髂內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療晚期膀胱癌17例

童 強(qiáng)，姚立欣，黃金明，劉 軍，孫 嶸，邱 軍，程永德

根治性膀胱全切術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃是治療浸潤性膀胱癌的最可靠的方法。但該手術(shù)方式存在著手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，且生活質(zhì)量下降等諸多不利因素，對于老年體弱合并全身重大臟器疾病的患者不能耐受該種治療方法。近年來，隨著介入和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)前經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療栓塞后再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)無疑為治療晚期膀胱惡性腫瘤提供了一個(gè)全新、有效的治療方法。本院自2002年起收治17例高齡晚期膀胱癌患者，采用該方法，治療效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 一般資料

本組17例膀胱癌患者，男13例，女4例，年齡69～84歲，平均73歲。均以無痛性肉眼血尿就診，經(jīng)彩色多普勒超聲、CT、靜脈尿路造影及膀胱鏡下腫塊活檢證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌，均浸潤肌層，分期為T2~T3期。其中T2a8例，T2b6例，T33例。

1．2 治療方法

局麻下經(jīng)數(shù)字減影X線監(jiān)視，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，采用成襻技術(shù)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解腫瘤的供血情況同時(shí)確定靶血管，術(shù)中盡可能地避開臀上動(dòng)脈，超選腫瘤供血?jiǎng)用}。采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分別注入卡鉑300 mg、表阿霉素60 mg、羥基喜樹堿20 mg的聯(lián)合化療方案，化療后選擇腫瘤側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈用碘化油及明膠海綿顆粒等末梢栓塞劑注入腫瘤動(dòng)脈作栓塞處理，栓塞后可再次行動(dòng)脈造影以明確栓塞效果，如效果不滿意，予以再次栓塞直至靶血管遠(yuǎn)端不顯影。介入治療后常規(guī)行水化治療，穿刺部位加壓包扎，下肢制動(dòng)24 h。介入栓塞治療后2~4周復(fù)查膀胱CT。介入治療1個(gè)月后，14例患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。3例患者再次行介入化療及栓塞治療，并于再次介入治療后2周行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。所有患者的腫瘤切除范圍均包含其侵犯部位及邊緣正常1 cm正常組織，深達(dá)肌層。膀胱腫瘤電切術(shù)后1周開始行表阿霉素膀胱灌注化療。

2 結(jié)果

本組17例均行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管，插管均成功。介入治療后5~7 d所有患者血尿癥狀都有明顯減輕，4周內(nèi)所有患者均行膀胱腫瘤CT復(fù)查，與介入術(shù)前相比，14例患者腫瘤大小及侵犯膀胱壁的范圍有明顯縮小，3例腫瘤無明顯縮小，再次予以介入化療栓塞治療后2周行腫瘤電切治療。

術(shù)后所有病例定期隨訪，隨訪期10~62個(gè)月，平均43.5個(gè)月。其中隨訪存活5年以上者2例，3~5年者8例，1~3年者5例。存活期少于1年者2例，其中1例死于肺部感染，1例死于腎后性腎衰竭后腎造瘺感染。

本組治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)最常見的為消化道反應(yīng)，如食欲減退，惡心、嘔吐等，所有病例經(jīng)補(bǔ)液、止嘔等對癥處理后均可緩解。3例患者出現(xiàn)輕度骨髓抑制現(xiàn)象，經(jīng)集落刺激因子對癥治療后3周內(nèi)均恢復(fù)正常。本組17例均未出現(xiàn)下肢壞疽、腸壞死及栓塞綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系常見的腫瘤，對于肌層浸潤性膀胱腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是主要的治療方法，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法［1］。然而手術(shù)后大部分患者5年后仍存在著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對于高齡和其他伴有全身嚴(yán)重疾病的患者也不能耐受此手術(shù)。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來，保留膀胱的綜合性治療方式已被選擇性地應(yīng)用于治療部分浸潤性膀胱癌。尤其對年老、體弱的患者，長期隨訪結(jié)果顯示患者的生存率與根治性全膀胱切除術(shù)相近，故保留膀胱功能、改善生活質(zhì)量的治療方式近年來已越來越多地得到應(yīng)用，同時(shí)因?yàn)楸Ａ舭螂椎恼Ｉ砉δ?，提高了生活質(zhì)量，而受到患者的歡迎。研究表明，保留膀胱的膀胱癌電切術(shù)，其腫瘤殘余率可達(dá)33.8%~36%［2］。且對于一些腫瘤廣泛侵犯膀胱或浸潤肌層的晚期膀胱癌，經(jīng)尿道電切的效果不佳。動(dòng)脈導(dǎo)管化療，是一種局部姑息治療，通過對雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療藥物達(dá)到對局部腫瘤病灶的治療作用，是目前常用的新輔助化療［3-6］。對失去根治性膀胱全切或者因全身其他疾病不能耐受手術(shù)者可以延長其生命、提高生活質(zhì)量［7］。研究表明，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療聯(lián)合放療的5年、10年的存活率與根治性膀胱切除有類似結(jié)果［8］。資料表明，術(shù)前化療無論在無瘤生存還是總體生存率上均有顯著的提高［9-10］。

