腹部外科患者術(shù)后尿潴留護(hù)理的研究進(jìn)展

熊正香

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科，上海200438）

腹部外科患者術(shù)后尿潴留護(hù)理的研究進(jìn)展

熊正香

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科，上海200438）

尿潴留是指膀胱內(nèi)潴留大量尿液而又不能自主排出，排尿不受意識支配。術(shù)后尿潴留多由于術(shù)前心理準(zhǔn)備不充分、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等多種因素導(dǎo)致，其表現(xiàn)為下腹脹痛，急于排尿而又不能排出。本文綜述近年來腹部外科患者術(shù)后尿潴留護(hù)理的研究進(jìn)展，以期提高其護(hù)理質(zhì)量。

1 術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的現(xiàn)況及病因

1.1 術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的現(xiàn)況 腹部外科手術(shù)后，尤其是硬膜外麻醉術(shù)后，由于麻醉及腹膜刺激等因素，常造成患者脊髓排尿中樞的功能紊亂，疼痛反射性引起尿道括約肌痙攣而導(dǎo)致尿潴留。尿潴留為尿液在膀胱內(nèi)不能排出的急癥，發(fā)作時下腹部脹滿，自覺排尿困難，檢查者可見恥骨上部膨隆，叩診呈濁音，可觸及大包塊、邊緣光滑等。臨床中發(fā)現(xiàn)一些患者機(jī)體原有尿路慢性炎性反應(yīng)、尿道外傷、前列腺炎等，術(shù)后很可能加重排尿困難，引起尿潴留。還有一些老年患者隨著年齡的增加，機(jī)體各器官功能也在逐漸下降，特別是體質(zhì)較差的患者，膀胱逼尿肌收縮無力，引起排尿困難，從而導(dǎo)致尿潴留。

1.2 術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的病因

1.2.1 手術(shù)因素 高穎等［1］報道，手術(shù)一般采用腰麻、硬膜外麻醉，對會陰部、盆腔骶神經(jīng)都有麻醉作用，阻斷了排尿反射。麻醉越深、時間越長，排尿反射障礙的時間越長，則膀胱積尿越多，這樣產(chǎn)生尿潴留的可能性就越大。

1.2.2 醫(yī)源性因素 操作中損傷尿道黏膜，易引起尿道炎使分泌物增多，在尿管外形成殼皮，拔出尿管后由于尿道受刺激，引起炎癥反應(yīng)與水腫。

1.2.3 藥物因素 患者在圍術(shù)期使用了大劑量解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如莨菪堿類、阿托品等，可降低膀胱逼尿肌張力，刺激尿道括約肌收縮，最后導(dǎo)致尿潴留。術(shù)后使用的自控鎮(zhèn)痛泵中使用的藥物一般為嗎啡，有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和降低神經(jīng)反射作用，使患者發(fā)生尿潴留。

1.2.4 其他因素 （1）人為因素：術(shù)前患者未進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練，術(shù)后由于不能下床，患者又不習(xí)慣在床上排尿，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱的過度充盈，逼尿肌收縮無力，從而敏感性降低發(fā)生尿潴留［2］。（2）環(huán)境因素：環(huán)境的改變，如在病房內(nèi)不能給患者一個隱蔽的排尿環(huán)境等。（3）心理因素：由于害怕疼痛不敢用力排尿等。

2 預(yù)防措施

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前責(zé)任護(hù)士與患者多溝通交流，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心想法，及時發(fā)現(xiàn)干預(yù)患者出現(xiàn)緊張、恐懼等心理異常；講述手術(shù)的配合和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，以保證患者配合治療；同時介紹尿潴留發(fā)生的原因、預(yù)防措施及配合解決的方法，增加患者的醫(yī)學(xué)知識儲備。正確引導(dǎo)并督促患者按時練習(xí)床上排尿，通常5～6次/d。訓(xùn)練過程中講解練習(xí)的重要性，讓患者主動配合。因精神或環(huán)境因素引起的尿潴留患者，可將同病室的患者避開或用屏風(fēng)遮擋，消除其恐懼緊張感，并適當(dāng)變換體位，鼓勵患者有意識的排尿。

