上海市社區(qū)家庭病床護(hù)理人力資源配置影響因素的質(zhì)性研究

李鳳萍，張美琴，葉文琴

（1.上海醫(yī)藥高等專科學(xué)校 護(hù)理系，上海 201318；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433）

家庭病床是醫(yī)療單位對(duì)適合在家庭條件下進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的患者在其家庭就地建立的病床，是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一種形式［1］。實(shí)踐證明，家庭病床服務(wù)安全、方便、有效且價(jià)廉［2］。作為家庭病床服務(wù)的主要實(shí)施者，社區(qū)護(hù)士與醫(yī)生共同承擔(dān)著居民健康“守門(mén)人”的角色。為了更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，研究者對(duì)上海市家庭病床護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀及家庭病床護(hù)士工作滿意度進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)上海市家庭病床護(hù)理人力資源現(xiàn)狀不能滿足需求，家庭病床護(hù)士工作滿意度不高［3－4］。為探討家庭病床護(hù)理人力資源配置不能滿足需求的原因，我們進(jìn)行了家庭病床護(hù)理人力資源配置影響因素的質(zhì)性研究，以期為政府部門(mén)改進(jìn)家庭病床護(hù)理管理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣及配額抽樣法，選取上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處家庭病床管理專家2名、醫(yī)政管理處護(hù)理專家1名，上海市盧灣區(qū)、楊浦區(qū)、青浦區(qū)6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床護(hù)理管理人員1名、家庭病床護(hù)士5名、家庭病床醫(yī)生5名、有多年家庭病床建床經(jīng)歷且語(yǔ)言理解能力較強(qiáng)的患者或家屬3名。共納入17名家庭病床相關(guān)人員，其中14名家庭病床工作人員的年齡為（44±3.42）歲，工作年限為（22±4.27）年。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)，采用深度訪談法收集資料。研究者按照與受訪者事先約定的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行訪談，訪談在安靜、無(wú)干擾的環(huán)境（獨(dú)立的房間）進(jìn)行。研究者解釋研究的目的，遵循自愿的原則。訪談人數(shù)按照飽和原則確定［5］，即當(dāng)沒(méi)有新主題出現(xiàn)時(shí)，認(rèn)為資料達(dá)到飽和，資料收集結(jié)束。本研究根據(jù)訪談對(duì)象分類共設(shè)定3份訪談提綱，即家庭病床管理人員1份、家庭病床醫(yī)生與家庭病床護(hù)士共用1份、家庭病床患者或家屬1份。3份提綱均圍繞“家庭病床護(hù)理人力資源配置的影響因素”這個(gè)核心問(wèn)題，采用頭腦風(fēng)暴法，由研究者與2名家庭病床護(hù)理專家確定訪談提綱的內(nèi)容，訪談內(nèi)容主要包括轄區(qū)內(nèi)家庭病床護(hù)理人員的配置現(xiàn)狀、決定因素、影響因素及作用途徑等。每位受訪者訪談30min至1h。通過(guò)深入訪談，獲取家庭病床護(hù)理人力資源配置的影響因素，并作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，事先詢問(wèn)受訪者是否愿意進(jìn)行錄音，對(duì)受訪者突然出現(xiàn)的內(nèi)心感受也及時(shí)記錄下來(lái)。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后及時(shí)整理訪談筆記，將訪談錄音逐字逐句記錄下來(lái)。按照N1～N17依次給每位受訪者的訪談?dòng)涗浘幮?，并建立各自?dú)立的文檔，進(jìn)行編碼、歸類，提煉出主題［6］。在研究過(guò)程中，多次采用合眾法，將原始記錄資料及結(jié)果返回研究對(duì)象處核對(duì)，以提高可信度。