Herr等［11］提出，對于伴有嚴(yán)重心肺疾患無法耐受根治性膀胱切除的患者，介入后經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切是一個(gè)理想的選擇。同時(shí)認(rèn)為，對于T3b~T4a的患者在介入灌注后再行經(jīng)尿道電切術(shù)的患者生存率甚至高于根治性膀胱全切的患者，這可能與根治性膀胱全切后存在著較高的手術(shù)并發(fā)癥及電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。Shimizu等［12］對一組T2a膀胱腫瘤行動(dòng)脈灌注化療加經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的病例的研究發(fā)現(xiàn)，其5年及10年的總體生存率分別為76%和52.1%。國內(nèi)的一些臨床中心也在近年逐漸開展了該項(xiàng)治療方法，取得了良好的療效［13］。本組5年存活率稍低，可能與患者年齡偏高、合并其他系統(tǒng)疾病有關(guān)。

研究表明，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈局部灌注化療，腫瘤組織局部濃度可達(dá)到正常組織內(nèi)的5~20倍，此外還可提高腫瘤的初始藥物濃度，同時(shí)還可減少全身化療時(shí)的局部低濃度誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞多藥耐藥基因的表達(dá)而導(dǎo)致的化療不敏感，從而提高了化療的效果［14］。髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療不僅對膀胱黏膜、肌層及膀胱周圍組織起作用，同時(shí)還對腫瘤細(xì)胞可能累及的盆腔淋巴結(jié)起到治療作用。其治療的優(yōu)點(diǎn)明顯高于全身化療。

介入化療過程中隨著局部化療藥物濃度的提高，其藥理作用還可成倍增強(qiáng)。以往采用的順鉑、阿霉素經(jīng)動(dòng)脈給藥，不經(jīng)肝臟代謝，直接作用于腫瘤細(xì)胞，不僅增加了化療藥物在局部的停留時(shí)間，也減少順鉑的肝腎毒性和阿霉素的心臟毒性作用。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動(dòng)脈局部介入化療過程中，不僅使腫瘤細(xì)胞的生物膜系統(tǒng)遭到破壞，蛋白質(zhì)合成障礙，還可減少腫瘤新生血管的形成，進(jìn)而使腫瘤縮小，減少術(shù)中、術(shù)后出血，更好地防止癌栓進(jìn)入血液系統(tǒng)，同時(shí)也能減少腫瘤組織通過側(cè)支循環(huán)獲得血供。單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，也不會(huì)引起盆腔內(nèi)臟器的缺血壞死，因而是一種安全有效的療法。

順鉑的腎毒性及骨髓抑制作用偏強(qiáng)，因而我們目前已采用卡鉑、表阿霉素、絲裂霉素聯(lián)合的治療方案。卡鉑替代順鉑用于膀胱腫瘤的局部灌注化療，其半衰期約29 h，明顯高于順鉑，同時(shí)其尿排泄量為6.1%，明顯低于順鉑的16%~35%，進(jìn)而減少了對腎臟的毒性作用。而表阿霉素的應(yīng)用則進(jìn)一步減少了以往的阿霉素導(dǎo)致的心臟毒性作用。治療中我們發(fā)現(xiàn)仍有15%患者有腎毒性和骨髓抑制，故建議如需多次介入化療，宜以3~4周作為一個(gè)化療周期，同時(shí)治療中要及時(shí)監(jiān)測腎功能和血常規(guī)，為減少腎臟毒性反應(yīng)，需常規(guī)作水化及利尿治療。

