后腹腔鏡治療腎盂結(jié)石的體會

王豪 胡興平 張力 鄧林

[摘要]目的總結(jié)后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)的經(jīng)驗，探討手術(shù)的技術(shù)要點及臨床價值。方法回顧分析18例后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療腎盂結(jié)石的臨床資料。結(jié)果結(jié)石均一次取凈，手術(shù)時間為50～130min，平均72min，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)順利。隨訪3～12個月，患側(cè)腎功能較術(shù)前明顯改善，無結(jié)石復(fù)發(fā)和切開縫合處狹窄。結(jié)論后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)是治療腎盂結(jié)石的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，明顯優(yōu)于開放手術(shù)，有望取代常規(guī)的開放手術(shù)，值得大力推廣。

[關(guān)鍵詞]后腹腔鏡；腎盂結(jié)石；治療；體會

[中圖分類號]R692.7 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721（2012）12（a）-0182-02

筆者回顧性分析2009年3月～2011年11月采用后腹腔鏡技術(shù)行腎盂切開取石術(shù)18例的臨床資料，經(jīng)觀察滿意?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組18例，男13例，女5例，年齡28～65歲，平均46歲。17例腎外型腎盂，1例腎內(nèi)型腎盂。右側(cè)6例，左側(cè)12例。結(jié)石均為單發(fā)腎盂結(jié)石，結(jié)石大小為2.0～4.5cm，平均3.2cm，其中6例為鹿角型結(jié)石。16例伴有不同程度的腎積水，2例為無萎縮腎，2例合并腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄。12例術(shù)前經(jīng)體外沖擊波碎石（EWSL）治療1～5次，結(jié)石粉碎不明顯；4例行經(jīng)皮腎鏡（PCNL）治療無效。術(shù)前經(jīng)經(jīng)常規(guī)B超、尿路平片、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影等檢查確診。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全麻下，行健側(cè)臥位，抬高腰橋。腋中線平髂嵴平面上方2cm處作一橫行1cm小切口，用血管鉗逐層分離至后腹腔，置入自制水囊擴張器，注水300mL，建立后腹腔空間，插入10mmTrocar，充入CO2氣體，壓力12mmHg，觀察鏡直視下于腋后線12肋緣下及腋前線肋弓下作皮膚小切口，各置入10mm和5mmTrocar，置入操作器械。辨認(rèn)解剖標(biāo)志，依次剪開Gerota筋膜、腎周脂肪，找到腎臟下極，向腎門方向游離找到腎盂，若為腎內(nèi)腎盂，繼續(xù)向腎竇內(nèi)游離，用內(nèi)藏式尖刀片切開腎盂，取出結(jié)石；合并UPJ患者，取出結(jié)石后行離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)。用自制改良輸尿管支架管留置方法置入6F雙J管，以4-0可吸收線縫合傷口。后腹腔留置血漿引流管。

2結(jié)果

本組18例手術(shù)均取得成功。手術(shù)時間為50～130min，平均72min。術(shù)中出血10～30mL，平均15mL。術(shù)后有2例漏尿1～2d。全部患者術(shù)后3～5d拔除后腹腔引流管，術(shù)后第2天可下床活動，術(shù)后7d出院。術(shù)后1個月常規(guī)行膀胱鏡取出雙J管。18例隨訪3～12個月，B超及IVP檢查示患側(cè)腎功能較術(shù)前明顯改善，無結(jié)石復(fù)發(fā)和狹窄。

