陳舊性脊髓損傷硬脊膜瘢痕顯微松解減張術(shù)的護(hù)理配合

余麗群，王利麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院手術(shù)室，上海 200433）

陳舊性脊髓損傷硬脊膜瘢痕顯微松解減張術(shù)的護(hù)理配合

余麗群，王利麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院手術(shù)室，上海 200433）

目的 探討陳舊性脊髓損傷硬脊膜瘢痕顯微松解減張術(shù)的手術(shù)配合方法，以提高手術(shù)配合質(zhì)量。方法 對(duì)2009年1月至2012年4月在第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院手術(shù)室采用顯微鏡下硬脊膜瘢痕松解減張術(shù)的18例手術(shù)配合進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)過(guò)4～36個(gè)月的隨訪，83.3%的患者感覺功能恢復(fù)明顯，72.2%的患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果明顯。結(jié)論 陳舊性脊髓損傷硬脊膜瘢痕顯微松解減張術(shù)可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，掌握手術(shù)配合關(guān)鍵點(diǎn)是手術(shù)成功的保障。

脊髓損傷硬脊膜；瘢痕；減張手術(shù)；顯微鏡；護(hù)理

陳舊性胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者雖然經(jīng)過(guò)早期的手術(shù)治療，但其脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)仍舊不理想，是目前醫(yī)學(xué)界尚未攻克的難題之一［1］。第二軍醫(yī)大學(xué)以張少成教授為首的骨科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)解剖學(xué)研究及手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)硬脊膜內(nèi)的黏連、纖維索條的牽拉及脊髓本身創(chuàng)傷后瘢痕化、軟化、囊腫是阻礙部分患者神經(jīng)功能恢復(fù)的主要原因［2－3］，并在此基礎(chǔ)上開創(chuàng)了顯微鏡下硬脊膜瘢痕松解減張手術(shù)治療陳舊性胸腰段骨折合并脊髓損傷的患者，且取得了較滿意的臨床效果。現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2012年4月實(shí)施顯微鏡下硬脊膜瘢痕松解減張手術(shù)患者18例，其中男14例、女4例，年齡24～67歲。所有患者均已行早期后路減壓釘棒內(nèi)固定術(shù)，均遺有不同程度的陳舊性骨折并發(fā)脊髓損傷，胸椎損傷平面T7－95例、T10－1212例、L1－21例。按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）制定的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)前檢查均為A類。受傷至顯微松解手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)36個(gè)月，最短4個(gè)月，平均19個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取側(cè)臥位；采用背正中切口從原手術(shù)瘢痕處進(jìn)入，暴露硬脊膜囊；在4～6倍手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)探查蛛網(wǎng)膜軟脊膜神經(jīng)根起始段及前后支之間的粘連及對(duì)脊髓的壓迫情況，將蛛網(wǎng)膜、軟脊膜、齒狀韌帶、神經(jīng)根與脊髓的粘連和周圍的纖維索條用顯微外科技術(shù)徹底解除。松解結(jié)束后，將外觀質(zhì)地異常段的脊髓用銳利刀片間斷地行3～6個(gè)縱行長(zhǎng)0.5～1 cm、深0.1～0.2 mm的小切口，需切透硬脊膜而保留蛛網(wǎng)膜和軟脊膜，至后者呈乳頭狀膨出、有少許腦脊液滲出而不溢流、硬脊膜搏動(dòng)明顯恢復(fù)為止。增厚瘢痕化的硬脊膜不做縫合，用人工硬脊膜或肌瓣覆蓋［3］，然后逐層縫合傷口。

