斷與鑒別診斷較有幫助，但這些間接征象并不具備特異性。Brandser等［5］認(rèn)為上述間接征象不能單獨(dú)診斷交叉韌帶損傷。

Robertson PL等［8］認(rèn)為前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中較后交叉韌帶損傷常見，本組病例也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在本組病例中，有2例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)有交叉韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)，在磁共振圖像上沒有發(fā)現(xiàn)脛骨髁間后區(qū)積液。這2例膝關(guān)節(jié)均為前交叉韌帶部分撕裂，包裹韌帶的滑膜完整，有膝關(guān)節(jié)疼痛1年以上，且均接受過外敷中藥、理療等治療。由韌帶纖維束離斷后發(fā)生少量出血及無菌性炎癥滲出可能已經(jīng)吸收而不能被磁共振檢出，出現(xiàn)假陰性。無交叉韌帶損傷卻發(fā)現(xiàn)脛骨髁間后區(qū)積液的53個膝關(guān)節(jié)中，并發(fā)半月板撕裂的有49個。可見半月板撕裂也有可能導(dǎo)致脛骨髁間后區(qū)積液，出現(xiàn)假陽性。脛骨髁間后區(qū)積液診斷交叉韌帶損傷具有較高的敏感度和陰性預(yù)測值，但特異度和陽性預(yù)測值較低。因此，此征象較適合作為一種排外性診斷指標(biāo)，即:當(dāng)脛骨髁間后區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)積液時，交叉韌帶損傷的可能性較小。

總之，在包裹交叉韌帶的滑膜完整的前提下，交叉韌帶損傷所致的少量出血和滲出是導(dǎo)致脛骨髁間后區(qū)積液的可能原因。在同一前提下，當(dāng)脛骨髁間后區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)積液時，交叉韌帶損傷的可能性較小。該征象可以用于對由于掃描方向與韌帶走行方向不一致、少部分韌帶內(nèi)部固有的高信號、止點(diǎn)區(qū)域的部分容積效應(yīng)(魔角效應(yīng))、動脈搏動偽影等原因?qū)е陆徊骓g帶顯示不清或信號異常的病例進(jìn)行鑒別診斷。

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