2 結(jié)果

2.1 主題1：政府部門(mén)的相關(guān)政策 政府部門(mén)制定的醫(yī)保、醫(yī)改、配置政策、人才培養(yǎng)政策、醫(yī)務(wù)人員待遇及職稱晉升制度等均在一定程度上影響了家庭病床護(hù)理人員的配置。N16：“醫(yī)保政策限制我們?cè)谏鐓^(qū)報(bào)銷藥品的種類，有些藥物只能去二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)，而且有些藥物在二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)了還不允許我們回社區(qū)用。我們家里老人生病這么多年，這也不讓用那也不讓用，很不方便，有的時(shí)候只能撤床?！盢8：“現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)改，一再降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，我們出診一次才7元，自費(fèi)的部分就1元5角，輸液費(fèi)也才5元。國(guó)家的這種調(diào)整，讓患者覺(jué)得我們的勞動(dòng)是沒(méi)有含金量的，加上一些媒體的報(bào)道，我們的社會(huì)地位也越來(lái)越低了，對(duì)工作的積極性也越來(lái)越低。所以現(xiàn)在我們這邊一些護(hù)士對(duì)自身也沒(méi)什么要求，而且社區(qū)護(hù)士得到培訓(xùn)或者繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)本身就很少，她們都是覺(jué)得只要把工作完成就行了，也不想去考本科或者評(píng)職稱。”N6：“我們醫(yī)生護(hù)士的人數(shù)都是由上面定的，政府不增加編制，我們就算再累也沒(méi)辦法，只有自己加班完成工作?！盢5：“目前沒(méi)什么針對(duì)家庭病床護(hù)理的培訓(xùn)吧，我們這邊護(hù)士繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)應(yīng)該說(shuō)是比較少的，反正跟醫(yī)生比起來(lái)要少很多。她們?cè)谶@邊嘛，雖然早上忙一點(diǎn)，但是下午就沒(méi)什么事了，也沒(méi)什么人管，不會(huì)有人說(shuō)你們必須去給我讀本科或者大專什么的，她們只要會(huì)打針輸液就夠了。”N10：“我們的工資、福利待遇都是由上面領(lǐng)導(dǎo)定的，都是按照統(tǒng)一規(guī)定來(lái)的。我們做家庭病床的待遇跟在中心的護(hù)士相差很小，出診的補(bǔ)貼很少，夏天和冬天也沒(méi)什么防護(hù)設(shè)備，所以我們很多同事都不愿意做家庭病床?！盢4：“我們單位里給的中級(jí)名額很少，現(xiàn)在晉升要求也比較高，做家庭病床的護(hù)士學(xué)歷大多數(shù)是中專，對(duì)那些評(píng)審要求，他們很多人都達(dá)不到，所以職稱上不去，干到老也就是護(hù)師職稱?！?/p>

2.2 主題2：醫(yī)學(xué)院校對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng) 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有形成系統(tǒng)的社區(qū)家庭護(hù)理教育培訓(xùn)體系，社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)層次較低，影響家庭病床護(hù)理人員的配置結(jié)構(gòu)。N1：“我們的護(hù)理教育在過(guò)去的很多年里都以中專為主，不像國(guó)外最低也得是大專，本科和研究生很普遍，而且社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷也不會(huì)比醫(yī)院護(hù)士低。”N4：“現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)?？谱o(hù)士，國(guó)內(nèi)是有社區(qū)專科護(hù)士的培養(yǎng)，但是參加的人很少，而且我們國(guó)家的社區(qū)護(hù)理起步也很晚，跟國(guó)外差距很大。家庭病床作為社區(qū)護(hù)理的一種服務(wù)形式，相關(guān)的規(guī)定和政策更少，現(xiàn)在的局面就是居民需要它，但是沒(méi)有得到充分重視，設(shè)置社區(qū)護(hù)理課程的學(xué)校不多，開(kāi)設(shè)這個(gè)專業(yè)的更少，而且要求也不是很?chē)?yán)格，不像國(guó)外對(duì)社區(qū)護(hù)士見(jiàn)習(xí)的要求很?chē)?yán)格。而對(duì)于家庭病床護(hù)士的培養(yǎng)則基本沒(méi)有?！?/p>

2.3 主題3：家庭病床護(hù)士對(duì)自身的要求 家庭病床護(hù)士對(duì)自身的要求影響其配置結(jié)構(gòu)。N3：“現(xiàn)在上海市從事社區(qū)家庭病床工作的護(hù)理人員學(xué)歷普遍較低，以中專為主，她們中相當(dāng)一部分人對(duì)自身的要求也較低，覺(jué)得在社區(qū)內(nèi)工作壓力比在二、三級(jí)綜合性醫(yī)院小，領(lǐng)導(dǎo)管得少，也沒(méi)有那么多的檢查和考核，不愿意去大醫(yī)院工作。一些年長(zhǎng)些的護(hù)士覺(jué)得就這樣混下去也就可以了，不會(huì)主動(dòng)參與一些培訓(xùn)或者自考。而且現(xiàn)在社區(qū)護(hù)士職稱晉升也比較難，名額少，要求高，很多護(hù)士也不會(huì)主動(dòng)要求上進(jìn)?！?/p>

2.4 主題4：家庭病床患者特點(diǎn) 家庭病床患者的發(fā)病特點(diǎn)及對(duì)護(hù)理工作的要求影響了家庭病床護(hù)士的配置數(shù)量及學(xué)歷結(jié)構(gòu)。N4：“家庭病床的患者以老年人為主，老年人的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病率對(duì)家庭病床的建床數(shù)有重要影響，當(dāng)然也影響家庭病床護(hù)士的數(shù)量?！盢15：“我們對(duì)他們的要求就是如果能每天早點(diǎn)來(lái)給老人進(jìn)行輸液，扎針的時(shí)候每次都能一針見(jiàn)血就行了?！?/p>