2.2 功能鍛煉 腹肌、盆底肌、膀胱肌肉的鍛煉是一種主動的膀胱功能的鍛煉。手術(shù)前后加強(qiáng)會陰部、盆底肌肉及腹壁肌肉的舒縮鍛煉，可以恢復(fù)和加強(qiáng)盆腔神經(jīng)對膀胱逼尿肌的控制。（1）術(shù)前2d患者分別取半坐臥位、坐位、站立位進(jìn)行尿道、陰道、肛門括約肌收縮和舒張鍛煉。3次/d，5～10min/次。（2）術(shù)后第4天開始進(jìn)行床上臥位的尿道、陰道、肛門括約肌收縮與舒張鍛煉，并配合體位變換，以仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥進(jìn)行練習(xí)，3次/d，5min/次。（3）術(shù)后第5天結(jié)合抬腿，2次/d，5min/次［3］。有文獻(xiàn)［4］報道，經(jīng)過盆底腹部和膀胱肌的功能訓(xùn)練的病例，拔管后再留置尿管的比率只有8.62%，而按常規(guī)護(hù)理的患者再留置尿管率為23.81%。

2.3 膀胱充盈功能訓(xùn)練 預(yù)防拔管后尿潴留的關(guān)鍵是要盡量縮短置管時間，在置管期間使用個體化放尿方法，保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的儲尿功能和排尿功能。拔除尿管前，常規(guī)行夾尿管給予尿管定時開放，以訓(xùn)練膀胱功能防止拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留。何玉風(fēng)［5］認(rèn)為，術(shù)后3d進(jìn)行膀胱充盈功能鍛煉，定時放尿，1次/4h，每天用生理鹽水500ml＋慶大霉素16萬U沖洗膀胱1次，連續(xù)3d后停止，拔管前定時夾放（4h左右），最后一次排空膀胱后，拔除導(dǎo)尿管。第1次放尿時不要太快，不要完全放空。防止膀胱內(nèi)壓力驟然下降，引起黏膜血管破裂而出血。

2.4 膀胱內(nèi)注入山莨菪堿 李湘蘭［6］報道，拔管前關(guān)引流袋開關(guān)，暴露導(dǎo)尿管與引流袋的接口部分，帶好手套在氣囊導(dǎo)管交叉部位前段固定導(dǎo)尿管，消毒尿管，助手協(xié)助抽取山莨菪堿溶液（山莨菪堿20ml＋生理鹽水500ml）直接注入膀胱，注射150～200ml，患者感到尿急時停止注射，打開引流袋開關(guān)，放盡洗液。山莨菪堿是M受體阻斷劑，可以促進(jìn)膀胱內(nèi)逼尿肌收縮，并引起排尿反射促進(jìn)排尿，在拔出導(dǎo)尿管前采用膀胱內(nèi)注射山莨菪堿可以使沉積在膀胱底部的固體物質(zhì)懸浮在尿液中，在快速排放的同時，固體漂浮物可以隨著尿液排出體外，從而緩解固體漂浮物對膀胱的不良刺激，適量的生理鹽水進(jìn)人膀胱后，增加了膀胱內(nèi)壓力，松弛尿道括約肌，刺激膀胱壁的收縮，共同作用促進(jìn)排尿反射。

3 治療干預(yù)措施

3.1 常規(guī)方法 讓患者聽流水聲以及用溫水沖洗外陰，可以刺激尿道產(chǎn)生尿意而排尿。這種方法適合心理因素導(dǎo)致的尿潴留。廖振玲等［7］介紹了腹壁沖水法，囑患者取習(xí)慣性排尿姿勢，頭稍后仰，微挺腹，用溫?zé)崴畯哪毻聸_洗至外陰，利用流水聲及熱的刺激，由于此法滴水位置高、滴水聲強(qiáng)，且為溫?zé)崴?，能較長時間刺激腹部和尿道口，因此，此法效果較顯著。