3討論

1994年GaurDD等[1]首次成功進行了后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)。腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)完全可以達到開放手術(shù)的療效，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。同時NambirajanT等[2]指出后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)與PCNL可作為治療腎盂結(jié)石二選一的方法。因此腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)亦是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，豐富了泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)主要針對各種原因不宜行體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療無效而需要手術(shù)取石的腎盂結(jié)石。本組有16例術(shù)前經(jīng)體外震波碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療無效。腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)基本上可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑，二者各有其優(yōu)缺點，經(jīng)腹腔徑路，氣腹空間大，易定位，但有腸管干擾大，腹腔并發(fā)癥多等缺點。經(jīng)腹膜后徑路施行腹腔鏡手術(shù)，沒有腹腔內(nèi)容物干擾，術(shù)野清晰；且術(shù)中、術(shù)后的出血、滲液不進入腹腔，降低了術(shù)后并發(fā)癥，有利于術(shù)后恢復(fù)。Al-HunayanA等[3]認(rèn)為經(jīng)腹膜后徑路優(yōu)于經(jīng)腹腔徑路。本組均采用經(jīng)腹膜后徑路，無并發(fā)癥發(fā)生。

后腹腔鏡手術(shù)術(shù)中解剖標(biāo)志的熟識是后腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵問題之一，國內(nèi)邱劍光等[4]對后腹腔空間的解剖進行了整理，徐可等[5]對784例后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因分析提出熟悉后腹腔鏡下解剖關(guān)系，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者行后腹腔手術(shù)時，首先找到腰大肌，打開腎周筋膜游離后，看到腎臟、輸尿管及下腔靜脈（右側(cè)）等，均是重要的解剖標(biāo)志。術(shù)中尋找及游離腎盂是手術(shù)成功的關(guān)鍵，我們積累的經(jīng)驗是，術(shù)前以X線定位，術(shù)中以腰大肌為解剖標(biāo)識，于血管搏動處找到腎門位置，橫斷腎脂肪囊后游離腎門找到腎盂并游離，腎盂游離要充分，如為腎內(nèi)腎盂，繼續(xù)向腎竇內(nèi)游離。

術(shù)中是否留置輸尿管支架管，ChanderJ等[6]認(rèn)為留置輸尿管支架管增加術(shù)后尿路感染概率，但術(shù)后漏尿率、止痛藥使用劑量和住院時間明顯降低。筆者主張留置輸尿管支架管，可起內(nèi)引流的作用，有利于腎積水的減輕，減少漏尿和狹窄的機會。同時筆者亦主張對腎盂切口進行縫合，因為縫合是防止漏尿的關(guān)鍵；如果腎盂切口位于腎竇內(nèi)，可于切口的下端與腎門處脂肪縫合一針進行懸吊。本組18例均留置輸尿管支架管和縫合，術(shù)后有2例發(fā)生漏尿，漏尿發(fā)生率為11.1%。術(shù)后隨訪3～12個月，無一例狹窄。后腹腔鏡輸尿管支架管的留置目前國內(nèi)外常用方式為支架管內(nèi)置入導(dǎo)管或絞絲進行留置[7-10]。但對于初學(xué)者或技術(shù)不熟練者，要在腹腔鏡下雙手操作器械完成輸尿管支架管插管，仍有較大的難度。為此，筆者對輸尿管支架管留置方法進行了改進和創(chuàng)新。本院改良創(chuàng)新的留置方法用中空金屬管通過Trocar進入手術(shù)區(qū)域到達腎盂切口，金屬管起到了延長手術(shù)部位的作用，也就是說，手術(shù)部位被延長至了體外，實現(xiàn)在體外單手操作插管，避免輸尿管支架管在手術(shù)區(qū)域形成的干擾[11]。本留置方法明顯縮短了手術(shù)中留置時間，不受狹小腹膜后空間影響，插管過程中對腎盂組織影響小，且無需特殊器械，操作簡便，容易掌握。同時為防止支架管的下端停留在輸尿管內(nèi)，術(shù)中向膀胱內(nèi)注入亞甲藍液，通過觀察支架管拔除導(dǎo)絲后有無亞甲藍液反流的方法來確定支架管的下端是否位于膀胱內(nèi)。

總之，筆者認(rèn)為，后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)是治療腎盂結(jié)石的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，明顯優(yōu)于開放手術(shù)，有望取代常規(guī)的開放手術(shù)，值得大力推廣。

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（收稿日期：2012-09-24 本文編輯：郭靜娟）