1.3 治療結(jié)果 18例患者經(jīng)術(shù)后4～36個(gè)月（平均9個(gè)月）的隨訪，15例（83.3%）有1～3個(gè)神經(jīng)根節(jié)段的感覺恢復(fù)，13例（72.2%）有1～2個(gè)神經(jīng)根節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)（該節(jié)段神經(jīng)根所支配肌肉的肌力由術(shù)前0級(jí)恢復(fù)到Ⅲ級(jí)7例；術(shù)前Ⅰ級(jí)恢復(fù)到Ⅲ級(jí)9例；術(shù)前Ⅱ級(jí)恢復(fù)到Ⅳ級(jí)2例）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 對(duì)陳舊性骨折合并脊髓損傷患者的術(shù)前訪視意義非常重大。首先，截癱患者容易存在壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等基礎(chǔ)問(wèn)題［4］，在術(shù)前訪視時(shí)需要詳細(xì)了解患者的一般生理情況，以便提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作及保護(hù)措施。其次，截癱患者常因自主活動(dòng)能力的缺失，會(huì)出現(xiàn)焦慮、絕望、沖動(dòng)、依賴心理及人際敏感等心理問(wèn)題［5］，術(shù)前訪視時(shí)則要對(duì)患者實(shí)施有效的心理護(hù)理。有研究［6］表明，脊髓損傷患者的配偶中無(wú)論是男性還是女性，其生活質(zhì)量均受到較大的影響，患者及家屬對(duì)于手術(shù)的期望值會(huì)較高，而良好的關(guān)懷照護(hù)對(duì)截癱患者的康復(fù)有著重要的意義［7］。術(shù)前訪視時(shí)，我們盡量客觀詳盡地為他們介紹手術(shù)相關(guān)信息，使患者及家屬以更加理智平和的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)物品準(zhǔn)備：各類敷料包，腰椎器械，各類一次性物品；特殊物品準(zhǔn)備：顯微鏡，無(wú)菌顯微鏡套，顯微器械，0～4℃的冰鹽水（0.9%氯化鈉注射液），無(wú)菌靜脈留置針，20 ml空針，腦棉片及明膠海綿等。

2.1.3 體位擺放 患者全身麻醉后，體位常規(guī)擺放為90°側(cè)臥位，由麻醉醫(yī)生保護(hù)頭部及氣道、手術(shù)醫(yī)生守護(hù)兩側(cè)、巡回護(hù)士站于床尾共同參與完成。由于手術(shù)患者為胸腰段骨折合并脊髓損傷，翻動(dòng)時(shí)應(yīng)特別注意保持患者身體軸線在同一條直線上。同時(shí)要保持床單位清潔、干燥、平整，在易受壓部位如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、尾骶部、恥骨聯(lián)合等處加以軟墊保護(hù)皮膚，保證各肢體處于功能位并妥善固定。

2.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

2.2.1 顯微鏡下的手術(shù)配合及管理 巡回護(hù)士術(shù)前協(xié)助手術(shù)醫(yī)生選擇合適物鏡片，連接顯微鏡、錄像機(jī)及電腦等設(shè)備；打開開關(guān)，檢測(cè)設(shè)備功能，使用時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生套上無(wú)菌顯微鏡套、調(diào)節(jié)亮度即可操作。在進(jìn)行硬脊膜瘢痕松解減張等精密操作時(shí)，除手術(shù)醫(yī)生本身需要具備嫻熟的顯微外科技術(shù)之外，還要求手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行高質(zhì)量的護(hù)理配合。器械護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，預(yù)見性地準(zhǔn)備好下一步所需物品，傳遞物品時(shí)做到“輕、穩(wěn)、準(zhǔn)”，并管理好手術(shù)臺(tái)上的所有物品和器械，做到心中有數(shù)。巡回護(hù)士此時(shí)需要做好手術(shù)間的管理工作，保證手術(shù)間內(nèi)安靜有序，避免觸碰到顯微鏡或其他物品而影響醫(yī)生的手術(shù)操作。

2.2.2 雙極電凝的使用 該類手術(shù)常為二次或多次手術(shù)，患者的胸腰段常留有金屬內(nèi)固定裝置，若使用單極的高頻電刀，可能會(huì)使電流直接作用于內(nèi)固定裝置，存在局部皮膚燙傷的風(fēng)險(xiǎn)。而雙極電凝［8］是通過(guò)雙極鑷子的兩個(gè)尖端向機(jī)體組織提供高頻電能，使雙極鑷子兩端之間的血管脫水而凝固，達(dá)到止血的目的。其作用范圍只限于鑷子兩端之間，不會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成太大的損傷。因此對(duì)于此類手術(shù)，我們一般建議手術(shù)醫(yī)生使用雙極電凝，既可避免由于金屬植入物引起燙傷的風(fēng)險(xiǎn)，又有利于在顯微鏡下對(duì)微小組織實(shí)施止血等操作。