3 討論

3.1 政府部門(mén)制定相關(guān)政策，合理配置家庭病床護(hù)理人員 家庭病床服務(wù)自20世紀(jì)50年代在我國(guó)出現(xiàn)［7］以來(lái)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，已成為社區(qū)護(hù)理的主要服務(wù)形式［8］。而護(hù)理人員作為社區(qū)家庭病床衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其配置情況對(duì)是否能夠滿足人們的健康需求尤為重要。但目前上海市社區(qū)家庭病床護(hù)士配置人數(shù)不足，服務(wù)人次多，工作強(qiáng)度大；且社區(qū)護(hù)士工作職責(zé)不明確，存在一人同時(shí)承擔(dān)多項(xiàng)工作任務(wù)的情況。筆者對(duì)上海市社區(qū)家庭病床護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果亦顯示缺乏專職的家庭病床護(hù)士［3］。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究［9－10］表明，護(hù)理人力資源與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)，護(hù)理質(zhì)量的分值隨著護(hù)士人數(shù)的減少而降低。家庭病床護(hù)理人員配備不足，家庭病床患者的醫(yī)療安全就得不到有效保障。而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升難度較高，薪酬待遇欠合理，都直接或間接地導(dǎo)致了家庭病床護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)不合理。因此建議政府部門(mén)制定關(guān)于家庭病床護(hù)士的準(zhǔn)入制度和配置政策，合理配置家庭病床護(hù)士，并適當(dāng)降低社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升難度，改善家庭病床護(hù)理人員的薪酬待遇，從而吸引更多的優(yōu)秀護(hù)理人員從事家庭病床護(hù)理工作。

3.2 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)建立系統(tǒng)的社區(qū)家庭護(hù)理教育培訓(xùn)體系，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)家庭護(hù)理人員的培養(yǎng) 我國(guó)社區(qū)護(hù)理教育起步較晚，部分高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)了社區(qū)護(hù)理學(xué)課程，并設(shè)置了與此相關(guān)的其他一些課程，如老年護(hù)理學(xué)、人際溝通、康復(fù)護(hù)理學(xué)等；也有少數(shù)院校開(kāi)設(shè)了本科、碩士、博士學(xué)歷層次的社區(qū)護(hù)理專業(yè)。但是，多數(shù)院校的社區(qū)護(hù)理課程由臨床護(hù)士承擔(dān)，這些臨床教師起點(diǎn)不高、知識(shí)結(jié)構(gòu)欠缺，而且這部分教師本身沒(méi)有接受過(guò)社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)，不能很好地實(shí)施教學(xué)。而早在1923年，北美社區(qū)護(hù)理教育界就認(rèn)識(shí)到社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)應(yīng)立足于高等院校，耶魯大學(xué)護(hù)理學(xué)院在1923年開(kāi)始將社區(qū)護(hù)理課程納入護(hù)理教學(xué)大綱，護(hù)生到四年級(jí)要有300學(xué)時(shí)的家庭護(hù)理實(shí)習(xí)時(shí)間，實(shí)習(xí)內(nèi)容包括參與患者的出院計(jì)劃制定、患者家訪等。另外，美國(guó)還開(kāi)設(shè)了家庭護(hù)理專家培訓(xùn)課程，培訓(xùn)時(shí)間為600學(xué)時(shí)，授課內(nèi)容有家庭管理、患者及健康人管理、保健醫(yī)療制度和政策等。同時(shí)擴(kuò)展社區(qū)護(hù)士角色，由政府衛(wèi)生行政部門(mén)出資，支持社區(qū)護(hù)士的海外研修和繼續(xù)教育［11－13］。

因此，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)建立系統(tǒng)的社區(qū)家庭護(hù)理教育培訓(xùn)體系，統(tǒng)一規(guī)范社區(qū)護(hù)理專業(yè)教材，并加強(qiáng)對(duì)社區(qū)護(hù)理師資的培養(yǎng)，提供家庭病床學(xué)歷教育與在職教育，培養(yǎng)優(yōu)秀的家庭病床護(hù)理人員，為家庭病床患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.3 提高社區(qū)家庭病床護(hù)士的專業(yè)水平 受到我國(guó)長(zhǎng)期“重醫(yī)輕護(hù)”觀念的影響，護(hù)士的社會(huì)地位不高，且許多社區(qū)護(hù)士對(duì)自身專業(yè)方面的要求也較低，認(rèn)為只需基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)過(guò)關(guān)就行，很少主動(dòng)給患者做健康宣教；此外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下調(diào)，在一定程度上影響了人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)含金量的認(rèn)知。研究者對(duì)家庭病床常見(jiàn)病種護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施者的調(diào)查結(jié)果亦顯示，由于家庭病床護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平有限，大量的護(hù)理項(xiàng)目由醫(yī)生替代實(shí)施。這些都可能導(dǎo)致患者看輕家庭病床護(hù)士，覺(jué)得她們只會(huì)打針輸液。而隨著人民群眾物質(zhì)生活水平的提高，人們對(duì)自身衛(wèi)生保健的需求也逐漸增高。因此，建議家庭病床護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念，提高對(duì)家庭病床護(hù)理工作的重視程度，積極參加各項(xiàng)新知識(shí)、新技能及家庭病床相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高自身的專業(yè)水平。

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