3.2 物理治療

3.2.1 熱按摩療法 鄧兆平［8］報道，熱效應(yīng)與按摩統(tǒng)一結(jié)合的綜合物理療法可治療尿潴留。溫?zé)岽碳た墒咕植垦軘U(kuò)張，血液循環(huán)加快，增強(qiáng)新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬能力，加速病理產(chǎn)物的消散吸收，利于局部消腫；同時，通過熱水袋在膀胱區(qū)的按摩作用，可使膀胱的血液循環(huán)加快，解除膀胱肌的麻痹，增加敏感性，可反射性地引起逼尿肌的收縮，繼而引起排尿，可消除因分娩后某些生理功能變化而造成排尿困難。方法是把熱水袋（外加布袋）內(nèi)盛60～65℃水或者熱毛巾外加保鮮袋橫放在恥骨聯(lián)合上四橫指范圍即膀胱區(qū)部位，輕輕上下按摩約15～30min，患者便可順利排尿。若仍不能排尿，則可再熱按摩1～2次。

3.2.2 膀胱功能訓(xùn)練儀 趙曉梅等［9］報道，患者可以根據(jù)自己的實際情況來預(yù)先設(shè)定未來24h內(nèi)的尿管開放時間，增加夜間膀胱功能的訓(xùn)練。通過訓(xùn)練后可科學(xué)地、循序漸進(jìn)地延長患者的儲尿時間，有助于患者膀胱括約肌功能的逐漸恢復(fù)，提高膀胱功能訓(xùn)練的效果。膀胱功能訓(xùn)練儀的使用，能使患者的膀胱節(jié)律性充盈和排空，促進(jìn)反射性收縮，逐漸幫助其建立良好的排尿習(xí)慣，盡可能在短期內(nèi)使功能失調(diào)的膀胱功能得到最大程度的恢復(fù)。

3.2.3 紅外線燈照射 李衛(wèi)東［10］報道，用紅外線燈在術(shù)后尿潴留患者的膀胱區(qū)照射15～20min，治療尿潴留效果較好。

3.3 穴位刺激法

3.3.1 穴位注射法 李桂粵［11］報道，取雙側(cè)“足三里”穴位，穴位皮膚處常規(guī)消毒，注射器抽取新斯的明0.25～0.5mg，針頭為6～7號，舒張進(jìn)針法，直刺入足三里，運用針灸手法，先輕輕晃動針扎，待患者有針麻感時，再回抽注射活塞無回血方推藥液的二分之一，用同法注射對側(cè)足三里，成人雙側(cè)藥物總量一般多為0.5mg。

3.3.2 穴位按摩聯(lián)合艾灸治療法 龍巧仙等［12］報道，穴位按摩具有通經(jīng)活絡(luò)、放松肌肉，開通閉塞，調(diào)整臟腑的作用。而艾灸的作用能溫通經(jīng)絡(luò)，祛寒散邪，行氣活血，散瘀消腫，升提中氣，引氣下行。艾葉中含有膽堿，是神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成原料，能促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)，治療尿潴留的有效率達(dá)到92.7%。方法是用拇指指腹按摩關(guān)元、中極穴各2min，用力均勻適度，疏通經(jīng)絡(luò)后再用艾條對以上穴位進(jìn)行穴位施治。采用溫和懸灸法，取艾條點燃一端，左手示指、中指分別放于穴位兩側(cè)，右手持艾條行溫和灸，至局部皮膚潮紅約20min，以感知溫度，隨時調(diào)整施灸的距離。以患者感局部溫?zé)岫蛔仆?，局部皮膚呈紅暈為度。于術(shù)后3h行第1次治療，術(shù)后5h行第2次治療。

3.3.3 中藥熱奄包熨燙法 林曉華等［13］報道，采用中藥熱奄包反復(fù)熨燙關(guān)元、氣海、神闕、中極等穴位，用力均勻，操作10min后敷于膀胱區(qū)20min。如治療時患者尿意較強(qiáng)，可讓患者排尿。中藥熱奄包主要有吳茱萸200g加適量粗鹽，以布袋密封，治療時以微波加熱20min。中藥熱奄包是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，借助吳茱萸溫?zé)嶂幜?，通過穴位疏通臟腑經(jīng)脈，暖腎溫脾，下氣降逆，疏導(dǎo)氣機(jī)，促進(jìn)膀胱氣化，以達(dá)到通淋之效。

3.3.4 同側(cè)雙穴位注射新斯的明 孔淑娟等［14］報道，同側(cè)雙穴位注射新斯的明治療肛腸病術(shù)后尿潴留效果優(yōu)于肌內(nèi)注射法。取同側(cè)足三里、三陰交雙穴位各注射新斯的明1mg，患者取仰臥位，暴露雙下肢，左側(cè)足三里穴位注射新斯的明0.5mg，再在左側(cè)三陰交穴位以同樣方法注射0.5mg新斯的明。