2.2.3 冰鹽水的使用 有研究［9］表明，脊髓損傷后術(shù)中利用冰鹽水灌注可降低損傷部位神經(jīng)組織代謝，減少組織的耗氧量，從而延緩或減輕脊髓損傷的病理進(jìn)展，達(dá)到更有效的治療效果；同時(shí)由于手術(shù)時(shí)在椎管內(nèi)遺留的組織碎屑可引起炎癥反應(yīng)［10］，大量的鹽水沖洗可以減少椎管內(nèi)骨屑?xì)埩?，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，最終減少瘢痕粘連的發(fā)生。有報(bào)道［11］稱，利用3%的高滲冰鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面可以有效減少出血，減輕傷口腫脹，減輕患者疼痛，預(yù)防感染等并發(fā)癥，使用效果優(yōu)于等滲冰鹽水。在骨科脊柱手術(shù)中，我們常用0～4℃的0.9%氯化鈉注射液（俗稱冰鹽水）對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗。

2.2.4 自制小型沖洗器 該手術(shù)除了使用常規(guī)的沖洗球外，為了使醫(yī)生的顯微操作不受影響，我們還自制了一種小型沖洗器（將20 ml空針去除針頭，套上留置針軟管），抽吸冰鹽水后即可進(jìn)行沖洗，既不會(huì)影響手術(shù)醫(yī)生的操作，又能達(dá)到持續(xù)沖洗、隨時(shí)保證術(shù)野濕潤(rùn)的效果。

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn) 手術(shù)結(jié)束后，同樣要求麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同參與將患者平穩(wěn)地抬至床上，一人捧住患者頭部，須保證頭部和軀干同時(shí)翻動(dòng)，以保持頸部固定不動(dòng)，施行軸向翻身［12］。巡回護(hù)士詳細(xì)檢查患者的皮膚及肢體功能情況，保證各類管道在位通暢，將需要交接的事項(xiàng)詳細(xì)記錄于“患者手術(shù)交接核查表”內(nèi)，與病房護(hù)士做好交接工作。

3 討論

硬膜外瘢痕粘連又稱硬膜外纖維化，是指在手術(shù)涉及范圍內(nèi)形成的瘢痕或組織纖維化［13］。對(duì)于手術(shù)造成的硬膜外瘢痕粘連，其發(fā)生率高達(dá)6%～15%，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，并且后期治療相當(dāng)困難［14］。利用顯微外科技術(shù)對(duì)此區(qū)域內(nèi)的瘢痕、粘連進(jìn)行徹底松解和減壓，可以使原本停止恢復(fù)的脊髓功能進(jìn)一步改善。但此類手術(shù)的配合對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了較高要求，需要積累大量的工作經(jīng)驗(yàn)才能做到配合時(shí)有條不紊。

3.1 預(yù)防術(shù)后炎癥反應(yīng)的配合措施 有研究［13］表明，手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)是形成瘢痕組織的重要原因。因此，在手術(shù)配合上我們首先要嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，做好手術(shù)間的無(wú)菌管理工作，避免人為的感染因素出現(xiàn)。其次還要備物充分，準(zhǔn)備合適的止血及防粘連材料，盡量減少術(shù)中出血，做到與手術(shù)醫(yī)生默契配合，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)效果。

3.2 腦脊液漏的預(yù)防措施 借用顯微鏡放大術(shù)者的操作視野，術(shù)中謹(jǐn)慎操作避免損傷到軟脊膜或蛛網(wǎng)膜；術(shù)后傷口引流管不給予負(fù)壓，因手術(shù)實(shí)施了硬脊膜松解及減壓操作，腦脊液處于外滲狀態(tài)，若加以負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致大量腦脊液流失。

3.3 患者皮膚保護(hù)及管理 術(shù)前對(duì)患者的皮膚進(jìn)行仔細(xì)檢查，對(duì)已有壓瘡或壓紅等部位用壓瘡貼進(jìn)行保護(hù)；擺放體位時(shí)盡量避免對(duì)這些部位的壓迫，并保持手術(shù)床單位清潔、平整，避免因大量沖洗造成巾單潮濕；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者皮膚的巡視，定期對(duì)受壓部位進(jìn)行人工減壓。術(shù)后再次檢查患者的皮膚情況，并與病房護(hù)士做好交接班工作。

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2013－02－18

2013－07－25

余麗群，本科，護(hù)師，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作

王利麗，E－mail：wanglili15401＠163.com

（本文編輯：仇瑤琴）