膀胱有雙側(cè)、多支動(dòng)脈供血，所以單靠超選動(dòng)脈化療和栓塞不能達(dá)到臨床徹底治療膀胱癌的效果，還需結(jié)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，才能達(dá)到滿意的治療效果。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切對于腫瘤為廣基或者體積巨大的腫瘤切除效果差，且術(shù)中、術(shù)后出血量大。化療栓塞恰恰可以在術(shù)前明顯減少腫瘤體積，減少腫瘤的供血，為電切手術(shù)提供了良好基礎(chǔ)，提高了手術(shù)的安全度和成功率。由于該治療方法為微創(chuàng)，且臨床并發(fā)癥少，故可反復(fù)多次施行，通過選擇合適的病例，可達(dá)到較為滿意的治療效果，目前已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

總之，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療及栓塞治療，結(jié)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的治療方法，對于老年晚期膀胱腫瘤患者，不失為一種安全、可靠的姑息性治療方法，不僅可以使膀胱腫瘤降期、降級，還能有效改善臨床癥狀，延長患者的生存期。

［1］Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladder cancer：historical perspective and contemporary rationale［J］.BJU Int，2006，97： 227-231.

［2］Divrik RT，Yildirim U，Zorlu R，et al.The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of bladder who received intravesical mitomycin： a prospective，randomized clinical trial ［J］.J Urol，2006，175： 1641-1644.

［3］Herr WH.The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors ［J］.J Urol，1999，162：74-76.

［4］Tsukamoto S，Ishikawa S，Tsutsumi M，et al.An organsparingTreatment using intra-arterial chemotherapy and radiotherapy for muscle-invading bladder carcinoma［J］.Scand J Urol Nephrol，2002，36： 339-343.

［5］Mitsumori K，Sato K，Kato T，et al.Intra-arterial chemotherapy in urological cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2002，29： 197-203.

［6］李 鳴，李寧忱，黃 真，等．浸潤性膀胱癌術(shù)前選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療的近遠(yuǎn)期療效觀察 ［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25： 14-16．

［7］仇學(xué)文，徐匯義，徐卓群，等．保留膀胱髂內(nèi)動(dòng)脈化療治療膀胱癌［J］．中華泌尿外科雜志，2001，22： 154-155．

［8］Mori K，Nomata K，Noguchi M，et al.Long-term follow up of patients with invasive bladder carcinoma receiving combined cisplatin-based intra-arterial chemotherapy and radiotherapy［J］.Int J Urol，2007，14： 591-594.

［9］Advanced Bladder Cancer（ABC） Meta-analysis Collaboration.Neo-adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer：update of asystematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer （abc） meta-analysis collaboration［J］.Eur Urol，2005，48： 202-205.

［10］韓邦旻，夏術(shù)階，王精兵，等．保留膀胱的手術(shù)切除聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈化療治療局部浸潤性膀胱癌 ［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24： 249-251．

［11］ Herr HW，Bajorin DF，Scher HI.Neoadjuvant chemotherapy and bldder sparing surgery for invasive bladder cancer：ten year outcome［J］.J Clin Oncol，1998，16： 1298-1301.

［12］ Shimizu H，Nishimura T，Kimura G，et al.Effect of adjuvant transarterial infution of anticancer agents after transurether resection in patients with pT2amuscle invasive transitional cell carcinoma of bladder： five and ten-year outcome ［J］.J Nippon Med Sch，2004，71：263-269.

［13］許 彪，文 斌，劉惕生，等．介入聯(lián)合手術(shù)治療浸潤性膀胱癌［J］．介入放射學(xué)雜志，2007，16： 35-38．

［14］孫 昊，李曉光，金征宇，等．經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療治療浸潤性膀胱癌 ［J］．介入放射學(xué)雜志，2010，19：454-457．

［15］ Hoshi S，Mao H，Takahashi T，et al.Internal iliac arterial infusion chemotherapy for rabbit invasive bladder cancer ［J］.Int J Urol，1997，4： 493-499.