3.3.5 車前子泡茶加艾灸 蔣巧云等［15］報道，將車前子10g泡茶，3～4次/d。輔以艾灸療法，取雙側(cè)三陰交、中極穴用溫和灸，氣虛者加灸雙側(cè)足三里穴，關(guān)元穴用隔姜灸，時間為20～30min，治療尿潴留有效率達(dá)98%。

3.3.6 食鹽臍療法 食鹽咸，微辛，性寒，辛走肺，咸走腎，功能通利大小便?！叭俗湫”悴煌ǎ贷}鈉臍中”，有利小便之效。加之臍療刺激臍中的神闕穴，通過經(jīng)絡(luò)作用于臟腑，從而引起膀胱逼尿肌收縮，膀胱括約肌松弛致自主排尿。將30～40g食鹽填滿臍孔及其周圍，將敷布放在熱水中浸濕、擰干，折疊后用手測試敷布溫度，以不燙手為度，敷于臍部，上蓋棉墊保溫，每3～5min更換敷布1次，注意保持敷布的溫度，避免燙傷［16］，平均15min即可解除尿潴留。

3.4 藥物治療 吳柳花［17］采用開塞露塞肛能解出小便，是通過刺激直腸壁引起腸蠕動，反射性興奮盆腔神經(jīng)，引起膀胱逼尿肌收縮及膀胱內(nèi)括約肌松弛；同時，反射性排便時腹壓增加，使膀胱內(nèi)壓力增加，有利于驅(qū)出尿液。優(yōu)點是方法簡單、方便、安全、價廉，開塞露使用不僅解除了尿潴留，還有利于患者排氣排便，減輕術(shù)后腹脹。李瑩等［18］報道，采用垂柳樹葉7片，洗凈擦干后直接嚼細(xì)，開水沖服，30min患者可排尿。原理是其利用柳樹葉中的柳酸，抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素合成，減輕前列腺素對末梢痛覺感受器的作用，從而抑制膀胱黏膜充血水腫，解除排尿困難。蔣巧云等［19］報道，將松節(jié)油與熱效應(yīng)相結(jié)合的綜合療法，可反射性刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。方法：清潔下腹部皮膚。下腹部涂少許凡士林，從臍下3cm到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)到髂前上棘的范圍內(nèi)。將15～20ml的松節(jié)油浸濕紗布后敷在凡士林所涂區(qū)域內(nèi)。用熱水袋熱敷10～30min，中青年的水溫保持在60～70℃，老年人保持在50℃。

3.5 導(dǎo)尿法 用以上方法都無效時，可在嚴(yán)格無菌操作下施行導(dǎo)尿術(shù)，不要等待潴留尿量超過1000ml才行導(dǎo)尿，以免膀胱喪失正常張力和收縮機(jī)能。留置導(dǎo)尿管后，第1次放出尿液不能超過1000ml，以免膀胱內(nèi)壓力突然降低，引起膀胱內(nèi)膜出血，放出800ml后暫夾導(dǎo)尿管，再放出尿液。放置尿管的患者，用1∶1000新潔爾滅液清潔尿道口1次/d，每天更換消毒尿袋，并注意觀察尿液的顏色、量和性質(zhì)，送尿常規(guī)檢查2次/周，以便及時了解有無尿路感染。有前列腺增生或肥大的患者導(dǎo)尿時尿管不易插入，可從導(dǎo)尿管注入少量的利多卡因、石蠟油用于導(dǎo)尿。方法是將尿管輕輕插入尿道，無法插入時，保持尿管位置不動，請助手用5ml注射器抽取2%利多卡因3～4ml，由尿管端開口處向尿管內(nèi)注入1～3min后，再抽取2～3ml石蠟油由尿管尾端注入，再將尿管插入，以減少插管時引起的疼痛和阻力，減少患者的痛苦。

尿潴留；術(shù)后；護(hù)理

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2013－01－26

2013－06－16

熊正香，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008－9993.2013.18.009

R473.6；R694＋.55

A

1008－9993（2013）18－0025－03

郁曉路）